Zapalenie skóry przestrzeni międzypalcowych i/lub opuszek KOŃCZYN (pododermatitis) u psów

Pododermatitis u psów jest często występującą chorobą dermatologiczną. Może mieć ono różną etiologię, dlatego niezwykle istotne znaczenie ma zastosowanie logicznego i konsekwentnego podejścia diagnostycznego, które pozwoli zidentyfikować chorobę podstawową stanowiącą przyczynę pierwotną. Dzięki prawidłowemu rozpoznaniu postępowanie kliniczne staje się łatwiejsze i można je odpowiednio ukierunkować. Podobnie jak w przebiegu innych chorób dermatologicznych, wtórne infekcje i przewlekłe zmiany skórne mogą komplikować obraz kliniczny, niezależnie od choroby podstawowej. Dlatego zawsze należy wziąć pod uwagę czynniki pierwotne, wtórne i utrwalające pododermatitis (tab. 1).

Lekarz powinien wiedzieć, który typ zmian pierwotnych jest powiązany z daną chorobą (grudki, krosty, pęcherze). Na przykład kontaktowe zapalenie skóry manifestuje się pierwotną wysypką grudkową, a więc jeśli przyczyną alergii kontaktowej jest nowy dywan lub trawa, w obrazie klinicznym należy się spodziewać swędzących grudek na części dłoniowo-podeszwowej wszystkich czterech kończyn (1). Innymi obszarami, na których również często pojawiają się objawy alergii kontaktowej, są część twarzowa głowy oraz okolice krocza i podbrzusza (ryc. 1 i 2).

Przykładem choroby, w przebiegu której pierwotne zmiany patologiczne przyjmują postać krost, jest pęcherzyca liściasta. Ponieważ krosty są podatne na uszkodzenia, u wielu pacjentów jako pozostałości po nich powstają strupy (ryc. 3). Pęcherzyca liściasta u psów typowo powoduje powstawanie zmian w części twarzowej głowy (kształtem przypominających motyla i obejmujących okolicę oczu oraz grzbiet i czubek nosa), na wewnętrznej powierzchni małżowin usznych (2) oraz na opuszkach kończyn, a zwłaszcza na ich krawędziach, gdzie można zauważyć warstwy suchych strupów (ryc. 4).

Inną niezwykle ważną pierwotną przyczyną pododermatitis są roztocze Demodex. W praktyce inwazję nużeńców należy zawsze uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym w przypadku zapalenia skóry palców i przestrzeni międzypalcowych u psów (3), ponieważ nużyca może się objawiać na wiele różnych sposobów. Może przebiegać z rumieniem i świądem i przypominać alergię. U wielu chorych psów pojawiają się swędzące zmiany na części twarzowej, które można również łatwo pomylić z alergią (ryc. 5). Z tego względu przed rozpoczęciem leczenia domniemanej alergii np. glikokortykosteroidami lub oclacitinibem z każdej objętej swędzącymi zmianami kończyny należy pobrać zeskrobiny i zbadać próbki w kierunku Demodex spp. Kolejnym objawem nużycy są zaskórniki (ryc. 6). Mają one charakterystyczne szare zabarwienie i są spowodowane zatykaniem mieszków włosowych przez dużą liczbę roztoczy. Ich obecność powinna zawsze skłaniać lekarza do pobrania zeskrobin skóry. Jeśli kończyna jest bardzo opuchnięta i bolesna (ryc. 7) można rozważyć pobranie próbki włosów, ponieważ psy lepiej tolerują wyrywanie włosów niż pobieranie głębokich zeskrobin. W wyniku zapalenia mieszków włosowych u większości (ale nie u wszystkich) chorych psów dochodzi do utraty włosów. Co ciekawe, u przedstawicieli ras długowłosych, takich jak yorkshire teriery i teriery maltańskie, łysienie występuje rzadziej niż u psów z krótką sierścią.

Co może pomóc w rozpoznaniu?

Rozważając inne przyczyny pododermatitis, należy pamiętać, że niektóre choroby obejmują zarówno skórę owłosioną, jak i opuszki kończyn, a inne nie. Na przykład atopowe zapalenie skóry dotyczy tylko skóry owłosionej, ale choroby autoimmunologiczne, takie jak pęcherzyca liściasta, mogą również obejmować opuszki kończyn, objawiając się strupami i nadmiernym rogowaceniem. Zapalenia opuszek kończyn i hiperkeratoza towarzyszą wielu różnym jednostkom chorobowym. Jedną z najważniejszych jest powierzchowne martwicowe zapalenie skóry (SND – superficial necrolytic dermatitis), które dotyczy zarówno opisywanej okolicy, jak i innych części ciała, w tym narządów płciowych i kącików warg (ryc. 8 i 9) (4). Jest to choroba zwierząt w podeszłym wieku, związana z dysfunkcją metaboliczną i niedoborem aminokwasów. W jej przebiegu na opuszkach kończyn powstają pęknięcia i szczeliny, a nie suche warstwy krostek, które obserwuje się w przebiegu pęcherzycy. Wygląd zmian, ich odmienna lokalizacja oraz wiek pacjenta mogą pomóc w różnicowaniu pomiędzy pęcherzycą liściastą a SND.

W przypadku obu chorób biopsja i badanie histopatologiczne skóry mogą dostarczyć informacji istotnych dla postawienia rozpoznania, a ich wynik ma najważniejsze znaczenie dla ostatecznej diagnozy. W przypadku wątpliwości nie można opierać się jedynie na obrazie klinicznym, ponieważ leczenie omawianych chorób jest całkowicie odmienne. W pęcherzycy liściastej komórki akantolityczne i powierzchowne krosty są patognomonicznymi cechami choroby, podczas gdy parakeratoza, obrzęk międzykomórkowy i przerost komórek warstwy podstawnej naskórka (warstwy „czerwono-biało-niebieskie”) są uważane za charakterystyczne dla SND. W pęcherzycy leczenie glikokortykosteroidami i innymi lekami immunosupresyjnymi jest postępowaniem standardowym, podczas gdy w przebiegu SND glikokortykosteroidy są zazwyczaj przeciwwskazane, ponieważ u wielu chorych psów występuje cukrzyca lub stan przedcukrzycowy. W takich przypadkach ważne jest zbadanie leżącej u podstaw problemu choroby metabolicznej i wprowadzenie odpowiedniej terapii żywieniowej z aminokwasami, cynkiem i niezbędnymi kwasami tłuszczowymi.

Należy podkreślić, że obecność komórek akantolitycznych, uważanych za cechę patognomoniczną pęcherzycy, może mieć również miejsce w innych chorobach, np. w przypadku alergii kontaktowej i dermatofitozy. W każdej chorobie, w której rozwija się silny neutrofilowy naciek zapalny, akantoliza może następować w wyniku działania proteolitycznego obumierających neutrofili. Ponieważ niektóre przypadki zarażenia Trychophyton w obrazie klinicznym mogą przypominać pęcherzycę liściastą (ryc. 10), należy przeprowadzić do końca diagnostykę różnicową. Błędne rozpoznanie dermatofitozy jako pęcherzycy może być problematyczne, ponieważ glikokortykosteroidów nie należy stosować w przypadku dermatofitozy. U takich pacjentów należy wdrożyć wielomiesięczne ogólne leczenie przeciwgrzybiczne. Powszechnie stosuje się itrakonazol (5 mg/kg doustnie co 24 godz.), ponieważ osiąga on wysokie stężenie w keratynie i wykazuje również aktywność po zaprzestaniu leczenia. Terbinafina (20 mg/kg doustnie co 12 godz.) jest również doskonałym wyborem, ze względu na właściwości keratynofilne i zdolność do utrzymywania się w keratynie przez dłuższy czas.

Co jeszcze może wywołać pododermatitis?

Do innych chorób, które mogą występować w tej lokalizacji, zalicza się choroby, takie jak zapalenie naczyń i rumień wielopostaciowy. Zapalenie naczyń jest nadwrażliwością typu III, którą może wywoływać wiele przyczyn i wyzwalać wiele różnorodnych bodźców antygenowych (5). Odkładanie się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń krwionośnych może wystąpić w obwodowych odcinkach kończyn i małżowinach usznych, jak również w innych okolicach ciała. Może być inicjowane przez leki, szczepionki lub czynniki zakaźne, np. przez choroby odkleszczowe. Typowo na kończynach powstają owrzodzenia na środku opuszek palcowych i opuszki centralnej (ryc. 11), a ich wielkość może być różna w zależności od nasilenia reakcji oraz rozmiaru dotkniętych naczyń krwionośnych. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i biopsji wczesnych zmian patologicznych. Lekarz powinien zidentyfikować i leczyć (o ile to możliwe) przyczynę pierwotną choroby. Wielu pacjentów wymaga podania glikokortykosteroidów w dawkach immunosupresyjnych w połączeniu z pentoksyfiliną, a u niektórych trzeba zastosować leczenie przedłużone, aby całkowicie zahamować odpowiedź immunologiczną.

Rumień wielopostaciowy należy również zaliczyć do kategorii chorób o podłożu immunologicznym, które mogą powodować pododermatitis. Jest to zespół kliniczny, a nie choroba jako taka. Również w tym przypadku, aby odnieść sukces w terapii, lekarz musi zidentyfikować czynnik wyzwalający. Typowe zmiany kliniczne to rumieniowe plamki z jaśniejszym obszarem w środku (ryc. 12) zlokalizowane w różnych okolicach ciała, w tym na kończynach. Istotne znaczenie ma zebranie dokładnego wywiadu z uwzględnieniem informacji o stosowanych lekach i szczepionkach. Trzeba pamiętać, że niektóre leki mogą wyzwalać ten typ reakcji skórnej, nawet jeśli wcześniej były dobrze tolerowane. Ostateczne rozpoznanie potwierdza biopsja, w której widoczne są pojedyncze komórki apoptotyczne. Leczenie immunosupresyjne zazwyczaj stosuje się do wyeliminowania przyczyny wyzwalającej.

Nie ignoruj pazurów!

Niektóre przyczyny pododermatitis powodują zmiany nie tylko na skórze, ale także w obrębie pazurów (6). Można zauważyć różnorodne zmiany w strukturze pazura (tab. 2). Dwa klasyczne przykłady to symetryczna onychodystrofia toczniowa i dermatofitoza (ryc. 13). W niektórych częściach świata, gdzie występuje Leishmania, w przypadku pojawienia się onychogryfozy (przerostu i nieprawidłowej krzywizny pazurów) należy również wziąć pod uwagę leiszmaniozę. W tab. 3 znajduje się szersza lista chorób, które mogą przebiegać z pododermatitis i uszkodzeniem pazurów.

Symetryczną onychodystrofię toczniową odnotowano u labradorów, owczarków niemieckich, rottweilerów i bokserów (7). Ma ona pewne cechy tocznia, choć u chorych psów nie występuje choroba układowa. Przypadki dotyczą zwykle młodych zwierząt, u których występują nagle epizody utraty pazurów (ryc. 14) połączonej z bólem i świądem o zmiennym nasileniu. Można zaobserwować zanokcicę, a wtórne infekcje bakteryjne są powszechne i przyczyniają się do narastania bólu i świądu. Naturalny przebieg choroby wiąże się z częściowym odrastaniem kruchych, nieprawidłowych pazurów, które w dalszym ciągu wypadają. Wyniki badań krwi (tj. całkowita liczba krwinek, panel biochemiczny i poziom przeciwciał przeciwjądrowych [ANA]) nie wnoszą istotnych informacji do postępowania, a do postawienia rozpoznania konieczna jest amputacja paliczka P3 i przeprowadzenie badania histopatologicznego. Terapia obejmuje stosowanie dużych dawek niezbędnych kwasów tłuszczowych lub glikokortykosteroidów. Stosowano tetracyklinę i niacynamid, ze względu na ich właściwości immunomodulujące, ale w przypadku zastosowania takiego leczenia poprawa może nie następować przez wiele miesięcy. Udowodniono, że w niektórych przypadkach pomaga pentoksyfilina (15–20 mg/kg doustnie co 8 godz., podawana z pokarmem w celu zminimalizowania problemów żołądkowo-jelitowych). Poprawa może wynikać z różnorodnych właściwości leku modulujących układ odpornościowy. W tym samym czasie należy zająć się infekcjami wtórnymi. W niektórych przypadkach choroba może się wiązać z reakcją na pokarm. Z tego powodu część dermatologów zaleca wprowadzenie diety eliminacyjnej, aby wykluczyć pokarm jako ewentualny czynnik wyzwalający. U niektórych pacjentów konieczne może być usunięcie paliczka P3 i pazurów chorych palców.

A co ze zmianami przewlekłymi i nawracającymi?

Jak wspomniano wcześniej, niezależnie od pierwotnej przyczyny pododermatitis, bliznowacenia oraz obecności ciała obcego, z powodu infekcji i zniszczenia mieszków włosowych (czyraczność) w skórze właściwej może się rozwinąć reakcja na uwolnioną keratynę. Odpowiedź zapalna skierowana przeciwko bakteriom i fragmentom włosów prowadzi po pewnym czasie do powstania obrzęku, bólu i zwłóknienia (ryc. 15). U niektórych psów obserwuje się tendencję do rozwoju zmian torbielowatych – ich organizm próbuje otorbić obcy materiał (ryc. 16) (8). Zmiany te często są źródłem nawrotów, ponieważ mogą stanowić przyczynę rozwoju infekcji wtórnej. Psy o krótkiej sierści są bardziej podatne na rozwój tego typu reakcji. Uważa się, że krótkie kłujące włosy w przestrzeniach międzypalcowych mogą mechanicznie „wbijać” bakterie w skórę. Przypadki te są trudne do leczenia i często wymagają długotrwałego stosowania terapii doustnymi antybiotykami oraz miejscowego podawania środków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak chlorheksydyna lub nadtlenek benzoilu. U takich pacjentów należy wykonać posiewy mikrobiologiczne i ocenę wrażliwości na antybiotyki, aby można było wybrać najskuteczniejszy z nich. Dobrym wyborem są zwykle klindamycyna lub fluorochinolony, ponieważ doskonale penetrują do głębokich warstw skóry właściwej. Ponadto w wielu przypadkach korzystne jest stosowanie glikokortykosteroidów i antybiotyków miejscowo, takich jak mupirocyna. Glikokortykosteroidy pomagają zahamować włóknienie i nadmierną reakcję zapalną, które niekiedy znacznie opóźniają osiągnięcie efektu terapeutycznego. Ponadto korzystne jest stosowanie przymoczek z użyciem środków ułatwiających otwieranie i drenaż zmian torbielowatych (np. z siarczanem magnezu). W ciężkich przypadkach może być konieczne zastosowanie chirurgii laserowej (9) lub podoplastyki.

Jakie jest więc podejście diagnostyczne?

Biorąc pod uwagę liczne możliwe przyczyny podedermatitis, we wstępnym postępowaniu klinicznym należy uwzględnić cytologię, pobranie głębokich zeskrobin skórnych i wykonanie posiewu mikologicznego (tab. 4). W zależności od stanu skóry próbkę do badania cytologicznego można pobrać za pomocą taśmy samoprzylepnej lub wymazówki. Suchą skórę lepiej oceniać za pomocą odcisków na taśmie, podczas gdy obszary wysięku nadają się do wykonania bezpośrednich odcisków na szkiełku lub wymazów. Próbki barwi się prostymi metodami i analizuje pod kątem obecności i rodzaju nacieków zapalnych, obecności bakterii i drożdżaków oraz ewentualnie komórek akantolitycznych. Rozpoznanie zakażeń grzybiczych przeprowadza się za pomocą posiewu na Dermatophyte Test Medium (DTM) materiału z pazurów (wiórki lub ścinki pobrane z najbardziej proksymalnych części pazura).

Pobieranie próbek krwi (morfologia i panel biochemiczny) może być wskazane u starszych psów w szczególności jeśli w grę wchodzi SND. Natomiast decyzja o wykonaniu lub rezygnacji z biopsji powinna zależeć od szczegółowego obrazu zmian, objawów klinicznych i informacji uzyskanych w wywiadzie. Należy pamiętać, że niektóre choroby (np. choroby autoimmunologiczne lub o podłożu immunologicznym) do postawienia rozpoznania wymagają biopsji, podczas gdy innych (np. alergicznej choroby skóry) nie da się zdiagnozować za pomocą tej metody. Na podstawie rozmieszczenia i obecności świądu lekarz powinien następnie uszeregować diagnostykę różnicową i sformułować plan diagnostyczny. 

Kliniczne podejście do pododermatitis wymaga wiedzy przedmiotowej i dokładnej identyfikacji czynników pierwotnych, wtórnych i utrwalających. Pominięcie podstawowych badań dodatkowych przy wstępnej ocenie może prowadzić do przeoczenia typowych problemów. Odpowiednie leczenie zakażeń wtórnych jest niezbędne. Wreszcie, ponieważ wiele chorób może wyglądać podobnie, najważniejsze znaczenie ma postawienie rozpoznania, a nie tyko leczenie objawowe.