Invecchiamento e fragilità nel cane

Introduzione

Oggi l'invecchiamento è un argomento popolare, tra gli scienziati, nei media, e per i Medici Umani e Veterinari. L'importanza degli animali da compagnia nella nostra società ha fatto aumentare la loro popolazione e, di conseguenza, il numero di animali geriatrici; ad esempio, un'indagine ha mostrato che in un periodo di due anni la percentuale di cani in Francia con 12 anni o più è aumentata di oltre 1 punto percentuale, passando dal 14,5% nel 2012 al 15,8% nel 2014.¹ Esiste l'indubbia necessità che la medicina veterinaria risponda e adotti procedure specie-specifiche per la valutazione di questi animali. Da sempre i cani sono stati utilizzati come modello per l'invecchiamento umano, fortunatamente oggi abbiamo quindi a disposizione metodiche che possono essere adattate alla medicina veterinaria.

¹ https://www.facco.fr

Cosa s'intende per "invecchiamento"?

L'invecchiamento è un processo multifattoriale fisiologico che è stato definito come "un declino e deterioramento della funzionalità cellulare, tissutale e organica. Questa perdita funzionale comporta compromissione dell'omeostasi e minore adattabilità agli stress interni ed esterni, con conseguente maggiore vulnerabilità alle malattie e mortalità" 1. Tuttavia, esistono differenze tra invecchiamento biologico e invecchiamento cronologico. Il primo, chiamato anche "senescenza", è un processo che interessa tutti gli individui di una data specie, ma non alla stessa velocità 2. Per "invecchiamento cronologico" s'intende il passare del tempo 3, ed è il parametro a cui ci riferiamo quando parliamo di "età del cane". Questo articolo si concentrerà sull'invecchiamento canino in senso biologico.

Identikit del cane "vecchio"

Come nel caso della medicina umana, in medicina veterinaria può essere difficile ottenere un consenso sulla definizione di fase geriatrica. Sono molti i fattori che hanno un ruolo (tra cui la razza, la taglia da adulto, ecc.) ma si possono identificare due fasi: "pregeriatrica" e "geriatrica" (denominata "senior" nelle linee guida AAHA) 4. La fase pregeriatrica è meno definita rispetto alla fase matura/geriatrica, tuttavia è essenziale iniziare qui la prevenzione. Una review ha definito la fase pregeriatrica in base al peso corporeo da adulto: se la razza ha un peso corporeo medio da adulto superiore a 22,7 kg, la fase pregeriatrica si identifica tra i 6 e gli 8 anni d'età, mentre per le razze con peso corporeo da adulto inferiore a tale valore, questa fase inizia tra i 7 e i 10 anni 5. Lo stadio geriatrico/maturo è definito come l'ultimo 25% della durata della vita prevista per una data razza 4, quindi, utilizzando queste definizioni, un Labrador entrerebbe nella fase geriatrica a 9 anni d'età, ma nello stadio pregeriatrico a 6 anni d'età.

Queste definizioni sono interamente basate sull'invecchiamento cronologico, ma i cani attraversano vari cambiamenti che possono influire su come invecchiano, poiché gli anziani presentano un maggior rischio di patologie croniche, come ad esempio le patologie cardiache, le nefropatie, i disturbi ormonali e le neoplasie 6. Esistono dati limitati sui fattori di rischio della mortalità nei cani pregeriatrici e geriatrici, ma uno studio retrospettivo su cani guida ci ha fornito alcuni indizi: razza, aumento dei livelli di alanina aminotransferasi (>102 UI/L) e noduli cutanei alla presentazione sono risultati associati all’aspettativa di vita 7.

Il campo della geriatria veterinaria è ancora nuovo, ma stanno emergendo alcuni concetti essenziali, come la definizione di invecchiamento sano rispetto a quello patologico. Nei cani, l'invecchiamento sano è stato definito come "assenza di malattie clinicamente manifeste" e "alterazioni legate all’età che non influiscono negativamente sulla qualità di vita" 4. Possono essere considerate "sane" alcune alterazioni senili tra cui brizzolatura del muso, moderato assottigliamento del mantello (Figura 1), sclerosi nucleare moderata, e anche una leggera riduzione dei livelli di attività fisica (Tabella 1)4 8.

Mantello brizzolato

Presenza di lipomi stabili

Leggero assottigliamento del mantello e della cute

Tartaro dentale senza malattia periodontale

Moderata ipoacusia

Sclerosi nucleare senza diminuzione della vista

Alterazioni sensoriali moderate senza impatto sulla qualità di vita

Valori biochimici nei limiti di riferimento per soggetti geriatrici senior

Osteoartrosi assente o moderata

Un segno comune dell'invecchiamento "non sano" è la demenza canina, più propriamente nota come disfunzione cognitiva canina (DCC). Questa sindrome neurocomportamentale è un chiaro esempio delle alterazioni che influenzano la qualità di vita di un cane, e può essere riassunta con l'acronimo inglese DISH (Disorientation, disfunction in Interactions, Sleep, and Housetraining) che sta per disorientamento, e disfunzione a livello di interazioni, sonno, e sporcare in casa. Gli animali colpiti possono presentare alterazioni nei modelli di attività, difficoltà di apprendimento e alterazioni nell'interazione sociale o nei pattern del sonno, come mostrato in Tabella 2. Nonostante le recenti ricerche, questa malattia è ancora sottodiagnosticata 4; negli ultimi decenni l'interesse per gli animali pregeriatrici e geriatrici è aumentato, e sono stati recentemente introdotti e adattati ai cani nuovi strumenti di valutazione clinica, derivati dalla medicina umana, come ad esempio il concetto di fragilità.

Disorientamento: ad es. si blocca davanti a un muro, ha difficoltà a trovare il cibo, è incapace di trovare la strada di casa durante una passeggiata di routine

Alterazioni del modo di interagire: ad es. evita il contatto con i proprietari, altri animali e l'ambiente, non fa più le feste, variazioni nell'interazione con altre persone

Disturbi del ciclo sonno-veglia; ad es. resta sveglio di notte e dorme durante il giorno

Defecazione e minzione inappropriate: ad es. sporca in casa invece di chiedere di uscire

Cambiamenti nell'attività: ad es. movimenti ripetuti, perdita d'interesse per il cibo (anche quello preferito) o il gioco

Aumento dell'attività motoria: ad es. vaga senza meta di notte

Nuove paure (rispetto a 1 o 2 anni prima): ad es. fobia per luoghi normali nella casa, paura di altri cani

Deficit di memoria: ad es. perdita di memoria, incapacità di eseguire un compito appreso, incapacità di apprendere un nuovo compito

Cambiamenti nella personalità: ad es. sviluppa nevrosi o segni aggressivi

La "sindrome della fragilità"

Questo concetto deriva dal campo della geriatria umana 9. La definizione di "fragilità" si è evoluta nell'ultimo decennio, e oggi viene considerata una sindrome associata alla maggiore vulnerabilità di un soggetto quando esposto a stressor 10. Questo stato clinico è considerato una conseguenza del declino cumulativo di vari sistemi corporei ed è associato a un peggioramento accelerato e progressivo nelle riserve fisiologiche 11, molto diverso dall’invecchiamento fisiologico. La fragilità può quindi essere definita 12 come:

• Capacità limitata di mantenere l'omeostasi
• Stato clinico di vulnerabilità biologica agli stressor
• Diminuzione della qualità e quantità della massa muscolare
• Alterazioni delle funzioni ormonali e infiammatorie

Da un punto di vista pratico, la fragilità è associata a mortalità o comorbidità (cioè, alla presenza di due o più malattie) 13 indipendente dall'invecchiamento cronologico 14 ma reversibile, essendo uno stato di transizione tra invecchiamento normale e patologico 10. Tuttavia, la fragilità può essere un circolo vizioso, basato su molteplici fattori come attività fisica inadeguata, squilibri nutrizionali, comorbidità o fattori ambientali. Dal punto di vista clinico, si possono osservare sarcopenia, debolezza o fiacchezza, che portano a ridurre l’attività fisica; la spirale discendente può essere avviata anche da altre condizioni, come, ad esempio, infiammazione cronica o disfunzioni ormonali. La sindrome è stata associata ad anomalie metaboliche, aumento delle citochine infiammatorie (ad es. IL-6; CRP, TNF-alfa) 14 15 o disregolazione ormonale (ad es. vitamina D, DHEA). Non si conosce la fisiopatologia della fragilità, ma oggi il termine "sindrome della fragilità" è ampiamente utilizzato per indicare i soggetti anziani a rischio maggiore di esito negativo.

Ci sono due approcci per valutare la fragilità in geriatria umana, ed entrambi sono considerati predittivi della mortalità nei pazienti anziani 16. Il primo è un modello fenotipico creato per uso clinico che identifica cinque componenti base 13;

• Forza di prensione ridotta
• Bassa velocità di deambulazione
• Bassi livelli di attività fisica
• Basso livello di energia/spossatezza (autovalutazione)
• Perdita di peso non intenzionale

Utilizzando questo metodo un paziente può essere classificato come non fragile (nessuna anomalia), prefragile (1 o 2 anomalie), o fragile (3 o più anomalie). Tuttavia, il modello non considera fattori come ad esempio stato cognitivo, umore o fragilità sociale 17. Questi sono invece presenti in un secondo metodo d'uso comune, che considera la fragilità come un accumulo di deficit, tra cui quelli cognitivi, sindrome depressiva, patologie multiple e malnutrizione. Questo metodo si basa su un sistema di valutazione per punti che sommati danno un "indice di fragilità"; questo fornisce una visione multidimensionale della fragilità individuale, sebbene non faccia una vera distinzione tra fragilità e comorbidità 18.

Valutazione dell'invecchiamento patologico nel cane

Entrambi i metodi sono stati recentemente traslati alla medicina canina, ed entrambi identificano la fragilità come un fattore di rischio di morte nel cane anziano, a prescindere dall’età cronologica.

Fenotipo della fragilità

È stato recentemente effettuato uno studio sui cani da accompagnamento (principalmente Retriever) utilizzando una scheda per la valutazione geriatrica (Tabella 3) 19: qualsiasi animale che alla valutazione avesse due o più dei cinque componenti era considerato fragile. Lo studio ha rilevato che i cani affetti avevano maggiori probabilità di morire, anche considerando l'età. Tuttavia, finora questo metodo è stato studiato soltanto in una singola popolazione; inoltre (a differenza del fenotipo della fragilità umana) non comporta una vera e propria valutazione fisica. Un protocollo di stima del fenotipo della fragilità mediante valutazione fisica è attualmente in fase di studio alla facoltà di Medicina Veterinaria di Maison-Alfort.

Categoria	Valutazione
Debolezza	Stima della massa muscolare (normale vs alterata)
Esaurimento	Stima della (in)tolleranza all'esercizio fisico, che può presentarsi come affaticamento o affanno marcato
Ridotta attività fisica	Sima del livello di attività percepito (segnalato dal proprietario)
Malnutrizione cronica	Stima tramite una combinazione di condizione fisica, appetito e qualità del mantello; fenotipo considerato presente se uno qualsiasi di questi componenti risulta non ottimale
Scarsa mobilità	Anomalie nell'andatura e dolore articolare, criterio considerato presente se si osserva una qualsiasi delle due

Indice di fragilità

1. Bisogno di assistenza per mantenere la stazione quadrupedale

2. Diminuzione dell'appetito

3. Bisogno di assistenza per l'alimentazione

4. Incontinenza

5. Bisogno di assistenza per salire le scale

6. Attività diminuita nell'ultimo anno

7. Capacità cognitive ridotte

8. Vitalità diminuita nell'ultimo anno

9. Debolezza durante l'esercizio fisico

10. Difetti congeniti

11. Perdita di peso (non dovuta a dieta o esercizio fisico)

12. Mantello opaco

13. Terapie croniche

14. Epilessia

15. Episodi di disorientamento

16. Presenza di una malattia infettiva cronica

17. Patologie endocrine

18. Infiammazione cronica

19. Problemi vascolari acuti

20. Cancro

21. Diabete

22. Osteoartrosi

23. Compromissione dell'udito

24. Cardiomiopatia

25. Malattia respiratoria cronica

26. Epatopatia

27. Deficit neurologici

28. Malattie del cavo orale

29. Compromissione della vista

30. Malattia cronica dell'apparato digerente

31. Malattia emopoietica

32. Malattia dermatologica

33. Nefropatia cronica

Gli elementi 1-21 attribuiscono punteggio 0 se No, punteggio 1 se Sì; gli elementi da 22 a 33 attribuiscono punteggio 0 se No, punteggio 0,5 se lieve o punteggio 1 se grave. L'indice di fragilità corrisponde alla somma dei punteggi divisa per 33. 0,25 è considerato il punto d'ingresso allo stato di fragilità.

Questo metodo è stato recentemente adattato al cane e testato su un gruppo più ampio di soggetti (età superiore a 2 anni, diverse razze) 20. Esso valuta 33 potenziali deficit della salute, come mostrato in Tabella 4, con un punteggio attribuito a ogni fattore; il totale complessivo (compreso tra 0 e 1) indica lo stato del cane, con 0,25 che rappresenta l’inizio dello stato di fragilità. Lo studio conclude che i cani con un punteggio superiore a questo dovrebbero essere valutati più spesso dal proprio Medico Veterinario.

Questi strumenti di valutazione sono poco costosi e possono facilitare la standardizzazione dei follow-up nei pazienti a rischio o fragili. Tuttavia, non indagano realmente gli aspetti cognitivi dell'invecchiamento, ed è bene associarci sempre una valutazione delle capacità cognitive.

Valutazione della disfunzione cognitiva

Una diagnosi di disfunzione cognitiva canina (DCC) può essere emessa solo dopo aver escluso ogni causa medica (es, epilessia, ipotiroidismo, dolore articolare), poiché tali malattie possono causare segni clinici sovrapponibili. Possono essere utilizzati vari questionari; uno dei più comuni è la scala CCDR (Canine Cognitive Dysfunction Rating) mostrata nella Tabella 5 21. Questo strumento valuta 13 fattori correlati a disfunzioni comportamentali, con ogni fattore valutato in base alla frequenza di ciascun comportamento. Il punteggio massimo è 80 e ogni cane che riceva una valutazione superiore a 50 viene ritenuto verosimilmente affetto da DCC.

1. Quante volte il cane va avanti e indietro, cammina in cerchio, e/o vaga senza meta o scopo?

2. Quante volte il cane fissa le pareti o il pavimento?

3. Quante volte il cane rimane bloccato dietro gli oggetti e non riesce a girarci intorno?

4. Quante volte il cane non riconosce persone o animali a lui familiari?

5. Quanto spesso il cane va a sbattere contro pareti o porte?

6. Quante volte il cane si allontana mentre lo si accarezza, o evita le carezze?

7. Quante volte il cane ha difficoltà a trovare cibo caduto sul pavimento?

8. Rispetto a 6 mesi fa, il cane va avanti e indietro, cammina in cerchio, e/o vaga senza meta o scopo?

9. Rispetto a 6 mesi fa, il cane fissa in modo assente le pareti o il pavimento?

10. Rispetto a 6 mesi fa, il cane urina o sporca in un'area che prima teneva pulita? (se il cane non ha mai sporcato in casa, selezionare "Invariato")

11. Rispetto a 6 mesi fa, il cane ha difficoltà a trovare il cibo caduto sul pavimento?

12. Rispetto a 6 mesi fa, il cane non riesce a riconoscere persone o animali a lui familiari?

13. Rispetto a 6 mesi fa, quanto è attivo il cane?

Per le domande da 1 a 6, le risposte sono "Mai" (1 punto), "Una volta al mese" (2 punti), "Una volta alla settimana" (3 punti), "Una volta al giorno" (4 punti), "Più di una volta un giorno" (5 punti). Per la domanda 7, le risposte sono "Mai" (1 punto), "1-30% del tempo" (2 punti), "31-60% del tempo" (3 punti), "61-99% del tempo" (4 punti), "Sempre" (5 punti). Per le domande da 8 a 12, le risposte sono "Molto meno" (1 punto), "Leggermente meno" (2 punti), "Invariato" (3 punti), "Poco di più" (4 punti), "Molto di più" (5 punti). Il punteggio della domanda 11 deve essere moltiplicato per 2, mentre il punteggio della domanda 12 deve essere moltiplicato per 3. Per la domanda 13, le risposte sono "Molto di più" (1 punto), "Leggermente di più" (2 punti), "Invariato" (3 punti), "Leggermente meno" (4 punti), "Molto meno" (5 punti).

I punti vengono sommati per fornire un punteggio totale sul cane; il punteggio massimo possibile è 80, ma qualsiasi punteggio superiore a 50 è indicativo di DCC.

Durante queste visite si raccomanda inoltre la valutazione del dolore legato ad osteoartrosi, che può essere facilmente eseguita nel contesto clinico utilizzando un questionario validato, come ad esempio il Canine Brief Pain Inventory (questionario breve del dolore canino) ².

² www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi-user%27s-guide-2017-07

Supporto geriatrico nella pratica clinica

La fragilità e la DCC devono essere diagnosticate non appena se ne manifestano i segni, per consentire un'osservazione precisa del paziente e la sua eventuale progressione. Si suggerisce quindi che ogni struttura adotti misure proattive per consentire un'assistenza clinica valida al paziente anziano (Tabella 6).

 

Criterio valutato	Strumenti	Operatore
Fragilità	Fenotipo della fragilità 19 5 minuti Indice di fragilità 20 10 minuti	Medico veterinario   Medico veterinario
Determinazione dello stato cognitivo canino	Questionario CCDR 5 minuti (in sala d’aspetto)	Infermiere veterinario
Muscle condition score	MCS, WSAVA 2 minuti	Medico veterinario
Body condition score	BCS, WSAVA 2 minuti	Medico veterinario
Valutazione dell'ambiente	10 minuti (in sala d’aspetto)	Infermiere veterinario
Valutazione clinica generale	10 minuti	Medico veterinario
Valutazione nutrizionale	Calcolo dei fabbisogni nutrizionali  10 minuti	Medico Veterinario e infermiere
Esami del sangue	Se macchinari interni 30 minuti	Medico veterinario
Esame delle urine	Se macchinari interni 15 minuti	Medico veterinario
Determinazione del dolore correlato all'osteoartrosi	Canine Brief Pain inventory 3, Helsinki Chronic Pain Index 4 5 minuti (in sala d’aspetto)	Infermiere veterinario
Qualità di vita	Scala HHHHHMM/app Grey Muzzle 5 minuti (in sala d’aspetto)	Infermiere veterinario

 

³ http://www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi-user%27s-guide-2017-07
⁴ https://www.fourleg.com/media/Helsinki%20Chronic%20Pain%20Index.pdf

Frequenti visite di follow-up

Si raccomanda una visita geriatrica annuale di routine per ogni cane nella categoria pregeriatrica 22. Gli animali classificati come geriatrici dovrebbero essere valutati almeno ogni 6 mesi e i cani fragili ogni 3 mesi 4. La classificazione si basa su una precedente valutazione della fragilità, su una valutazione cognitiva (con la scala CCDR) e su test di laboratorio. Ogni 6 mesi, o più spesso se necessario, si dovrebbe eseguire un profilo ematologico minimo (urea, creatinina, calcio totale, proteine totali, albumina, colesterolo, bilirubina, alanina aminotransferasi sierica e fosfatasi alcalina) per i pazienti canini geriatrici asintomatici 4 22. Se possibile, si dovrebbe includere anche un esame delle urine, glicemia e un esame emocromocitometrico. Un questionario relativo all'ambiente e alle abitudini del cane (che può essere compilato dal proprietario in sala d’aspetto) può aiutare il Medico Veterinario a formulare una raccomandazione.

Valutazione e raccomandazione nutrizionali

La valutazione nutrizionale deve essere al centro di tutte le visite geriatriche. Fin dalla nascita occorre valutare il peso corporeo, assieme all'MCS (Muscle Condition Score) e al BCS (Body Condition Score), entrambi creati da WSAVA, per costruire una curva del peso di ciascun paziente. L'obiettivo è riconoscere l'esordio della sarcopenia, anche se questo può essere talvolta difficile perché mascherato dall'aumento della massa grassa. La valutazione dell'MCS include la palpazione delle vertebre lombari, delle ossa temporali, delle scapole e delle ossa pelviche 4. È importante registrare aumento o perdita di peso.

È essenziale valutare l'apporto di nutrienti ed energia forniti dalla quantità giornaliera di alimento. Idealmente, l'anamnesi nutrizionale del cane dovrebbe essere dettagliata e valutata con un software per il calcolo della razione alimentare. I cani pregeriatrici e geriatrici hanno fabbisogni specifici e occorre sempre raccomandare una nutrizione adeguata 23: infatti, la sarcopenia e la malnutrizione sono alla base del circolo della fragilità. Con l'invecchiamento e un ricambio proteico aumentato, il fabbisogno proteico di un cane potrebbe aumentare, salvo in caso di nefropatia cronica (MRC) o altre malattie. La qualità delle proteine dev’essere ottimale (utilizzando alimenti commerciali o una dieta casalinga ma formulata da un nutrizionista) e possono essere utili gli idrolizzati proteici. Uno studio segnala che il 25% dell'apporto calorico dei cani anziani sani dovrebbe provenire da proteine di buona qualità 24 e questa quantità può essere aumentata in caso di sarcopenia e in assenza di controindicazioni (come ad esempio la MRC). Le diete di tipo BARF non sono raccomandate nei cani pregeriatrici e geriatrici.

Nei cani senior, i livelli di fosforo alimentare potrebbero dover essere ridotti (target: 0,3-0,7% sulla sostanza secca, cioè un massimo di circa 1,6 g/1000 kcal), e per il dolore articolare sono raccomandati prodotti a base di omega-3 come ad esempio EPA (acido eicosapentenoico) e DHA (acido docosaesaenoico). Per l'osteoartrosi canina sono raccomandati 2,5 g/1000 kcal di omega-3 da fonti marine 24 e nella pratica clinica sono necessari almeno 2 g/1000 kcal di omega-3 da fonti marine. Questi acidi grassi polinsaturi (PUFA) hanno una naturale azione antinfiammatoria, che è importante poiché la fragilità è legata all'infiammazione. Tuttavia, non sono stati condotti studi sui cani combinando nutrizione e fragilità, e la maggior parte delle raccomandazioni è stata estrapolata dalla medicina umana 25. È inoltre importante garantire un livello adeguato di vitamine e minerali con l’alimentazione e, in animali alimentati con dieta casalinga, si deve sempre associare un supplemento.

Dato che la disfunzione cognitiva fa parte della fragilità, anche un’eventuale integrazione alimentare dovrebbe concentrarsi su questo aspetto; nei cani con DCC sono raccomandati antiossidanti (integrabili tramite l’alimentazione se necessario), insieme all'arricchimento ambientale (come discusso di seguito)  23 26. Recentemente, i trigliceridi a catena media hanno dimostrato di essere una valida fonte alternativa di energia per il cervello, e rientrano quindi nella strategia nutrizionale per la disfunzione cognitiva 26. Nei cani con segni clinici di DCC possono essere utili anche alcuni farmaci, come la selegilina (0,5-1 mg/kg PO q24 al mattino) e la propentofillina (2,5-5 mg/kg PO q12) 26. Prima della prescrizione, sarà il Medico Veterinario a considerare i potenziali rischi, come ad esempio la presenza di malattie concomitanti.

Gestione ambientale e stimolazione cognitiva

Nei cani fragili sono importanti anche l'ambiente e la qualità di vita offerta dal proprietario. L'attività fisica deve essere incoraggiata e sono generalmente raccomandate passeggiate di durata variabile (a seconda dello stato clinico) (Figura 2). L'esercizio fisico può essere adattato secondo necessità (ad es. passeggiate o nuotate brevi e poco faticose) per contribuire a mantenere la massa muscolare.

 

Stimolazione sensoriale e motivazione cognitiva possono essere ottenute offrendo una varietà di odori o stimolazioni tattili, giocattoli alimentari (ad es. dispenser di cibo interattivi (Figura 3)) e possono essere utili le interazioni positive (come ad esempio sessioni di gioco con il proprietario o interazione sociale con altri cani), combinate con l'apprendimento continuo. Anche esplorare nuovi posti durante la passeggiata può aiutare. Può essere utile offrire più zone notte, ma evitando di spostarle spesso. Allo stesso tempo, è essenziale creare un ambiente prevedibile e sicuro, garantendo orari di alimentazione e passeggiata costanti ed evitando i rumori stressanti 26. La qualità di vita del cane deve essere discussa regolarmente con il proprietario, e strumenti come la scala HHHHHMM (puoi scaricare il PDF qui sotto) o soluzioni informatiche (come ad esempio il questionario VetMetrica o l'app "Grey Muzzle") possono aiutare a valutare un cane in base all'età e alle sue condizioni, oltre a essere utile per alcune considerazioni sul fine vita.

Gli autori ringraziano la Dr.ssa Delphine Moniot, la Dr.ssa Charlotte Devaux e il Prof. Loïc Desquilbet per i preziosi commenti.

La scala HHHHHMM

Esiste un interesse crescente per la Medicina Veterinaria geriatrica, e soprattutto per la sindrome della fragilità: i metodi che consentono di valutarla e l’interesse dei Medici Veterinari offrono l'opportunità per imparare a stimare l'invecchiamento biologico nel cane e andare oltre al semplice invecchiamento cronologico. Poter personalizzare l'assistenza e il trattamento farmacologico dei cani anziani con visite specifiche e dedicate potrebbe promuovere l'aderenza del proprietario e aiutare i cani a invecchiare in modo sano. Ci sono ancora molte domande senza risposta, come ad esempio l'impatto del microbiota sulla fragilità canina, ma studi futuri a lungo termine forniranno nuove risposte alla comunità Medico Veterinaria e aiuteranno i nostri cani a ottenere un invecchiamento più sano.