Il trauma toracico

 

Introduzione

Gli animali con trauma toracico sono comune riscontro nelle cliniche per piccoli animali e vanno sempre trattati come emergenze. Il trauma è spesso causato da incidenti stradali (11-40% dei casi 1) e molti pazienti hanno anche fratture (20-60% dei casi 2 3). A parte gli incidenti stradali e altri traumi da oggetto contundente come ad esempio i calci, le eziologie più comuni sono morsi di animali e lesioni penetranti da trafitture, armi da taglio, armi da fuoco, ecc. È tuttavia possibile che molti pazienti con lesioni toraciche non mostrino segni e/o lesioni all’accettazione, anche se i segni possono apparire e progredire 24-48 ore dopo l’incidente. 

 

Il trauma toracico può essere classificato come aperto (ad esempio, da armi da taglio, morsicature o proiettili [Figura 1]), oppure chiuso (per esempio, a seguito di cadute, incidenti stradali).

In caso di lesioni gravi o multiple, può essere necessario ottenere un’anamnesi medica completa immediatamente dopo o durante la stabilizzazione del paziente. Un’anamnesi dettagliata, incluso il tempo intercorso tra l’incidente e la presentazione presso la clinica, può offrire informazioni importanti. È essenziale un esame obiettivo completo ed esaustivo, con particolare attenzione ai sistemi respiratorio e cardiovascolare. È obbligatorio un controllo approfondito del torace che includa palpazione, percussione e auscultazione; se necessario, l’intera area deve essere rasata, soprattutto in caso di lesioni aperte (Figura 2). Mucose, tempo di riempimento capillare, pressione arteriosa e stato mentale sono tutti elementi da valutare, osservando qualsiasi alterazione neurologica/posturale presente. La terapia di supporto iniziale deve seguire la regola ABC:

• “Airway”, vie aeree pervie e ossigenoterapia

• “Breathing”, assistenza respiratoria/movimenti della parete toracica

• “Circulation”, assistenza cardiovascolare e circolatoria

Ipossia ed emorragia sono due delle principali cause di morte nel paziente politraumatizzato. Se un paziente presenta shock e non vi è alcuna evidenza di sanguinamento esterno, si deve considerare un’emorragia interna e controllare accuratamente l’addome e il torace 4. 

Manipolazione iniziale e stabilizzazione

Questo articolo si concentra su tre condizioni post-traumatiche, pneumotorace, emotorace e lesioni della parete toracica ma esistono cinque punti chiave da considerare nella valutazione iniziale di qualsiasi paziente che abbia subito un trauma toracico:

1. Integrazione di ossigeno: ciò richiede una manipolazione attenta per minimizzare lo stress, e questo risultato è possibile mediante maschera (solo al momento dell’accettazione iniziale), gabbia a ossigeno o catetere nasale.
2. Ristabilire la pressione intratoracica negativa: se l’animale è dispnoico, eseguire la toracocentesi bilaterale e rimuovere qualsiasi fluido gassoso o liquido libero. Sono quindi necessarie radiografie del torace. Se c’è una ferita penetrante, l’area deve essere rasata, pulita e protetta con una medicazione imbottita, ermetica, non compressiva.
3. Stabilizzazione emodinamica: inserire uno (o due) cateteri endovenosi, prelevare un campione di sangue per le analisi e avviare la fluidoterapia. In caso di necessità (ad esempio, ipotensione grave) fornire fluido per via intraossea.
4. Gestione multimodale del dolore: il controllo del dolore è molto importante e gli oppioidi sono spesso la prima scelta all’accettazione; anche un’infusione endovenosa continua di morfina, lidocaina e ketamina (MLK) può essere molto efficace.
5. Terapia antibiotica ad ampio spettro: nei casi di trauma aperto, somministrare farmaci come cefazolina o amoxicillina potenziata, preferibilmente per via endovenosa 5.

• Tutte le lesioni penetranti del torace

• Enfisema progressivo del collo e del torace

• Danno a organi interni o emorragia incontrollabile

• Pneumotorace progressivo, che non può essere controllato mediante toracocentesi o drenaggio toracico

• Contusioni polmonari che peggiorano nonostante il trattamento/la ventilazione meccanica

• Comunicazione tra cavità pleurica e cavità peritoneale

Con riferimento a quest’ultimo punto, si può dire che la rottura del diaframma deriva solitamente da traumi addominali, piuttosto che toracici; anche se possono certamente causare una patologia toracica secondaria significativa, il trattamento delle ernie diaframmatiche esula dal campo di applicazione del presente documento.

Pneumotorace traumatico

Per tutti i pazienti traumatizzati, lo pneumotorace deve essere considerato una possibilità fino a prova contraria 6. La toracocentesi bilaterale, solitamente eseguita meglio con l’animale in decubito sternale, può essere sia diagnostica che terapeutica e deve essere eseguita prima della radiografia (Figura 4). È meglio avere una toracocentesi negativa che un animale morto sul tavolo radiografico.

Lo pneumotorace chiuso non richiede generalmente l’intervento chirurgico; questi casi sono spesso autolimitanti e possono essere gestiti con la toracocentesi, ripetuta se necessario; il trattamento deve essere guidato dalla valutazione clinica del paziente 6 7. Tuttavia, se i segni persistono e lo pneumotorace recidiva nonostante toracocentesi ripetute (ad esempio, più di 2-3 volte al giorno e/o per più di due giorni) o in presenza di fluido eccessivo (> 2 ml/kg/giorno), va considerato l’inserimento di un tubo di drenaggio.

Quando lo pneumotorace richiede un intervento chirurgico, l’approccio chirurgico dipende dalla posizione della lesione. Se è unilaterale, la toracotomia laterale offre l’approccio migliore. Se è bilaterale o non si conosce l’esatta posizione della lesione, è richiesta una sternotomia mediale 7. Si noti che dopo un trauma toracico chiuso si osservano anche spesso contusioni polmonari (Figura 5) e sanguinamento mediastinico, a prescindere se concomitanti o meno con lo pneumotorace.

Emotorace traumatico

L’emotorace è raro negli animali (a differenza dell’uomo) ma in seguito a traumi può verificarsi una perdita ematica significativa nella cavità pleurica. Il sangue può fuoriuscire dal tessuto polmonare danneggiato o da lacerazioni di grandi vasi polmonari, vasi intercostali o arterie toraciche interne. La toracocentesi funge sia da procedura diagnostica che terapeutica. Tuttavia, anche l’ecografia può essere utile per valutare la quantità di sangue presente e ripetere le scansioni consente di rivalutare la situazione con la necessaria frequenza. Se il volume di sangue è notevole, somministrare la fluidoterapia (cristalloidi, colloidi e sangue) 6.

Il trattamento dell’emotorace traumatico dipende da diversi fattori, tra cui quantità di sangue presente e tasso di perdita ematica nella cavità pleurica, tipo di trauma (aperto o chiuso) e stabilità del paziente. La maggior parte dei casi secondari a trauma chiuso non richiede la chirurgia. Un emotorace minore con distress respiratorio minimo va trattato in modo conservativo, anche se il sangue libero deve essere rimosso se l’animale sviluppa dispnea. Al momento di impostare il drenaggio dell’emotorace, non è necessario svuotare completamente il torace ma basta rimuovere sangue sufficiente a stabilizzare il paziente; la procedura di drenaggio va eseguita lentamente e con cautela monitorando il paziente. Può essere necessario ripetere la toracocentesi, se necessario (Figura 6).

Se l’emorragia persiste o c’è stata una perdita ematica grave nella cavità pleurica, il paziente può richiedere una trasfusione di sangue in aggiunta alla fluidoterapia convenzionale. L’autotrasfusione è un metodo rapido e facilmente disponibile ma il sangue deve essere raccolto asetticamente e si devono usare sacche di sangue filtrato. Se necessario, è consigliabile inserire un tubo di drenaggio permanente e in casi estremi (ad esempio, se il sanguinamento non si risolve), può essere necessaria la toracotomia esplorativa. Tuttavia, questi casi hanno un rischio aumentato di mortalità. Si ricordi che tutte le lesioni toraciche penetranti devono essere esplorate chirurgicamente, a prescindere che l’emotorace sia presente o meno.

Trauma toracico 

Trauma chiuso

Per i casi di trauma chiuso, le opinioni sulla necessità della chirurgia esplorativa non sono concordi 5 6. Alcuni clinici raccomandano la chirurgia esplorativa per tutti i casi di coste fratturate o di volet costale, contusioni polmonari o pneumotorace ma il momento ottimale per la chirurgia in questi pazienti potenzialmente instabili è sconosciuto 12 13. Gli Autori preferiscono trattare le lesioni a trauma chiuso in modo conservativo e in questo modo ottengono generalmente buoni risultati.

Un’eccezione a questa regola è il trauma toracico da morsicature. Talvolta, questi possono essere considerati casi di “trauma chiuso”, poiché è presente una perforazione cutanea minima o nulla; tuttavia, anche se non c’è nessun varco cutaneo visibile, tutti i casi vanno esplorati chirurgicamente, perché un morso può spesso causare gravi danni ai tessuti sottostanti, compresi muscoli intercostali, coste, vasi sanguigni intratoracici e organi interni (Figura 7).

 

Ferite penetranti e trauma aperto

Qualsiasi ferita toracica penetrante è un’emergenza chirurgica e il paziente deve essere portato nella sala operatoria appena possibile. Mentre il paziente viene stabilizzato (ossigeno, analgesici, fluidi, ecc), la ferita deve essere rasata, lavata e coperta in modo che il torace sia a tenuta d’aria e lo pneumotorace risolto mediante toracocentesi o tubo di drenaggio 7 14. In generale, il grado di danno viene sottovalutato alla visita iniziale e persino alla radiografia, soprattutto quando si tratta di un trauma causato da morsicature 12 15; la reale portata della lesione è spesso evidente solo alla chirurgia (Figura 8).

Quando si affrontano le ferite da morso, è necessario sbrigliare chirurgicamente tutto l’osso e i tessuti molli anormali e danneggiati, quindi lavare abbondantemente l’intera area con soluzione fisiologica sterile 7. La riparazione deve avvenire con materiale di sutura assorbibile monofilamento e si devono inserire tubi di drenaggio a livello toracico e sottocutaneo, se necessario 5 15.

In ogni caso, la chiusura della ferita deve impiegare tessuto sano ben vascolarizzato, utilizzando i muscoli e l’omento, se necessario. Raramente, le ferite estese possono richiedere la ricostruzione con impianti sintetici; si noti tuttavia che gli impianti sono controindicati se il trauma è stato causato da un morso, a causa del rischio d’infezione.

Se la parete toracica richiede la ricostruzione, le opzioni dipendono dalla precisa posizione anatomica. La tecnica con avanzamento del diaframma può essere utile, poiché traspone tessuto locale sano come ad esempio il muscolo addominale obliquo esterno e/o il muscolo grande dorsale e l’omento (Figura 9). In assenza di danni al parenchima polmonare, non è attualmente chiaro se sia essenziale la rigidità assoluta della parete toracica. La ricostruzione cutanea, se necessaria, può essere realizzata con un semplice lembo di avanzamento, un lembo di rotazione (utilizzando il plesso profondo [subdermico]) e/o un lembo assiale (ad esempio, utilizzando l’arteria epigastrica superficiale craniale) 7. 

In questi casi è fondamentale un valida analgesia e l’infiltrazione della zona con anestetico locale (o utilizzando un blocco di campo intorno ai muscoli intercostali) può permettere un controllo migliore del dolore, così da perfezionare la ventilazione.

Al termine della chirurgia, verificare sempre se ci sono perdite di aria dal torace riempiendo l’area con soluzione fisiologica sterile e insufflando delicatamente i polmoni 5 15. Un tubo da toracotomia consente di ristabilire la pressione pleurica negativa, se necessario e permette anche l’aspirazione di qualsiasi fluido intrapleurico, che dev’essere sempre sottoposto a valutazione citologica. Le eventuali lesioni concomitanti (ad esempio, fratture degli arti) devono essere trattate con un secondo intervento chirurgico, una volta che l’animale è stabile.

Fratture costali

Le coste fratturate sono intensamente dolenti e questo può causare ipoventilazione. Questo quadro può essere aggravato se una frattura costale ha causato danni polmonari 16 17 18.Tuttavia, le fratture costali semplici secondarie a un trauma chiuso possono essere generalmente trattate in modo conservativo controllando il dolore. Le fratture costali multiple possono portare allo sviluppo del volet costale; questa condizione può essere sospettata all’esame obiettivo se si nota uno schema respiratorio paradosso. Perché si verifichi un volet costale, devono essere fratturate almeno due coste adiacenti su due livelli (ventrale e dorsale); il movimento respiratorio paradosso è causato dall’alterazione della pressione intrapleurica, per cui la parte danneggiata si muove verso l’interno durante l’inspirazione e verso l’esterno all’espirazione. La combinazione di flusso d’aria anomalo, trauma polmonare sottostante e dolore, predispone all’ipossiemia e all’ipoventilazione. La stabilizzazione delle coste fratturate viene raramente eseguita e tuttavia, insieme al sollievo dal dolore, può migliorare la ventilazione nel paziente politraumatizzato. Il ritorno alla piena funzione polmonare richiede l’ulteriore trattamento delle altre patologie associate.

Si noti che le contusioni polmonari possono avere natura progressiva e nei casi gravi può essere utile la ventilazione meccanica per 24-48 ore, insieme alla terapia medica di supporto, finché non è possibile effettuare la riparazione definitiva. In assenza di danno esteso, il volet costale può essere immobilizzato con suture circumcostali percutanee e una stecca esterna, anche se questa è raramente necessaria. In alternativa, le coste fratturate possono essere stabilizzate suturandole alle coste adiacenti; se il danno è grave o secondario a un morso, è solitamente preferibile resecarle (Figura 10). In generale, gli studi indicano che non c’è differenza nella prognosi, a prescindere che il volet costale venga stabilizzato o meno con la chirurgia o mediante trattamento medico 13, e la maggior parte dei volet costali da trauma chiuso non richiede un intervento chirurgico per la stabilizzazione e la riparazione. Tuttavia, è opportuno sottolineare nuovamente che l’esplorazione chirurgica è essenziale per tutte le lesioni della parete toracica causate da un trauma aperto e per tutte le ferite toraciche da morso, anche se la cute è intatta 8 9 10.

 

Monitoraggio e trattamento postoperatorio

Dopo qualsiasi chirurgia della parete toracica, nel postoperatorio vanno sempre monitorati i parametri respiratori e cardiovascolari. Questo include la valutazione del colore delle mucose e del tempo di riempimento capillare, nonché la misurazione della pressione arteriosa e della saturazione dell’ossigeno. Ipotermia, ipotensione e ipoventilazione sono le principali complicanze potenziali. L’ossigenoterapia può essere utile poiché il recupero può essere rallentato da condizioni come dolore, aria libera o fluido residuo, medicazioni o patologia polmonare secondaria. Il dolore intenso causato dalle coste fratturate, insieme a qualsiasi danno polmonare, contribuisce all’ipoventilazione 16 17 18 per cui il trattamento del dolore è di vitale importanza in questi pazienti. L’analgesia ottimale può essere ottenuta con la somministrazione sistemica di farmaci adatti (per bolo e infusione a velocità costante, se necessario), nonché utilizzando cerotti transdermici e/o un’analgesia locale per infiltrazione intercostale e intrapleurica utilizzando il tubo toracico. L’emogasanalisi è spesso utile, soprattutto in presenza di ipoventilazione. Se necessario, è possibile inserire un tubo di drenaggio per consentire la rimozione di eventuale aria libera o fluido dal torace. Se c’è fluido pleurico libero, occorre monitorarlo attentamente nel periodo postoperatorio; il fluido deve essere analizzato per verificare l’eventuale crescita batterica e la cellularità ed è fondamentale determinarne il volume di produzione ed il “trend”, ovvero la tendenza su base giornaliera ad aumentare piuttosto che diminuire. In condizioni ideali, il trend dovrebbe essere inferiore a 2 ml/kg/giorno, anche se il raggiungimento di questi valori non è vincolante.

Conclusione

Gli animali che hanno subito un trauma toracico sono spesso politraumatizzati ed è essenziale che il veterinario che si occupa delle emergenze sia capace di valutare con precisione e stabilire la priorità per questi casi alla presentazione. 

Diagnosi rapida e trattamento adeguato (ad esempio, toracocentesi immediata) possono fare la differenza tra la vita e la morte per molti di questi pazienti e in queste situazioni il clinico deve essere in grado di rispondere in base alle necessità; è importante ricordare che la patologia toracica iniziale può talvolta peggiorare entro le prime 24-48 ore dopo il trauma ed è fondamentale assicurare che il paziente sia attentamente monitorato e rivalutato frequentemente durante il periodo post-traumatico.