Favorire il recupero del paziente spinale

Introduzione

Le lesioni del midollo spinale sono tra i problemi più comuni riscontrati da Medici Veterinari non specializzati, neurologi e chirurghi; le due eziologie più diffuse sono i traumi e la discopatia intervertebrale (IVDD). Sebbene l’IVDD sia rara nei gatti, i traumi sono un problema comune in questa specie, con una prevalenza dello 0,02-0,12% (1,2), mentre l’IVDD rappresenta oltre il 2% di tutte le condizioni diagnosticate nei cani (3). Altre cause di disabilità associate al midollo spinale includono sindrome di Wobbler, discospondilite, embolia fibrocartilaginea (FCE), neoplasia e mielopatia degenerativa. Per molte condizioni patologiche spinali, il trattamento chirurgico migliora la prognosi per il recupero funzionale, mentre in altre è non indicato o non applicabile. Anche con una diagnosi accurata e una terapia specifica (ad es. chirurgia), se le cure infermieristiche successive sono inadeguate, è possibile che il paziente spinale non si riprenda in modo ottimale e subisca forme evitabili di disagio, dolore o addirittura complicanze fatali. Questo articolo cerca di sottolineare gli aspetti più importanti delle cure di supporto, con l’obiettivo di rendere più efficace e umana la riabilitazione del paziente spinale. 

Controllo del dolore

Il dolore nel paziente spinale è spesso una combinazione complessa di lesioni del midollo spinale o delle radici nervose (definite come dolore neuropatico), mialgia o traumi indotti dalla chirurgia. Per sviluppare un protocollo di gestione del dolore specifico per il paziente sono necessarie un’anamnesi clinica e una visita accurata per identificare i fattori che generano il dolore. È possibile che questo dolore complesso non sia controllabile con un singolo farmaco o un’unica modalità, ed è quindi preferibile un approccio multimodale: l’uso di gabapentin in combinazione con un oppioide, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o antidepressivi ha mostrato risposte positive nel trattamento del dolore neuropatico nell’uomo (4). I farmaci di comune uso negli animali sono descritti nella Tabella 1.

• I FANS sono molto utili come analgesici, sia da soli che inclusi in un piano analgesico multimodale. I FANS di comune uso nei cani includono aspirina, carprofene, etodolac, meloxicam, ketoprofene, deracoxib, firocoxib, acido meclofenamico e acido tolfenamico. La somministrazione dei FANS va considerata solo nei pazienti normotesi, ben idratati e con livelli normali delle funzioni epatica, renale, gastrointestinale ed emostatica. Inoltre, i FANS non vanno associati ai corticosteroidi, e non bisogna somministrare due o più FANS allo stesso tempo.
• L’acetaminofene (paracetamolo) non è tradizionalmente considerato un FANS perché non ha un’attività antinfiammatoria significativa; le azioni analgesiche e antipiretiche del farmaco sono legate all’inibizione di COX-3. L’acetaminofene viene talvolta utilizzato come analgesico nei cani, sia in monoterapia che in combinazione con prodotti contenenti codeina, idrocodone o tramadolo. L’acetaminofene è controindicato nei gatti a qualsiasi dosaggio a causa degli effetti indesiderati fatali.
• Gli oppioidi sono tra gli analgesici più efficaci utilizzati in medicina veterinaria. Interagiscono con vari tipi e sottotipi di recettori degli oppioidi presenti nel sistema nervoso centrale e periferico. Ciò inibisce direttamente la trasmissione ascendente delle informazioni nocicettive provenienti dalle cellule del corno dorsale, e attiva i circuiti di controllo del dolore che scendono dal cervello al midollo spinale. Inoltre, questi farmaci interagiscono con i recettori degli oppioidi nei nervi sensoriali, e quindi gli oppioidi favoriscono l’analgesia mediata sia centralmente che a livello periferico (5).
• Gabapentin e pregabalin sono aminoacidi sintetici a catena ramificata che inibiscono il rilascio mediato dall’ingresso del calcio dei neurotrasmettitori eccitatori, inclusa la sostanza P. Gabapentin e pregabalin sono usati come farmaci antiepilettici nell’uomo e negli animali, ed entrambi riducono anche il dolore neuropatico; tra i due, pregabalin ha l’effetto maggiore (6). Negli ultimi anni, l’uso di gabapentin in medicina veterinaria è aumentato in modo significativo e, sebbene non vi siano studi clinici che ne valutino la sicurezza e l’efficacia come agente analgesico nei cani, è stato utilizzato in modo aneddotico per trattare molti tipi di dolore, tra cui il dolore cervicale e quello dorsale negli animali con IVDD.
• L’amantadina è un farmaco che blocca i recettori del glutammato N-metil-D-aspartato (NMDA). Questi recettori sono importanti nella sensibilizzazione e nell’iperalgesia del sistema nervoso centrale. L’amantadina può potenziare gli effetti analgesici dei FANS, degli oppioidi o di gabapentin/pregabalin (7).

Tabella 1. Medicinali analgesici di uso comune per il dolore spinale. 

Neurologia della vescica

Uno degli aspetti più importanti del supporto infermieristico al paziente paralizzato è la valutazione della capacità dell’animale di urinare efficacemente. Purtroppo, la ritenzione urinaria sfugge troppo spesso all’identificazione perché ci si concentra sull’evidente disfunzione dell’arto, e l’incontinenza da sovradistensione può essere erroneamente interpretata come minzione volontaria. Le conseguenze possono essere dolore, predisposizione all’infezione delle vie urinarie (IVU), come pure distensione cronica della vescica e atonia del detrusore. È quindi importante sottolineare sempre al cliente la necessità di gestire bene la vescica. Le tecniche per lo svuotamento manuale della vescica (quando possibile) possono essere spiegate alla dimissione dell’animale dalla clinica, ma è solitamente necessario fornire ulteriori informazioni durante le visite di controllo. Come regola generale, la maggior parte dei cani e dei gatti recupera il controllo volontario della minzione non appena riacquista la funzione motoria appendicolare volontaria/intenzionale (anche se non è ancora deambulante). 

La minzione, ovvero il processo periodico di accumulo e svuotamento dell’urina, coinvolge una serie complessa di vie neurali che controllano la vescica urinaria e l’uretra. Il centro di controllo primario della minzione è situato nel ponte, da cui partono vie nervose che viaggiano caudalmente dal centro della minzione al midollo spinale e fino ai segmenti lombari e sacrali che innervano la vescica e l’uretra. A seconda della localizzazione della lesione spinale, si distinguono due tipi di ritenzione urinaria.

Vescica da motoneurone superiore (MNS) 

Nella maggior parte dei casi di estrusione del disco intervertebrale, la lesione del midollo spinale è posta cranialmente rispetto ai segmenti del midollo spinale sacrale. Nelle lesioni gravi, sono compromesse le vie sensoriali ascendenti e le vie motorie discendenti responsabili della minzione. I toni del detrusore e quello uretrale sono aumentati a causa della mancata inibizione da parte del cervello. La vescica diventa sovra-distesa, compatta al tatto, e c’è una notevole resistenza all’evacuazione manuale della vescica, sebbene ci possa essere una fuoruscita di urina dovute alla vescica troppo piena (incontinenza da sovradistensione). Di solito, dopo due settimane, i pazienti sviluppano un grado variabile del cosiddetto “svuotamento riflesso” che è ancora involontario e si verifica spesso se stimolato dalla pressione addominale, ad esempio sollevando il paziente. È abbastanza comune che il proprietario lo consideri un’evidenza della minzione volontaria, mentre in realtà si tratta pur sempre di uno svuotamento incompleto.

Vescica da motoneurone inferiore (MNI) 

Meno comune nei pazienti con estrusioni discali, questa lesione colpisce i segmenti caudali del midollo spinale lombare o i nervi sacrali. Ciò provoca la perdita della minzione volontaria, accompagnata da una diminuzione del tono del muscolo detrusore e dell’uretra. In genere, la vescica appare flaccida e può essere spremuta facilmente. L’incontinenza da sovradistensione è comune quando la vescica è distesa, e spesso il paziente perde urina spontaneamente o in risposta alla pressione addominale. La gestione dei pazienti con vescica da MNI è molto più facile per il proprietario, poiché serve uno sforzo minore per svuotare la vescica.

Gestione della ritenzione urinaria 

Tutti i pazienti con paresi devono essere attentamente monitorati per la compromissione della minzione, poiché la ritenzione urinaria aumenta il rischio di IVU, come pure di sovradistensione vescicale o atonia persistente (8,9). Come spiegato sopra, i pazienti possono perdere urina a causa del tono uretrale ridotto (vescica da MNI) o dell’incontinenza da sovradistensione (vescica da MNS). Nel caso di un paziente con paresi, il modo per valutare la funzione della vescica è portare fuori l’animale e lasciargli il tempo necessario per la minzione volontaria. Anche se il paziente urina, occorre valutare il volume residuo della vescica tramite esame ecografico; il volume residuo normale post-minzionale è di 0,2-0,4 mL/kg (solitamente <10 mL totali) (8).

Nei pazienti che non urinano volontariamente o con volume residuo eccessivo, il primo passo è tentare la spremitura manuale della vescica. Questa può essere effettuata con il paziente in decubito laterale oppure sostenuto in stazione quadrupedale, a seconda della metodica che risulta più agevole (Figura 1). Se il paziente inizia a tendere i muscoli addominali, è importante allentare la pressione finché l’animale non si rilassa e poi ricominciare; non cercare mai di “soverchiare” il paziente.

Se non è possibile spremere agevolmente la vescica, il passo successivo è la cateterizzazione. Questa operazione va eseguita nel modo più asettico possibile, e può essere utile la sedazione per il comfort del paziente. La cateterizzazione degli animali maschi è semplice, mentre è un po’ più difficile nelle femmine (Figura 2). Nei casi in cui si prevede che la cateterizzazione sia difficile o non agevole, è spesso utile collocare un catetere urinario di Foley in silicone a permanenza, oppure inserire un catetere da cistotomia attraverso la parete addominale (Figure 3 e 4).

Sebbene la cateterizzazione uretrale comporti il rischio di introdurre batteri, uno studio non ha rilevato alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di IVU nei pazienti gestiti con cateterizzazione intermittente o a permanenza rispetto alla spremitura manuale (9). Una durata maggiore della cateterizzazione è associata a un aumento progressivo del rischio di IVU, per cui è opportuno interromperla non appena il paziente è in grado di urinare volontariamente. La terapia antibiotica preventiva empirica nel periodo di cateterizzazione a permanenza è generalmente controindicata, perché aumenta il rischio di IVU e antibioticoresistenza (9). 

La terapia farmacologica è utile per modificare il tono del detrusore e quello uretrale, ma nessun farmaco ripristina la minzione volontaria in un paziente con malattia spinale. Tale terapia è solo una componente della gestione e non sostituisce altre terapie come la spremitura manuale o la cateterizzazione della vescica. I farmaci di uso comune sono descritti nella Tabella 2.

Tabella 2. Medicinali di uso comune nella gestione della ritenzione urinaria.

Infezione delle vie urinarie 

Le IVU sono una complicanza comune della malattia spinale e si verificano nel 27-42% dei pazienti. I fattori di rischio per lo sviluppo di IVU includono perdita della deambulazione, incapacità di urinare volontariamente, durata dell’incapacità di urinare, e temperatura corporea inferiore a 35°C durante l’anestesia. In uno studio, la somministrazione perioperatoria di cefazolina ha ridotto il rischio di IVU (10). Escherichia coli ed Enterococcus spp. sono gli isolati più comuni, ma molte IVU sono occulte, senza segni clinici e senza ematuria o piuria rilevata all’analisi dell’urina. Ogni IVU confermata viene trattata con (almeno) un ciclo di antibiotici da 10 giorni, scelti in base all’antibiogramma. Molti giorni dopo la sospensione della terapia antibiotica è necessario inviare un altro campione di urina per la coltura, per assicurarsi che l’infezione sia stata eradicata. 

Defecazione 

In generale, nei cani e nei gatti paralizzati l’incontinenza fecale è meno preoccupante dell’incontinenza urinaria. Gli animali con lesioni poste cranialmente a S2 possono avere certamente un certo grado di stipsi, ma capita raramente di riconoscere segni di disagio nei pazienti con ritenzione fecale, e lo svuotamento riflesso delle feci sembra avvenire con uno sforzo molto inferiore rispetto allo svuotamento dell’urina. Come nel caso dell’incontinenza vescicale da MNI descritta in precedenza, l’elemento chiave delle cure infermieristiche è la prevenzione dell’imbrattamento fecale e della conseguente dermatite, poiché il paziente potrebbe non essere consapevole (ed essere incapace di allontanarsi, a causa della paralisi) delle evacuazioni intestinali. 

Infatti, poiché l’imbrattamento rappresenta un rischio sia nell’incontinenza fecale che nell’incontinenza urinaria, le cure infermieristiche devono cercare in entrambe le situazioni di minimizzare il rischio di danno cutaneo secondario. L’imbrattamento fecale può essere contrastato mediante visite e detersioni frequenti, rasando il perineo e fasciando la coda; per lenire la cute irritata si possono anche usare medicinali dermici appropriati. 

Idratazione e nutrizione 

I pazienti con paralisi acuta provano solitamente ansia e disagio, che possono influire negativamente sull’assunzione di cibo e acqua. La disidratazione è particolarmente pericolosa per gli animali con lesione del midollo spinale, poiché può ridurre il flusso ematico nel midollo spinale, laddove potrebbe essere già compromessa la circolazione nei segmenti lesi. Pertanto, nell’ambito delle cure infermieristiche precoci e continuative e della gestione dei pazienti con trauma spinale e deficit neurologici, è sempre opportuno considerare un supporto fluidico endovenoso. 

Un’alimentazione adeguata è importante per rallentare il catabolismo e fornire i precursori per ottimizzare la funzione immunitaria, la riparazione tissutale e il metabolismo farmacologico. In qualsiasi paziente che abbia avuto un’assunzione di cibo inadeguata per più di tre giorni occorre considerare il supporto nutrizionale. I pazienti che non possono o non vogliono mangiare, ma hanno un tratto gastrointestinale che funziona normalmente, devono ricevere una qualche forma di alimentazione enterale, e per il supporto a breve termine (3-7 giorni) si utilizzano generalmente i sondini rinoesofagei.

Decubito e piaghe da decubito 

L’incapacità dei pazienti spinali di alzarsi e deambulare li predispone alle piaghe da decubito. Una parte importante delle cure infermieristiche consiste quindi nel fornire supporti adatti su cui il paziente possa sdraiarsi, e cambiare spesso la posizione dell’animale. Le piaghe da decubito sono più comuni sulle prominenze ossee come l’ischio e il trocantere maggiore (Figura 5). La cute umida aumenta il rischio di formazione delle piaghe, per cui è necessario mantenerla pulita e asciutta. I pazienti in decubito devono essere sistemati su giacigli adeguati, come materassi in pelle di pecora, in gommapiuma o materassini gonfiabili, oppure su tappeti elastici. 

La pelle di pecora minimizza l’attrito, assorbe l’umidità e può essere lavata. I materassini gonfiabili distribuiscono la pressione in modo uniforme, ma possono essere forati dalle unghie del paziente; inoltre sono difficili da pulire e non assorbono l’umidità, per cui devono essere ricoperti con pelle di pecora o altro materiale idoneo. I tappeti elastici (costituiti da un telaio tubolare in plastica che supporta una rete in fibra di vetro) sono eccellenti per i pazienti in decubito di taglia maggiore (Figura 6); il tappeto elastico distribuisce uniformemente il peso del paziente e la rete consente il drenaggio dell’urina lontano dalla cute del paziente. 

Sulle prominenze ossee si possono collocare bendaggi a ciambella per prevenire o trattare le piaghe da decubito (Figura 7). La terapia medica per le ulcere da decubito comprende preparati antibiotici topici e agenti enzimatici per rimuovere i detriti. Per le ferite più gravi sono indicati antibiotici sistemici, lavaggio frequente della ferita, bendaggi umido/secco, o la chirurgia (11). 

Assistenza respiratoria 

I pazienti in decubito possono essere a rischio di sviluppare molte complicanze respiratorie, quali atelettasia e polmonite. Ogni volta che si sospetta o si prevede una compromissione respiratoria sono indicate la pulsossimetria e l’emogasanalisi, mentre quando si sospetta una polmonite sono necessarie le radiografie del torace. I pazienti in decubito devono essere girati ogni 4 ore per minimizzare l’atelettasia; è anche utile mantenere il paziente in decubito sternale o sostenerlo con una fasciatura a fionda. Nei pazienti con riduzione della funzione respiratoria è opportuno somministrare l’ossigenoterapia nasale. La polmonite viene trattata con antibiotici sistemici, nebulizzazione e coupage. 

Terapia di riabilitazione

La fisioterapia, svolta a domicilio o presso una struttura specializzata, può svolgere un ruolo importante nel trattamento degli animali con malattia spinale. Può prevenire le complicanze secondarie e aiuta a sostenere attraverso vari meccanismi la salute e la funzione dei tessuti muscoloscheletrici durante il recupero (Riquadro 1). 

Riquadro 1. Benefici della fisioterapia nei pazienti spinali.

Ad esempio, l’adozione di obiettivi realistici nel paziente con IVDD fornisce al proprietario una definizione del successo, come pure la consapevolezza di un possibile endpoint terapeutico. Gli obiettivi devono concentrarsi sul ripristino della deambulazione e un livello di forza muscoloscheletrica sufficiente a garantire un livello minimo di qualità di vita. Dopo la valutazione del paziente e la definizione degli obiettivi del trattamento, è necessario progettare un programma di terapia di riabilitazione. I componenti principali includono:

• esercizi di ampiezza di movimento passiva e attiva per mantenere o migliorare la funzione articolare e spinale appropriata,
• esercizi per aumentare la consapevolezza, sia propriocettiva che cinestesica, 
• limitazione dell’atrofia da disuso e rafforzamento dei muscoli del tronco, 
• esercizi per mantenere o migliorare il fitness cardiovascolare,
• riallenamento alla deambulazione.

La valutazione dell’esito del paziente è essenziale, e sono pertanto obbligatorie revisioni periodiche per documentare i miglioramenti. Tutte le rivalutazioni devono includere l’esame neurologico, una valutazione video e la classificazione funzionale.

Conclusione

I Medici Veterinari devono essere consapevoli dei vari possibili problemi che possono svilupparsi nei pazienti con lesione spinale, ed evitare di focalizzarsi troppo e solo sui deficit della deambulazione che costituiscono in genere la preoccupazione principale del proprietario, e che sono la perdita funzionale più evidente, ma non necessariamente la perdita più significativa che il pet deve affrontare. Tenendo presente il potenziale rischio di dolore e problemi urinari, fecali e respiratori che potrebbero accompagnare un paziente paralizzato e affrontandoli in anticipo (sia con il paziente che con il proprietario), il Medico Veterinario può fare molto per migliorare il comfort, la salute e il recupero del paziente, come pure la comprensione da parte del cliente di ciò che comporta la gestione. 

Riferimenti

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