Unterstützung der Rekonvaleszenz von Wirbelsäulenpatienten

Einleitung

Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark gehören zu den häufigsten Problemen, mit denen Allgemeinpraktiker*innen, Neurolog*innen und Chirurg*innen konfrontiert werden, wobei Traumata und Erkrankungen der Zwischenwirbelscheiben (IVDD; Intervertebral Disc Disease) die beiden häufigsten Ätiologien darstellen. Bei Katzen kommen IVDD eher selten vor, während Traumata der Wirbelsäule bei dieser Spezies häufiger anzutreffen sind und eine Prävalenz von 0,02-0,12 % aufweisen (1, 2). Bei Hunden machen IVDD mehr als 2 % aller diagnostizierten Erkrankungen aus (3). Andere Ursachen für Störungen im Bereich von Wirbelsäule und/oder Rückenmark sind das Wobbler-Syndrom, Diskospondylitis, fibrokartilaginöse Embolie (FCE), Neoplasien und degenerative Myelopathie. Bei vielen Wirbelsäulenerkrankungen kann die Prognose hinsichtlich einer funktionellen Wiederherstellung durch eine chirurgische Behandlung verbessert werden, bei anderen sind chirurgische Eingriffe dagegen nicht angezeigt oder nicht durchführbar. Selbst bei präziser Diagnose und spezifischer Therapie (z. B. Chirurgie) können sich Wirbelsäulenpatienten im Falle einer unzureichenden Nachsorge und Pflege nicht optimal erholen und vermeidbare Beschwerden, Schmerzen oder sogar tödliche Komplikationen entwickeln. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte der unterstützenden Behandlung und Pflege, mit dem Ziel, die Rehabilitation von Wirbelsäulenpatienten erfolgreicher und „humaner“ zu gestalten. 

Schmerzkontrolle

Bei Wirbelsäulenpatienten basieren Beschwerden und Schmerzen häufig auf einer komplexen Kombination von Verletzungen des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln (neuropathische Schmerzen), Myalgien oder chirurgisch induzierten Traumata. Ein klinischer Vorbericht und eine sorgfältige klinische Untersuchung für eine präzise Identifizierung der Schmerzauslöser sind die Voraussetzungen für die Erstellung eines individuellen, patientenspezifischen Schmerzbehandlungsprotokolls. Da sich diese komplexen Schmerzen oft nicht mit einem einzigen Arzneimittel oder einer einzigen therapeutischen Modalität erfolgreich kontrollieren lassen, ist in vielen Fällen eine multimodale Behandlungsstrategie zu bevorzugen. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass der Einsatz von Gabapentin in Kombination mit einem Opioid oder nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) oder Antidepressiva in der Humanmedizin bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen positive Ergebnisse zeigt (4). Häufig bei Tieren mit spinalen Schmerzen angewendete Arzneimittel werden in Tabelle 1 beschrieben.

• NSAIDs sind in diesen Fällen aufgrund ihrer analgetischen Eigenschaften hilfreich, entweder monotherapeutisch oder als Teil eines multimodalen analgetischen Behandlungsplans. Zu den bei Hunden häufig eingesetzten NSAIDs gehören Aspirin, Carprofen, Etodolac, Meloxicam, Ketoprofen, Deracoxib, Firocoxib, Meclofenaminsäure und Tolfenaminsäure. NSAIDs sollten jedoch ausschließlich bei normotensiven, gut hydrierten Patienten mit physiologischer hepatischer, renaler, gastrointestinaler und hämostatischer Funktion in Betracht gezogen werden. Mit Kortikosteroiden sollten NSAIDs nicht kombiniert werden, und zwei oder mehr NSAIDs sollten nicht gleichzeitig verabreicht werden.
• Acetaminophen (Paracetamol) gilt traditionell nicht als NSAID, da es keine signifikante antiinflammatorische Wirkung aufweist. Die analgetischen und fiebersenkenden Wirkungen dieses Arzneistoffes hängen mit einer COX-3-Hemmung zusammen. Bei Hunden wird Acetaminophen gelegentlich zu analgetischen Zwecken als Einzelmedikament oder in Kombinationspräparaten mit Codein, Hydrocodon oder Tramadol eingesetzt. Kontraindiziert ist Acetaminophen in jeder Dosierung bei Katzen, da es bei dieser Spezies tödliche Nebenwirkungen hat.
• Opioide gehören zu den wirksamsten in der Tiermedizin eingesetzten Analgetika. Sie interagieren mit verschiedenen Typen und Subtypen von Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem. Zum einen erfolgt dadurch eine direkte Hemmung der von den Dorsalhornzellen ausgehenden aufsteigenden Übertragung nozizeptiver Informationen, und zum anderen eine Aktivierung der vom Gehirn zum Rückenmark deszendierenden Schmerzhemmung. Darüber hinaus interagieren Opioide mit Opioidrezeptoren in sensorischen Nerven, so dass sie neben einer zentralen auch eine periphere Analgesie unterstützen können (5).
• Gabapentin und Pregabalin sind synthetische verzweigtkettige Aminosäuren, die die durch Kalziumeinstrom vermittelte Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern wie Substanz P hemmen. Gabapentin und Pregabalin werden bei Menschen und Tieren als Anti-Anfallsmedikamente eingesetzt, beide Wirkstoffe reduzieren aber auch neuropathische Schmerzen, wobei Pregabalin die stärkere analgetische Wirkung hat (6). In der Tiermedizin hat die Anwendung von Gabapentin über die vergangenen Jahre in signifikantem Maße zugenommen. Klinischen Studien zur Evaluierung von Sicherheit und Wirksamkeit von Gabapentin als Analgetikum bei Hunden gibt es zwar nicht, anekdotisch wird der Wirkstoff aber zur Behandlung zahlreicher Arten von Schmerzen eingesetzt, einschließlich Nacken- und Rückenschmerzen bei Tieren mit IVDD.
• Amantadin ist ein Arzneistoff, der unter anderem N-Methyl-d-Aspartat (NMDA)-Glutamat-Rezeptoren blockiert. Diese Rezeptoren spielen eine wichtige Rolle bei der Sensibilisierung im zentralen Nervensystem und bei der Hyperalgesie. Amantadin kann die analgetischen Effekte von NSAIDs, Opioiden oder Gabapentin/Pregabalin verstärken (7).

Tableau 1. Médicaments analgésiques couramment utilisés lors de douleur d’origine médullaire 

Neurologie der Harnblase

Einer der wichtigsten Aspekte der unterstützenden Behandlung und Pflege bei Patienten mit Paralyse ist die Beurteilung der Fähigkeit zur effektiven Miktion. Harnretention wird leider allzu oft übersehen, weil man sich in erster Linie auf die sehr viel auffälligere Dysfunktion der Gliedmaßen konzentriert. Zudem kann eine Überlaufinkontinenz als willkürliche Miktion missverstanden werden. Mögliche Folgen für betroffene Patienten sind Unbehagen, eine Prädisposition für Harnwegsinfektionen (UTI) sowie eine chronische Blasenüberdehnung und eine Detrusoratonie. Im Rahmen der Aufklärung und Schulung von Halter*innen betroffener Tiere muss daher immer auch auf die Notwendigkeit eines guten Blasenmanagements hingewiesen werden. Techniken zur manuellen Entleerung der Blase (wenn diese möglich ist) können bei der Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung vermittelt werden, müssen in der Regel aber anlässlich der Nachkontrollen überprüft und weiter erläutert werden. Als Faustregel gilt, dass die meisten Hunde und Katzen mit der Wiederherstellung der willkürlichen/zielgerichteten appendikulären motorischen Funktion (auch wenn noch keine Gehfähigkeit besteht) auch die willkürliche Kontrolle über ihre Miktion wiedererlangen. 

Die Miktion, also der Prozess der Speicherung und periodischen Ausscheidung von Harn, umfasst eine komplexe Reihe neuraler Pathways, die die Harnblase und die Harnröhre kontrollieren. Das primäre Kontrollzentrum für die Miktion befindet sich in der Pons. Vom Miktionszentrum ausgehende Nervenbahnen verlaufen im Rückenmark in kaudale Richtung zu den lumbalen und sakralen Rückenmarkssegmenten, welche die Blase und die Harnröhre innervieren. Je nach Lokalisation der Wirbelsäulenverletzung unterscheidet man zwei Typen von Harnretention.

Die Upper-Motor-Neuron-Blase (UMN-Blase) 

In den meisten Fällen von Bandscheibenextrusionen befindet sich die spinale Läsion kranial der sakralen Rückenmarkssegmente. Bei hochgradigen Läsionen kommt es zu einer Beeinträchtigung der aufsteigenden sensorischen Bahnen und der absteigenden motorischen Bahnen, die für die Miktion verantwortlich sind. Dabei kommt es aufgrund des Verlusts hemmender Einflüsse durch das Gehirn zur einer Erhöhung des Tonus von Detrusor und Urethra. Die Blase wird übermäßig gedehnt, ist palpatorisch derb, und es besteht ein erheblicher mechanischer Widerstand gegen eine manuelle Blasenentleerung. Es kann aber auch zu einer unregelmäßigen Harnleckage aus einer übermäßig vollen Blase kommen (Überlaufinkontinenz). Nach etwa zwei Wochen entwickeln diese Patienten in der Regel eine mehr oder weniger stark ausgeprägte „Reflexentleerung“, die immer noch unwillkürlich erfolgt und oft durch abdominalen Druck, z. B. beim Anheben des Patienten, ausgelöst wird. Halter*innen betroffener Tiere interpretieren diese Reflexentleerung oft als Hinweis auf eine willkürliche Miktion, tatsächlich handelt es sich aber um eine unvollständige Entleerung der Blase.

Die Lower-Motor-Neuron-Blase (LMN-Blase) 

Die LMN-Blase kommt bei Patienten mit Bandscheibenextrusion seltener vor. Hier betrifft die Läsion die kaudalen lumbalen Rückenmarkssegmente oder die Sakralnerven. Dies führt zu einem Verlust der willkürlichen Miktion, begleitet von einem verminderten Tonus des Detrusormuskels und der Urethra. Im typischen Fall fühlt sich die Blase palpatorisch schlaff an und lässt sich leicht entleeren. Ist die Blase entsprechend erweitert, kommt es häufig zu Überlaufinkontinenz, und betroffene Patienten scheiden Harn oft spontan aus oder als Reaktion auf abdominalen Druck. Patienten mit einer LMN-Blase sind für Halter*innen deutlich einfacher zu handhaben, da für die manuelle Blasenentleerung weniger Anstrengung erforderlich ist.

Behandlung der Harnretention 

Sämtliche Patienten mit Parese sollten engmaschig auf eine potenzielle Beeinträchtigung der Miktion überwacht werden, da eine Harnretention das Risiko von Harnwegsinfektionen erhöht, aber auch die Gefahr einer Überdehnung der Blase oder einer persistierenden Atonie birgt (8, 9). Wie oben erläutert, kann ein Harnverlust aufgrund eines verminderten Harnröhrentonus (LMN-Blase) oder infolge einer Überlaufinkontinenz (UMN-Blase) auftreten. Zur Beurteilung der Blasenfunktion bei einem paretischen Patienten bringt man ihn nach draußen und gibt ihm ausreichend Zeit für eine willkürliche Miktion. Selbst wenn der Patient dann Harn absetzt, sollte das Residualvolumen in der Blase mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung ermittelt werden; das physiologische Residualvolumen nach erfolgtem Harnabsatz beträgt 0,2-0,4 ml/kg (normalerweise < 10 ml insgesamt) (8).

Bei Patienten, die keinen willkürlichen Harnabsatz zeigen oder ein übermäßiges Residualvolumen aufweisen, wird in einem ersten Schritt versucht, die Blase manuell zu entleeren. Dies kann am Patienten in Seitenlage oder in einer unterstützten stehenden Position geschehen, je nachdem, was bequemer ist (Abbildung 1). Wenn der Patient beginnt, seine Bauchmuskeln anzuspannen, ist es wichtig, den manuellen Druck zu lockern, bis der Patient sich wieder entspannt, und dann den manuellen Druck erneut zu erhöhen. Mit anderen Worten heißt das, bei der manuellen Blasenentleerung sollte niemals versucht werden, den Widerstand des Patienten zu „brechen“.

Gelingt es nicht, die Blase ohne größeren Widerstand zu entleeren, besteht der nächste Schritt in einer Katheterisierung. Diese sollte so aseptisch wie möglich durchgeführt werden, und je nach Indikation unter Sedierung, um den Komfort des Patienten zu erhöhen. Bei männlichen Patienten ist die Katheterisierung einfach, bei weiblichen Tieren dagegen etwas schwieriger (Abbildung 2). In Fällen, in denen eine schwierige oder für den Patienten unangenehme Katheterisierung vorauszuahnen ist, empfiehlt sich das Einsetzen eines verbleibenden Silikon-Foley-Harnkatheter oder eines Zystostomiekatheter durch die Bauchdecke (Abbildung 3 und 4).

Harnröhrenkatheter bergen zwar das Risiko einer aufsteigenden bakteriellen Infektion, in einer Studie wurde jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen bei Patienten mit intermittierender oder dauerhafter Katheterisierung im Vergleich zur manuellen Blasenentleerung festgestellt (9). Da eine längere Katheterisierungsdauer mit einem progredienten Anstieg des Risikos für Harnwegsinfektionen verbunden ist, sollte die Katheterisierung gestoppt werden, sobald der Patient wieder in der Lage ist, willkürlich Harn abzusetzen. Während einer Dauerkatheterisierung ist eine empirische prophylaktische Antibiotikatherapie im Allgemeinen kontraindiziert, da diese das Risiko von Harnwegsinfektionen und Antibiotikaresistenzen erhöht (9). 

Um den Tonus von Detrusor und Urethra zu verändern ist eine medikamentöse Therapie hilfreich, bei einem Patienten mit Rückenmarkserkrankung wird letztlich aber kein Arzneimittel in der Lage sein, den willkürlichen Harnabsatz wiederherzustellen. Eine Arzneimitteltherapie kann also nur eine Komponente eines umfassenderen Managements sein und kein Ersatz für andere Therapiemaßnahmen wie die manuelle Blasenentleerung oder die Katheterisierung. Tabelle 2 beschreibt einige bei diesen Patienten häufig eingesetzte Arzneimittel.

Tabelle 2. Häufig angewendete Arzneimittel zur Behandlung von Harnretention.

Harnwegsinfektionen 

Harnwegsinfektionen sind eine häufige Komplikation bei Rückenmarkserkrankungen und treten bei 27-42 % dieser Patienten auf. Risikofaktoren für die Entwicklung von Harnwegsinfektionen umfassen den Verlust des Gehvermögens, die Unfähigkeit zur willkürlichen Miktion, die Dauer der Unfähigkeit zur willkürlichen Miktion und eine Körpertemperatur von weniger als 35 °C während der Anästhesie. In einer Studie reduzierte die perioperative Gabe von Cefazolin das Risiko von Harnwegsinfektionen (10). Escherichia coli und Enterococcus spp. sind die häufigsten Isolate, viele Harnwegsinfektionen verlaufen aber okkult, ohne jegliche klinische Symptome und ohne Hinweise auf eine Hämaturie oder Pyurie bei der Harnanalyse. Jede diagnostisch bestätigte Harnwegsinfektion wird mit einer (mindestens) 10-tägigen Antibiotikatherapie behandelt, die auf der Grundlage von Empfindlichkeitstests ausgewählt wird. Einige Tage nach Beendigung der Antibiotikatherapie sollte eine weitere Harnprobe kulturell untersucht werden, um sicherzustellen, dass die Infektion vollständig getilgt ist. 

Defäkation 

Kotinkontinenz stellt sich bei Hunden und Katzen mit Paralyse im Allgemeinen weniger problematisch dar als die Harninkontinenz. Tiere mit Läsionen kranial von S2 können durchaus auch einen gewissen Grad von Obstipation aufweisen, entsprechende Anzeichen von Unbehagen sind bei Patienten mit Kotretention aber nur selten zu erkennen, und die reflexartige Entleerung von Kot scheint mit deutlich weniger Anstrengung verbunden zu sein als der entsprechende Harnabsatz. Wie bei der oben beschriebenen Harninkontinenz im Fall einer LMN-Blase ist der wichtigste Aspekt der unterstützenden Pflege bei Defäkationsproblemen die Verhinderung von Kotverschmutzungen und einer daraus resultierenden Dermatitis, da der Patient Darmbewegungen möglicherweise nicht bemerkt (und aufgrund der Paralyse auch nicht mobil ist). 

Da Verschmutzungen sowohl bei Kot- als auch bei Harninkontinenz ein Risiko darstellen, sollte die Pflege dieser Patienten darauf abzielen, das Risiko für sekundäre Hautschäden in beiden Situationen zu minimieren. Kotverschmutzungen können durch häufige Untersuchung und Reinigung, Scheren des Perinealbereiches und Bandagieren des Schwanzes bekämpft werden. Ergänzend können je nach Indikation geeignete dermatologische Präparate eingesetzt werden, um Hautreizungen zu lindern.

Hydratation und Ernährung  

Patienten mit akuter Paralyse zeigen in der Regel Anzeichen von Ängstlichkeit, Unruhe und Unbehagen, die sich negativ auf die Aufnahme von Nahrung und Trinkwasser auswirken können. Eine Dehydratation hat insbesondere bei Rückenmarksverletzungen schädliche Auswirkungen, da sie zu einer Reduzierung der Rückenmarksdurchblutung führen kann, und dies in einer Situation, in der die Zirkulation in den verletzten Segmenten bereits beeinträchtigt sein kann. Im Rahmen der frühen und auch der weiterführenden Pflege und Behandlung von Patienten mit Wirbelsäulentraumata und neurologischen Defiziten ist daher immer eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr zu erwägen.

Eine bedarfsgerechte Ernährung ist wichtig, um den Katabolismus zu verlangsamen und wichtige Vorstufenmoleküle für eine optimale Immunfunktion, die Gewebereparatur und den Arzneimittelstoffwechsel bereitzustellen. Bei Patienten mit inadäquater Nahrungsaufnahme über mehr als drei Tage muss daher eine diätetische Unterstützung in Betracht gezogen werden. Patienten, die keine Nahrung aufnehmen können oder wollen, aber einen normal funktionierenden Gastrointestinaltrakt haben, sollten nach Möglichkeit immer enteral ernährt werden, wobei für eine kurzfristige diätetische Unterstützung (3-7 Tage) in der Regel nasoösophageale Sonden angewendet werden.

Dekubitus 

Da Wirbelsäulenpatienten oft nicht in der Lage sind, aufzustehen und zu gehen, sind sie prädisponiert für Dekubitus-Wunden. Ein wichtiger Bestandteil der Pflege ist daher die Bereitstellung geeigneter Liegeunterlagen, und ein häufiger Wechsel der Position des Patienten. Am häufigsten bilden sich Dekubitus-Wunden über knöchernen Vorsprüngen wie dem Os ischii und dem Trochanter major (Abbildung 5). Da feuchte Haut das Risiko der Entstehung von Dekubitalwunden erhöht, sollte die Haut stets sauber und trocken gehalten werden. Immobile Patienten sollten auf einer geeigneten Unterlage gelagert werden, wie zum Beispiel einem Schaffell, einer Schaumstoff- oder Luftmatratze oder einem Trampolinbett. 

Schaffelle minimieren die Reibung, absorbieren Feuchtigkeit und können gewaschen werden. Luftmatratzen verteilen den Druck gleichmäßig, können aber von den Krallen des Patienten durchstoßen werden, sind außerdem schwer zu reinigen und nehmen keine Feuchtigkeit auf, so dass sie zum Beispiel mit einem Schaffell oder einem anderen geeigneten Material überzogen werden müssen. Trampolinbetten bestehen aus einem Kunststoffrohrrahmen und einem glasfaserverstärkten Netzgewebe und eignen sich hervorragend für größere immobile Patienten (Abbildung 6). Das Trampolin verteilt das Gewicht des Patienten gleichmäßig, und das Netz ermöglicht das Ableiten von Harn. 

Zur Vorbeugung oder Behandlung von Dekubitus-Wunden können Donut-förmige Verbände über knöchernen Vorsprüngen angelegt werden (Abbildung 7). Für die medikamentöse Behandlung von Dekubitalulzera eignen sich topische antibiotische Präparate und Präparate für die enzymatische Wundreinigung. Bei hochgradigen Wunden sind systemische Antibiotika, häufige Wundlavagen, Nass-Trocken-Verbände oder eine chirurgische Behandlung angezeigt (11). 

Pflege und Behandlung der Atemwege 

Bei immobilen Patienten besteht die Gefahr der Entwicklung verschiedener respiratorischer Komplikationen wie Atelektasen und Pneumonie. Eine sorgfältige Überwachung des Patienten mittels Pulsoximetrie und Blutgasanalyse ist immer dann angezeigt, wenn eine Beeinträchtigung der Atmung vermutet wird oder zu erwarten ist. Bei Verdacht auf eine Pneumonie müssen zusätzlich Thoraxröntgenaufnahmen in Betracht gezogen werden. Generell sollten immobile Patienten alle vier Stunden gewendet werden, um das Atelektaserisiko zu minimieren. In diesem Zusammenhang kann es auch hilfreich sein, den Patienten in Sternallage zu lagern und/oder entsprechende Positionen mit einer Schlinge zu stützen. Bei Patienten mit eingeschränkter Atmungsfunktion sollte zusätzlich eine nasale Sauerstofftherapie eingeleitet werden. Eine Pneumonie wird mit systemischen Antibiotika, Vernebelung und Coupage behandelt. 

Rehabilitationstherapie

Physiotherapie zu Hause oder in einer spezialisierten Einrichtung kann eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Tieren mit Rückenmarkserkrankungen spielen. Rehabilitative Maßnahmen können der Entstehung sekundärer Komplikationen vorbeugen und die Gesundheit und Funktion muskuloskelettaler Gewebe während der Erholung über verschiedene Mechanismen unterstützen (Box 1). 

Kasten 1. Vorteile der Physiotherapie bei Wirbelsäulenpatienten.

Durch Festlegung realistischer Therapieziele für einen funktionell beeinträchtigten IVDD-Patienten erhalten Halter*innen einerseits eine klare Definition des zu erwartenden Therapieerfolges, andererseits aber auch ein Bewusstsein für einen möglichen therapeutischen Endpunkt. In erster Linie sollten sich die Ziele auf die Wiederherstellung der Gehfähigkeit und eines ausreichenden Maßes an muskuloskelettaler Kraft fokussieren, um ein Mindestmaß an Lebensqualität für den Patienten sicherzustellen. Nach der klinischen Beurteilung des Patienten und der Festlegung realistischer Behandlungsziele sollte ein individuell abgestimmtes Rehabilitationstherapieprogramm erstellt werden, zu dessen wichtigsten Komponenten folgende Punkte gehören:

• Passive und aktive Bewegungsübungen zur Förderung des Bewegungsausmaßes für die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Gelenk- und Wirbelsäulenfunktion,
• Übungen zur Verbesserung der propriozeptiven und kinästhetischen Wahrnehmung, 
• Begrenzung von Inaktivitätsatrophie und Stärkung der Rumpfmuskulatur, 
• Übungen zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung der kardiovaskulären Fitness,
• Übungen zur Gangschulung.

Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Beurteilung der Behandlungsergebnisse mit Hilfe regelmäßiger Kontrolluntersuchungen zur Dokumentation der Verbesserungen. Entsprechende Follow-ups sollten immer eine neurologische Untersuchung, eine Videobeurteilung und eine funktionelle Einstufung des Patienten beinhalten.

Schlussfolgerung

Praktische Tierärzt*innen müssen sich der vielfältigen Probleme bewusst sein, die sich bei Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen entwickeln können. Dabei ist es wichtig, eine allzu starke Fokussierung auf die deutlich sichtbaren Defizite beim Gehen zu vermeiden, die in der Regel die Hauptsorge der Halter*innen darstellen und den offensichtlichsten, aber nicht unbedingt den für den Patienten signifikantesten Funktionsverlust darstellen. Bei einem Patienten mit Paralyse tragen eine konstante Überwachung auf Schmerzen, Miktions-, Defäkations- und Atemprobleme und ein frühzeitiges therapeutisches Eingreifen ganz wesentlich dazu bei, das Wohlbefinden, die Gesundheit und die Erholung zu verbessern und darüber hinaus auch das Verständnis der Halter*innen für die damit verbundenen Behandlungsmaßnahmen zu fördern. 

Literatur

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4. Boccella S, De Filippis L, Giorgio C, et al. Combination drug therapy for the management of chronic neuropathic pain. Biomolecules 2023;13: 1802. https://doi.org/10.3390/biom13121802
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