Caractéristiques dermatologiques de la leishmaniose canine

Introduction

La leishmaniose est une maladie infectieuse grave et fréquente chez les chiens vivant ou ayant séjourné dans une zone endémique. L’agent responsable est un parasite unicellulaire du genre Leishmania, L. infantum, transmis par les phlébotomes dans la région méditerranéenne, bien que des transmissions verticales du parasite in utero ou directement par transfusion sanguine aient également été décrites 1 3. Dans les zones endémiques, la transmission des Leishmania apparaît très localisée, ce qui explique qu’il puisse y avoir de grandes différences de prévalence de l’infection entre deux territoires voisins, différences principalement liées aux densités relatives du vecteur 1 2 3. Cet article donne des informations générales essentielles pour tous les vétérinaires confrontés à des cas de leishmaniose canine, ainsi que des informations plus détaillées sur la prise en charge des différentes formes cutanées de la maladie.

Infection et maladie

La leishmaniose canine est un bon exemple de maladie à expression clinique extrêmement variable, pouvant aller d’une forme asymptomatique à une maladie clinique sévère. Cette variabilité est liée à l’interaction entre le parasite, l’insecte vecteur et le système immunitaire du chien 1 3.

Dans cette maladie, la réponse immunitaire des lymphocytes T-helper CD4+ joue un rôle central, en faisant basculer l’animal de l’état infecté à l’état malade. Si la réponse est dominée par une réaction humorale (Th2) excessive, avec très peu ou pas de réponse cellulaire (Th1), les chiens développent généralement une maladie chronique et évolutive, même si les signes cliniques mettent habituellement des semaines voire des mois à apparaître après l’infection. À l’inverse, si la réaction immunitaire est caractérisée par très peu ou pas de réaction Th2 et une forte réaction Th1 spécifiquement dirigée contre Leishmania, les chiens infectés paraissent généralement sains ou développent une forme légère et auto-limitée de la maladie.

L’éventail des expressions cliniques est extrêmement large, allant d’une infection sans signes cliniques visibles (mais avec des anomalies de laboratoire détectables) à une infection manifeste caractérisée par des signes cliniques modérés ou sévères (et des anomalies de laboratoire) pouvant nécessiter une hospitalisation. En outre, les observations cliniques et les anomalies de laboratoire présentes peuvent mimer beaucoup d’autres maladies infectieuses, immunitaires, endocriniennes ou tumorales. Les signes cliniques les plus fréquents de la leishmaniose sont l’hypertrophie des noeuds lymphatiques et les lésions cutanées. Mais un éventail très large et hétérogène de signes peut être observé à l’examen clinique, à savoir : pâleur des muqueuses, perte de poids ou cachexie, polyuro-polydipsie, épistaxis, onychogryphose, lésions oculaires, boiterie, léthargie et fièvre. Les anomalies de laboratoire significatives peuvent inclure : thrombocytopénie, anémie arégénérative légère à modérée, hyperprotéinemie (avec hyperglobulinémie et hypoalbuminémie), et protéinurie.

Des formes atypiques de la maladie ont été également décrites, avec signes digestifs, neurologiques, musculo-squelettiques, cardio-pulmonaires, du bas appareil urinaire ou génitaux 1 3.

Signes cutanés

Les signes cutanés constituent le tableau clinique le plus fréquent de la leishmaniose canine. De 81 à 89 % des chiens touchés présentent des lésions cutanées 4 et dans certains cas, ces lésions sont les seuls signes cliniques présents. Elles peuvent être divisées en lésions typiques (fréquentes ou caractéristiques de la maladie) ou atypiques (peu fréquentes ou ressemblant davantage à des lésions provoquées par d’autres maladies) 5.

Lésions typiques

La dermatite exfoliative est le tableau clinique jugé le plus fréquent. Les lésions typiques sont des squames blanchâtres plutôt adhérentes initialement localisées sur la face et les oreilles. Les squames faciales sont souvent distribuées de manière symétrique autour des yeux (lunettes) et sur le chanfrein. Au fur et à mesure que la maladie évolue, les lésions atteignent le tronc et les extrémités. La dermatite exfoliative est généralement non prurigineuse et la peau peut être partiellement ulcérée sous les squames (Figure 1) 5 6.

La dermatite ulcérative au-dessus des reliefs osseux constitue le deuxième tableau dermatologique le plus fréquent, les régions du carpe et du tarse étant les plus touchées. Les lésions typiques sont des ulcères persistants d’installation progressive, habituellement à bords surélevés (Figure 2). Il semblerait que les pressions fréquentes exercées sur les reliefs osseux provoquent une inflammation secondaire entraînant la formation d’ulcère chez le chien infecté.

L’onychogryphose est habituellement caractérisée par une croissance excessive et une courbure anormale des griffes (Figure 3) 7. Sa prévalence est très variable (24 à 90 % des cas) et elle peut, dans de rares cas, être le seul et unique signe clinique observé.

La dermatite papuleuse persistante peut être un signe très fréquent dans les régions endémiques, mais sa prévalence exacte est inconnue 5. Elle pourrait être liée à une réaction immunitaire protectrice 8 9. Les lésions débutent par une papule, probablement au point d’inoculation du parasite sur une zone de peau peu velue comme l’intérieur des pavillons auriculaires, les paupières, le chanfrein, les babines et l’abdomen. Puis les papules grossissent et peuvent fusionner pour former de petites plaques. Une croûte se développe en leur centre, recouvrant un ulcère à bords surélevés entouré d’une zone de peau plus ou moins indurée (Figure 4).

Lésions atypiques

La dermatite ulcérative peut se manifester de différentes manières, l’une d’elle étant l’ulcération de la truffe (Figure 5) ou du chanfrein, qui peut être impossible à distinguer d’un lupus érythémateux discoïde, dont elle est le principal diagnostic différentiel, à la fois cliniquement et histologiquement 10. Des lésions érosives et ulcératives peuvent également s’observer au niveau des jonctions cutanéo-muqueuses, toutes les jonctions pouvant être touchées. Des lésions ont été également décrites à l’endroit d’anciennes plaies cutanées 11 12. Enfin, une dermatite ulcérative peut également se développer suite à une vascularite cutanée par dépôt de complexes immuns. Dans ce cas, les ulcères sont localisés aux extrémités distales, telles que les bouts des oreilles, la queue, les doigts et les coussinets 5.

La dermatite nodulaire cutanéo-muqueuse est un tableau clinique relativement rare (2 à 17 % des cas), principalement décrit chez le Boxer. Cliniquement, il s’agit d’un ou de plusieurs nodules de taille variable (1 à 10 cm), généralement situés sur la tête, le thorax et les extrémités. Ils sont recouverts de poils et sont parfois ulcérés. Ces lésions ont été décrites au niveau des jonctions cutanéo-muqueuses et muqueuses, comme la bouche ou les organes génitaux (Figure 6) 5.

La dermatite pustuleuse est une forme clinique rarement décrite chez les chiens touchés mais qui, si elle est présente, est souvent généralisée. Les pustules sont associées à des papules érythémateuses avec collerettes épidermiques, et sont distribuées de manière symétrique sur tout le corps. Le prurit est variable, mais il est souvent présent et intense 5. La leishmaniose canine serait un facteur de risque du développement de la dermatite pustuleuse neutrophilique à médiation immune ne répondant pas aux antibiotiques 13 14.

Une alopécie multifocale s’observe rarement chez les chiens atteints de leishmaniose et elle est la conséquence d’une dermatopathie ischémique. Comme lors de dermatite ulcérative consécutive à une vascularite, les lésions vasculaires cutanées seraient secondaires à un dépôt de complexes immuns 5.

L’hyperkératose naso-digitée est atypique et elle est souvent associée à d’autres signes cliniques de leishmaniose, typiques comme atypiques. Elle est caractérisée par des squames grisâtres, épaisses et sèches. Celles-ci adhèrent fortement à la peau sous-jacente et s’accompagnent parfois de fissures profondes, qui peuvent être douloureuses, notamment au niveau des coussinets 5.

Diagnostic et classification

Le diagnostic de la leishmaniose canine étant complexe, une approche multifactorielle est nécessaire et elle doit prendre en compte le signalement, l’anamnèse, les signes cliniques et les résultats des tests de laboratoire visant à détecter le parasite (cytologie, histopathologie ou PCR) ou à évaluer la réponse immunitaire de l’hôte via une sérologie qualitative ou quantitative 15 16.

Dans la plupart des cas, et surtout lorsqu’il existe des lésions typiques, la mise en évidence de parasites intralésionnels peut suffire à confirmer la responsabilité de Leishmania. La cytologie cutanée (Figure 7) ou la mise en évidence d’ADN parasitaire par PCR sont les moyens les plus pratiques d’identification du parasite 5 17. En revanche, l’observation de parasites intralésionnels au sein de lésions atypiques peut ne pas suffire à confirmer la responsabilité de Leishmania, notamment en région endémique, puisque les chiens infectés peuvent avoir une autre maladie concomitante 18. Il peut donc être nécessaire de mettre en évidence une réponse positive au traitement anti-Leishmania pour pouvoir confirmer que ce parasite est bien à l’origine des signes cliniques.

Il est essentiel de déterminer si les signes cliniques sont dus à une infection par Leishmania, ou s’ils sont dus à une autre maladie. Chez les chiens de la première catégorie, un traitement spécifique contre la leishmaniose est nécessaire, quelle que soit la sévérité des signes 1 15, et le stade de la maladie doit être déterminé, car la durée du traitement, l’utilisation de médicaments adjuvants et le pronostic en dépendent 1 3 15 16. Pour cela, la classification clinique développée par le CLWG (Canine Leishmaniasis Working Group) ou le Leishvet group* peut être utile. Les chiens de la deuxième catégorie ne nécessitent pas de traitement spécifique contre la leishmaniose.

* www.gruppoleishmania.org ou www.leishvet.org.

Traitement

Tous les médicaments pour chiens ayant une efficacité reconnue contre Leishmania peuvent entraîner une résolution temporaire ou permanente des signes cliniques, mais il est rare que le parasite soit totalement éliminé. C’est pourquoi les objectifs du traitement sont d’induire une réduction générale de la charge parasitaire, de traiter les lésions organiques provoquées par le parasite, de rétablir une réponse immunitaire efficace, de maintenir l’amélioration clinique obtenue et de traiter les rechutes éventuelles 19 20.

Les options thérapeutiques et les choix de protocoles médicamenteux doivent être envisagés en fonction des différentes formes cliniques et des stades de la maladie, comme dans les études de cas présentées en exemple dans cet article. Le protocole le plus largement utilisé est une association d’antimoniate de méglumine (50 mg/kg SC toutes les 12 heures ou 100 mg/kg toutes les 24 heures pendant au moins 4 semaines) et d’allopurinol (10 mg/kg PO toutes les 12 à 24 heures pendant au moins 12 mois). Ce protocole convient à tous les chiens atteints de leishmaniose clinique. La miltéfosine (2 mg/kg PO toutes les 24 heures pendant 28 jours) peut également être administrée en association avec l’allopurinol (à la dose susmentionnée) 19 20 20.

Si l’administration de méglumine ou de miltéfosine n’est pas possible, l’allopurinol peut être administré seul à la dose mentionnée, pendant au moins 12 mois 19 20 22. Des recherches récentes ont évalué l’utilisation de techniques d’immunothérapie en association avec le traitement classique de la leishmaniose canine, mais d’autres travaux sont encore nécessaires 20.

Pronostic

Chez la majorité des chiens en stade clinique léger ou modéré, un traitement rigoureux permet d’obtenir une guérison clinique. En outre, le traitement permet de diminuer considérablement la charge parasitaire pendant une période prolongée, ce qui est nécessaire pour réduire la transmission du parasite aux phlébotomes. Pour les chiens atteints de forme sévère de la maladie, les protocoles décrits ci-dessus offrent de bonnes chances d’amélioration, sans pour autant garantir une guérison clinique. Dans ces cas, surtout si une néphropathie chronique sévère est présente, les traitements adjuvants et le pronostic dépendront des signes cliniques 3 23.

Prévention

Des mesures préventives contre l’infection à Leishmania sont essentielles chez tous les chiens vivant ou séjournant en zone d’endémie du parasite. À ce jour, deux stratégies ont démontré leur efficacité et sont de plus en plus utilisées 20 24 25 :

1. Avant infection, la prévention des piqûres de phlébotomes par l’utilisation régulière d’un insecticide pyréthrinoïde topique. Cette stratégie est jugée efficace pour la protection des chiens et permet également de réduire le risque d’infection humaine.

2. Après infection, la prévention du développement de la maladie par une vaccination ou un traitement oral avec la dompéridone. Cette stratégie semble être une bonne option pour protéger les chiens ayant été exposés à Leishmania.

Il n’y a cependant aucune certitude que la maladie puisse être totalement évitée. L’efficacité préventive des pyréthrinoïdes se situe entre 84 et 98 % au niveau individuel et avoisine les 100 % au niveau de la population, tandis que l’efficacité préventive de la vaccination est d’environ 70 % au niveau individuel, et 80 % avec la dompéridone. Il est possible d’associer plusieurs stratégies de prévention, mais nous ignorons encore si cela permet ou non d’augmenter le degré de protection par rapport à une stratégie unique 20 24 25.

Trois cas cliniques illustrant des expressions fréquentes de leishmaniose cutanée

Les principaux objectifs du traitement de la leishmaniose canine sont de réduire la charge parasitaire, de traiter les lésions organiques et de rétablir une réponse immunitaire efficace. Une fois l’animal stabilisé, il est important de le maintenir en bonne santé et de traiter toutes les rechutes cliniques. Les options thérapeutiques doivent être envisagées en fonction des formes cliniques et stades de la maladie. Ces études de cas présentent des protocoles de traitement classiques pour les principaux tableaux dermatologiques observés lors de leishmaniose canine.

Cas 1

Signalement

Boxer femelle stérilisée de 1 an et demi.

Signes cliniques

Examen clinique général : perte de poids avec lymphadénomégalie modérée mais généralisée. Lésions cutanées : dermatite exfoliative avec ulcération sous-jacente sur la face et les extrémités (Figure 8), dermatite papuleuse sur l‘intérieur des pavillons auriculaires et les babines (Figure 9), dermatite nodulaire sur le tronc (Figure 10) et dermatite ulcérative sur le bord des oreilles (Figure 11).

Diagnostic

La cytologie réalisée sur les papules, nodules et ulcères met en évidence des amastigotes. Anémie arégénérative, hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie modérées. RPCU = 0,51 ; ELISA hautement positive.

Traitement

Antimoniate de méglumine pendant 4 semaines et allopurinol pendant un an (aux doses susmentionnées) avec contrôles à 30, 180 et 365 jours après le diagnostic. À 30 jours, les lésions montrent une résolution partielle (Figure 12) (Figure 13), aucun nouveau signe n‘est observé et la sérologie est moyennement positive. À un an, le chien est cliniquement sain et la sérologie est encore moyennement positive.

Cas 2

Signalement

Chien mâle croisé de 5 mois.

Signes cliniques

Dermatite papuleuse (lésions < 1 cm avec ulcère et/ou croûte au centre) sur l’intérieur des pavillons auriculaires, les paupières, le chanfrein et les babines (Figure 14) (Figure 15) (Figure 16).

Diagnostic

La cytologie révèle une inflammation à macrophages avec quelques neutrophiles et cocci extracellulaires. Inflammation pyogranulomateuse nodulaire à diffuse sur des biopsies cutanées avec immunohistochimie positive à Leishmania (Figure 17a) (Figure 17b). Hypergammaglobulinémie légère ; RPCU = 0,2 ; ELISA faiblement positive.

Traitement

Le pronostic pour ce tableau clinique est bon, bien que le protocole thérapeutique optimal soit sujet à discussions car certains cas guérissent sans aucun traitement. Une monothérapie à base d’antimoniate de méglumine pendant 4 semaines est décidée, avec un suivi identique au cas 1. Il est important de souligner que le chien devra revenir pour un traitement spécifique anti-Leishmania en cas de réponse insuffisante au traitement initial. À 30 jours, les lésions montrent une résolution (Figure 18) (Figure 19) (Figure 20), aucun nouveau signe n’est observé et la sérologie est négative. Les résultats à un an sont identiques.

Cas 3

Signalement

Boxer mâle castré de 4 ans.

Signes cliniques

Dermatite papulo-pustuleuse généralisée sur l’intérieur des pavillons auriculaires, la tête, le tronc et les extrémités (Figure 21) (Figure 22) (Figure 23) (Figure 24) et hyperkératose naso-digitée (Figure 25).

Diagnostic

La cytologie révèle une inflammation neutrophilique avec quelques cocci extracellulaires et cellules acantholytiques. La culture bactérienne et l’antibiogramme mettent en évidence des souches de Staphylococcus spp. sensibles à divers antibiotiques. Anémie arégénérative, leucocytose neutrophilique, hypoalbuminémie modérées, hypergammaglobulinémie marquée. RPCU = 1,3. ELISA hautement positive.

Traitement

Le traitement recommandé est le même que pour le cas 1, avec en plus de la doxycycline (10 mg/kg PO toutes les 24 heures) justifiée par les résultats de l’antibiogramme. Une semaine plus tard, le chien présente une apathie, une anorexie, des douleurs articulaires, de la fièvre et une réticence à marcher, et il n’y a pas d’amélioration des lésions cutanées malgré le traitement. De nouvelles analyses de sang et d’urine sont réalisées mais leurs résultats sont inchangés. L’examen histopathologique de biopsies cutanées montre une dermatite neutrophilique sous-cornée avec acantholyse, et l’immunohistochimie spécifique est positive pour Leishmania. Un diagnostic de dermatite pustuleuse prurigineuse généralisée ne répondant pas aux antibiotiques est posé. Un traitement de prednisone (1 mg/kg PO toutes les 12 heures) est prescrit pour cette maladie à médiation immune concomitante (se traduisant par dermatite, glomérulonéphrite et polyarthrite). Une amélioration clinique est observée une semaine plus tard et, bien que des pustules intactes soient encore visibles, le prurit a diminué. À 30 jours, les lésions cutanées ont partiellement rétrocédé et le prurit a disparu. Le rapport RPCU a chuté à 0,9 avec une hypergammaglobulinémie légère. L’antibiothérapie est alors arrêtée et l’administration d’antimoniate de méglumine, d’allopurinol et de prednisone est poursuivie. À 60 jours, la dermatite papulo-pustuleuse s’est améliorée de 80 % et il n’y a aucun prurit. La méglumine est alors arrêtée, l’allopurinol est maintenu et la dose de prednisone est progressivement réduite (réduction de 25 % tous les 21 jours). À 90 jours, une légère dermatite pustuleuse avec collerettes épidermiques est visible sur l’abdomen (elle est attribuable à une pyodermite superficielle d’après la cytologie) (Figure 26) (Figure 27). Aucune anomalie clinicopathologique n’est observée et le RPCU est égal à 0,4. À 180 jours après le diagnostic, les signes cliniques ont totalement rétrocédé.

La leishmaniose peut entraîner un large panel de signes cliniques chez le chien, et l’infection active est débilitante dans de nombreux cas. Cette maladie pouvant être particulièrement difficile à identifier, le vétérinaire doit adopter une approche structurée lors de suspicion de leishmaniose pour garantir un bon diagnostic et une évaluation précise du stade de la maladie. Le traitement est généralement long et nécessite un suivi fréquent, et les signes cliniques peuvent réapparaître car il est rare d’arriver à éliminer totalement le parasite. Sachant que les signes cutanés sont extrêmement variables, le vétérinaire doit toujours envisager l’hypothèse d’une leishmaniose chez un chien provenant d’une zone endémique qui présente des lésions cutanées.