Número de edición 33.1 Páncreas exocrino
Fecha de publicación 17/05/2023
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La insuficiencia pancreática exocrina felina es una enfermedad más frecuente de lo que se suele considerar. Este artículo proporciona algunos consejos para el diagnóstico correcto y el tratamiento satisfactorio.
La IPE se debe sospechar en cualquier gato con pérdida de peso y/o heces blandas, aunque también se pueden observar otros signos asociados a una enfermedad concomitante.
La prueba de elección para el diagnóstico de IPE en el gato es la fTLI; otras pruebas, como la actividad de la amilasa o la lipasa, o incluso la histopatología, son menos sensibles y específicas.
El tratamiento de la IPE felina se basa principalmente en la administración de suplementos de enzimas pancreáticas y de cobalamina.
Cuando los gatos no responden al tratamiento adecuado de la IPE se deben investigar otros posibles diagnósticos o enfermedades concomitantes, como la enteropatía crónica.
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se produce como consecuencia de la incapacidad de las células acinares pancreáticas para producir la cantidad adecuada de enzimas, lo que da lugar al síndrome de maldigestión y malabsorción y a sus correspondientes signos clínicos, como la pérdida de peso y la diarrea. Aunque antes se creía que la IPE era una enfermedad rara en el gato, actualmente se reconoce que muchos casos han podido pasarse por alto dada la falta de pruebas diagnósticas sensibles y específicas, la menor concienciación sobre esta enfermedad y la coexistencia con otros trastornos gastrointestinales (GI) de signos clínicos similares. Hasta hace poco, los estudios publicados sobre la IPE felina eran escasos, limitándose a informes de casos individuales de 10 gatos, publicados entre 1975 y 2009, en los que se confirmó o sospechó IPE 1,2,3,4,5,6,7,8,9 y a dos pequeños estudios de series de casos que agruparon a un total de 36 gatos con IPE 10,11. Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo a gran escala en el que se evaluaron 150 gatos con IPE 12, y en un pequeño estudio retrospectivo multicéntrico, publicado en el 2021 se describieron los hallazgos ecográficos y clinicopatológicos de 22 gatos con IPE 13.
Se desconoce la verdadera prevalencia de la IPE felina y, como se ha indicado antes, en el pasado se consideraba una enfermedad muy poco frecuente en el gato con solo unos pocos casos publicados. Sin embargo, a partir de 1995, cuando se empezó a utilizar la prueba fTLI, (feline trypsin-like immunoractivity) 14, se diagnosticaron muchos más casos. En un estudio reciente, se analizó la base de datos del Laboratorio Gastrointestinal de la Universidad A&M de Texas, durante un periodo de unos 2 años (2008-2010) y se encontró que, en 1.094 de 46.529 (2,4%) muestras de sangre de gatos, enviadas al laboratorio para la determinación de fTLI, los niveles eran compatibles con el diagnóstico de IPE 12. A pesar de que la población de este estudio está sesgada (por ser gatos con signos GI y, por tanto, con posible sospecha de IPE), parece que la IPE no es una enfermedad rara en el gato. Se desconoce si estos datos reflejan un aumento real de la prevalencia o, simplemente, un aumento de la sospecha de IPE y unos mejores métodos de diagnóstico. Por lo tanto, aunque todavía no se ha determinado su prevalencia real, la IPE se debería sospechar en gatos con un cuadro clínico compatible.
No hay estudios en los que específicamente se hayan investigado las causas potenciales de IPE en el gato, aunque tradicionalmente, casi siempre se ha considerado que la pancreatitis crónica, con destrucción gradual y extensa de las células acinares, es la única causa de IPE. Sin embargo, esta idea se basa en un pequeño número de casos 13,15, y, aunque todavía se cree que la pancreatitis crónica es la causa más frecuente de IPE en el gato, también puede haber otras causas. Si bien no se ha demostrado, se cree que para que la inflamación crónica provoque la destrucción casi completa del páncreas exocrino es necesario que transcurra un periodo de tiempo prolongado; en estudios recientes se ha observado que los gatos jóvenes pueden desarrollar IPE, por lo que, especialmente en este grupo de edad, la pancreatitis crónica es una causa menos probable 12. Otras posibles causas de IPE podrían ser la atrofia acinar pancreática (descrita en un pequeño número de casos), la infestación por Eurytrema procyonis (un trematodo que se encuentra en algunas regiones de EE.UU. y que también se ha descrito como causa de IPE en un pequeño número de casos), la hipoplasia o aplasia pancreática, y la atrofia por presión como consecuencia de la obstrucción del conducto pancreático 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 13. Recientemente se ha indicado que la deficiencia única de lipasa pancreática (estando otras enzimas pancreáticas dentro de la normalidad) puede causar IPE en perros 16, pero esto todavía no se ha descrito en el gato.
Se cree que el páncreas exocrino tiene una excepcional reserva funcional, de manera que los signos clínicos de IPE solo se desarrollan cuando se produce una pérdida de más del 90% de la capacidad secretora 13. Independientemente de la causa, la insuficiente producción y secreción de enzimas pancreáticas en el intestino delgado da lugar a la mala digestión de los nutrientes. La elevada cantidad de nutrientes no digeridos en el intestino puede provocar diarrea osmótica, mientras que la menor absorción de nutrientes da lugar a la pérdida de peso.
La asociación fisiopatológica entre la función pancreática y la absorción de cobalamina es especialmente importante. El factor intrínseco es una proteína que se une a la cobalamina facilitando su absorción en el íleon, pero a diferencia de los perros, en los que el factor intrínseco también se sintetiza en el estómago, en los gatos únicamente se sintetiza en el páncreas exocrino. Por este motivo, en caso de IPE se produce una disminución de la síntesis y secreción del factor intrínseco, con la consecuente disminución de la absorción intestinal de cobalamina y, por tanto, el desarrollo de hipocobalaminemia y deficiencia de cobalamina 17.
Cuando la IPE está causada por una pancreatitis crónica, la destrucción de la parte endocrina del páncreas puede dar lugar al desarrollo concomitante de diabetes mellitus. Además, muchos gatos con IPE pueden presentar una inflamación pancreática, una enteropatía crónica (normalmente una enfermedad inflamatoria intestinal y/o un linfoma GI de células pequeñas) y/o una enfermedad hepática concurrentes.
No existe una predisposición significativa en cuanto a la raza o el sexo 12. Aunque la mayoría de los gatos con IPE son de mediana o avanzada edad, el rango de edad descrito es de 3 meses a 19 años 12. Esto subraya el hecho de que la IPE es una enfermedad que se debería considerar en gatos de cualquier edad.
Los signos clínicos de IPE en el gato son inespecíficos y coinciden con los de muchas otras enfermedades más frecuentes (p. ej., hipertiroidismo, enteropatías crónicas, pancreatitis, enfermedad renal crónica). En un estudio se encontró que la pérdida de peso fue con diferencia el signo clínico más frecuente (Figura 1), afectando a más del 90% de los 150 gatos, y fue el único signo presente en el 5% de los casos 12. En el 62% de los gatos se observaron heces blandas y, de ellos, 2/3 tuvieron diarrea acuosa ocasional (Figuras 2 y 3). Esto contrasta con la IPE canina, puesto que la mayoría de los perros afectados presentan heces blandas (un 95% de los casos según un estudio 18). Otros signos clínicos incluyen el mal aspecto del pelaje (50%), polifagia (42%), anorexia (42%), letargia (40%), vómitos (19%) y pelo graso 12. Algunos de los signos clínicos descritos (p. ej., anorexia, depresión, vómitos) no son típicos de IPE y, probablemente, estén más relacionados con las enfermedades concomitantes (p. ej., enteropatía crónica o inflamación del hígado y/o el páncreas) que con la IPE. Se ha descrito el caso de un gato con IPE que desarrolló acidosis D-láctica (presumiblemente por el aumento de la fermentación intestinal como consecuencia del sobrecrecimiento bacteriano) y signos clínicos de debilidad, letargia y ataxia 8, pero esta presentación se considera rara.
Figura 1. Este gato fue diagnosticado de IPE y EII; a pesar de tener un apetito normal presentaba una baja puntuación de la condición corporal (2/9) y un mal estado del pelaje.
© Panagiotis G. Xenoulis
Sin duda, la presentación clínica de la IPE felina es diferente y más confusa que la presentación típica del perro con IPE. Los signos clínicos son más sutiles y menos específicos en el gato y con frecuencia se observan signos asociados a comorbilidades. Por lo tanto, la IPE se debe sospechar en caso de pérdida de peso inexplicable o anorexia, incluso en ausencia de diarrea o polifagia, o si los vómitos o la depresión son el principal signo de presentación y la pérdida de peso es menos notable.
Figura 2. Heces del gato de la Figura 1; obsérvese el aspecto líquido y graso de las heces.
© Panagiotis G. Xenoulis
Figura 3. Heces de un gato con IPE y linfoma gastrointestinal. El principal motivo de preocupación del cuidador fue la diarrea acuosa.
© Panagiotis G. Xenoulis
La sospecha de insuficiencia pancreática exocrina se basa inicialmente en la presentación clínica. Sin embargo, como en el gato existen otros trastornos GI con signos clínicos que se solapan con los de la IPE (y a menudo se presentan simultáneamente), lo ideal sería investigar la presencia de IPE en cualquier gato con una enfermedad GI crónica o sus signos. Los gatos con enfermedades como la EII o el linfoma GI de células pequeñas que no responden al tratamiento adecuado pueden presentar una IPE concomitante no diagnosticada. Por lo tanto, siempre que en un gato se haya diagnosticado una enteropatía crónica u otro trastorno GI y, a pesar del tratamiento adecuado, se siga observando pérdida de peso o heces blandas, en la lista de diagnósticos diferenciales se debería incluir la IPE (Figura 4).
La analítica sanguínea (hemograma y bioquímica) del gato con IPE suele ser normal o con alteraciones inespecíficas, pero, una vez más, si hay una enfermedad concomitante se pueden observar varias anomalías (p. ej., anemia, aumento de las enzimas hepáticas, hiperglucemia, hipoalbuminemia) que no son específicas de la IPE. La concentración sérica de cobalamina suele estar disminuida en la mayoría de gatos con IPE (80-100%) 12, pero existen evidencias de que la cobalamina tisular se agota antes de que se desarrolle hipocobalaminemia, por lo que incluso los gatos con niveles normales de cobalamina en sangre podrían tener una deficiencia celular de cobalamina 17. Aunque en gatos con IPE es frecuente la hipocobalaminemia, este no es un hallazgo específico, puesto que también se puede observar con frecuencia en otras enfermedades como la EII, el linfoma GI y el hipertiroidismo 17.
La IPE es una enfermedad funcional que requiere un diagnóstico funcional definitivo 13. La prueba de elección para el diagnóstico es la determinación sérica de la fTLI (idealmente en ayunas); tiene una especificidad del 85-100% y, aunque se desconoce la sensibilidad, se considera que es alta 10,12,13. Las pruebas de TLI son específicas de especie, por lo que las pruebas desarrolladas y validadas para las personas y los perros no son adecuadas para los gatos. La fTLI mide la concentración sérica de tripsinógeno producido por el páncreas exocrino y la única prueba validada disponible actualmente es la que proporciona el Laboratorio Gastrointestinal de la Universidad A&M de Texas. En la IPE, debido a la reducción significativa de la capacidad funcional del páncreas exocrino, se observa una concentración sérica de fTLI inferior a la normal; el intervalo de referencia es de 12-82 μg/l y un valor ≤ 8 μg/l se considera diagnóstico de IPE. Algunos gatos con signos GI tienen una concentración de fTLI en el intervalo intermedio (8-12 μg/l), y en estos casos se debería repetir el análisis unas semanas o meses después para comprobar si la concentración de fTLI se ha normalizado o ha descendido al intervalo diagnóstico de IPE. Como el tripsinógeno se excreta por el riñón, se puede observar un falso aumento de la fTLI en gatos con la función renal disminuida 19, lo que puede dificultar el diagnóstico. En gatos azotémicos con sospecha de IPE, puede ser necesario repetir la determinación sérica de fTLI una vez que la azotemia ha mejorado.
Las pruebas de diagnóstico por imagen (radiografía, ecografía, tomografía computarizada) no son útiles para el diagnóstico de IPE, puesto que no reflejan la capacidad funcional del páncreas. Sin embargo, estas pruebas pueden ayudar a diagnosticar o excluir otras enfermedades concomitantes o de presentación similar a la IPE. Recientemente, en un estudio multicéntrico se observó que en gatos con IPE, las alteraciones ecográficas fueron mínimas o inexistentes, aunque en algunos casos, se observó un adelgazamiento del parénquima pancreático y una dilatación del conducto pancreático, lo que puede llevar a sospechar IPE 13. Del mismo modo, la histopatología, o incluso la observación macroscópica de un páncreas disminuido de tamaño, no son útiles para el diagnóstico de IPE, puesto que no reflejan la capacidad funcional del páncreas, aunque se pueda sospechar en base a los hallazgos compatibles.
Figura 4. En cualquier gato con diarrea crónica que no responda al tratamiento inicial se debe incluir la IPE en la lista de posibles diagnósticos diferenciales.
© Shutterstock
Al igual que en el perro, el tratamiento de la IPE en el gato se basa en la suplementación con enzimas pancreáticas. Aunque se pueden encontrar varios productos (extractos desecados de páncreas porcino) comercialmente disponibles, en ningún estudio se ha evaluado objetivamente la eficacia de los distintos productos y presentaciones en el gato. En un estudio no se encontró ninguna diferencia con respecto a un producto específico o un tipo de enzima pancreática para el tratamiento de la IPE felina y, por lo tanto, todos los productos pueden ser igualmente eficaces 12. Aunque en estudios anteriores en perros se ha respaldado el uso de productos en polvo (considerándose los que tienen recubrimiento entérico menos eficaces), recientemente, en un estudio prospectivo y controlado con placebo se ha demostrado que los productos con recubrimiento entérico pueden ser más eficaces 20. También se puede utilizar páncreas crudo de vacuno, cerdo o de especies de caza 13, pero pueden contener patógenos potencialmente peligrosos, por lo que el autor prefiere utilizar productos en polvo o con recubrimiento entérico.
Independientemente del producto utilizado, las enzimas pancreáticas se deben administrar en cada comida. Los productos con recubrimiento entérico se deben administrar, idealmente, inmediatamente después de comer, mientras que los productos en polvo se deben mezclar bien con los alimentos; parece no ser necesaria la incubación previa con el alimento. Aunque la dosificación es empírica, se suele empezar con 5 ml (1 cucharadita) de enzima en polvo en cada comida 13, y si se utiliza un producto con recubrimiento entérico se puede empezar con 300 mg de pancreatina al día (divididos en cada comida). No obstante, la dosis se debe ajustar individualmente en función de la respuesta al tratamiento. Es de esperar que la respuesta sea rápida, observándose una normalización de las heces blandas en la primera semana. Una vez que los signos clínicos hayan desaparecido se debe intentar reducir gradualmente la dosis hasta alcanzar la mínima efectiva.
Si se utiliza páncreas crudo la dosis inicial de 50 g por comida suele ser adecuada, realizando después los ajustes necesarios. Las porciones de páncreas crudo se pueden conservar congeladas hasta su uso durante varios meses sin perder eficacia, pero los cuidadores deben ser conscientes de que esta opción conlleva cierto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y parasitarias (p. ej., encefalopatía espongiforme bovina, enfermedad de Aujeszky y parásitos como Echinococcus spp.) 13.
Las enzimas pancreáticas, debido a su capacidad para descomponer proteínas y grasas, pueden causar irritación y úlceras orales o esofágicas si contactan de forma prolongada con la mucosa oral o esofágica. Por lo tanto, las enzimas pancreáticas en polvo se deben mezclar muy bien con los alimentos, mientras que después de administrar comprimidos o cápsulas se debe dar algo de alimento y de agua para reducir el riesgo de estomatitis y esofagitis 13.
La suplementación con cobalamina también es muy importante y se ha demostrado que influye positivamente en la respuesta al tratamiento, tanto en gatos con IPE como con enteropatía crónica y ambas enfermedades a menudo coexisten 12,21. Como consecuencia de la deficiencia de cobalamina se puede producir inflamación intestinal y atrofia de las vellosidades, así como la alteración de varias rutas bioquímicas y la malabsorción de nutrientes como el folato 17. En gatos con enfermedad GI e hipocobalaminemia grave, la suplementación con cobalamina resultó en un aumento significativo del peso corporal y una disminución de los vómitos y de la diarrea 21. En un estudio en 150 gatos con IPE, la suplementación con cobalamina influyó de manera positiva en la respuesta al tratamiento, incluso en gatos con niveles séricos de cobalamina normales 12. Por último, se ha demostrado que la hipocobalaminemia asociada a ciertas enfermedades GI en el perro es un factor pronóstico negativo y la presencia de hipocobalaminemia en perros con IPE conlleva una menor supervivencia 22,23.
Actualmente se desconoce cuál es la concentración exacta de cobalamina sérica que indica la deficiencia celular de cobalamina y la necesidad de suplementación lo que, a su vez, se ve dificultado por las diferencias que existen entre un laboratorio y otro respecto al rango de normalidad. Los marcadores de deficiencia de cobalamina, como el ácido metilmalónico sérico (MMA), pueden ser más útiles, pero no se encuentran disponibles de forma rutinaria 24.
La suplementación con cobalamina es claramente necesaria en gatos con hipocobalaminemia, pero también puede ser beneficiosa en algunos gatos con IPE y un nivel normal de cobalamina sérica (especialmente en el extremo inferior del rango de referencia), puesto que posiblemente presentan una deficiencia de cobalamina celular 12,17,24. Como prácticamente todos los gatos con IPE tienen, o son propensos a desarrollar, una deficiencia de cobalamina debido a la ausencia del factor intrínseco, la suplementación podría estar recomendada en todos los casos, independientemente de la concentración sérica de cobalamina.
Debido a la falta de factor intrínseco y a la consiguiente deficiente absorción de cobalamina en el tracto gastrointestinal, se suele recomendar la administración parenteral de suplementos de cobalamina 13,17. Los estudios sobre la cinética de la suplementación parenteral de cobalamina en gatos indican que la semivida sérica de la cobalamina en caso de enfermedad GI es de 5 días mientras que en gatos sin enfermedad GI es de 13 días 25. Aunque se han publicado protocolos para la suplementación con cobalamina, la eficacia puede variar dependiendo de la enfermedad GI subyacente, la frecuencia de administración y la formulación utilizada 13,17, y no hay estudios en los que se evalúen específicamente los protocolos de suplementación con cobalamina en gatos con IPE. El autor actualmente recomienda utilizar hidroxocobalamina (preferiblemente) o cianocobalamina a una dosis total de 250 μg (500 μg para gatos de > 5 kg de peso), por gato, por vía SC o IM cada 2 semanas durante 6-8 semanas. Después de este periodo, la administración de cobalamina es mensual y se debe medir la concentración de cobalamina sérica cada 3 meses. Muchos gatos pueden necesitar una suplementación a largo plazo a pesar del tratamiento enzimático sustitutivo de la IPE.
Aunque las evidencias recientes indican que la suplementación oral puede ser tan eficaz como la administración parenteral corrigiendo la deficiencia de cobalamina en gatos con enfermedad GI, no hay estudios en los que se haya evaluado específicamente la eficacia en gatos con IPE. Por tanto, el autor actualmente recomienda la administración parenteral de cobalamina en todos los gatos con IPE. Si esto no es posible, se pueden administrar diariamente 250 μg de cobalamina por gato (ya sea utilizando un preparado oral específico de cobalamina o los mismos preparados inyectables de cobalamina descritos anteriormente) durante 2-3 meses, realizando posteriormente una reevaluación de las concentraciones séricas de cobalamina.
Panagiotis G. Xenoulis
Como parte del tratamiento de la IPE, en algunos perros se han utilizado los antibióticos para, en teoría, controlar la disbiosis intestinal concomitante, aunque no se ha identificado claramente ningún beneficio de ello. En un estudio no se observó ningún efecto de los antibióticos en la respuesta al tratamiento de IPE en gatos 12, y como no se han descrito o confirmado completamente las alteraciones de la microbiota en el gato, se desconoce el beneficio de utilizar antibióticos en estos casos. Teniendo en cuenta que en el estudio anterior no se demostró el efecto positivo de los antibióticos en la respuesta al tratamiento y puesto que se ha demostrado que los antibióticos causan disbiosis y resistencias a largo plazo, el autor actualmente no recomienda su uso en gatos con IPE. En los casos en los que no se observe una respuesta a la suplementación enzimática y de cobalamina, es necesario realizar una investigación diagnóstica adicional, ya que estos gatos pueden tener una enfermedad del intestino delgado concomitante y es poco probable que se observe una mejoría con los antibióticos. Si el tratamiento con antibióticos se considera necesario se puede probar con metronidazol (15 mg/kg cada 12h PO) o tilosina (20 mg/kg, cada 12h PO), pero esto se debería reservar como última opción.
Los probióticos de múltiples cepas en dosis altas pueden controlar la disbiosis intestinal y se podrían utilizar cuando esta se sospeche, pero de nuevo no hay estudios disponibles. Por último, el trasplante de microbiota fecal (TMF) está ganando terreno como método para modificar la microbiota intestinal (y probablemente sea el más eficaz), pero faltan estudios en gatos con IPE. El TMF también se puede considerar cuando se sospeche de disbiosis intestinal.
No hay estudios en los que se haya evaluado el efecto de diferentes dietas en gatos con IPE, pero un alimento de mantenimiento de buena calidad y alto en proteínas parece apropiado en la mayoría de los casos, a menos que, debido a la presencia de enfermedades concomitantes, sea necesario utilizar una dieta específica. Las dietas hipoalergénicas o de eliminación se suelen utilizar en gatos con enteropatías crónicas y también parecen ser una opción adecuada en gatos con IPE, especialmente teniendo en cuenta la posibilidad de una enfermedad GI concomitante. Aunque antes se recomendaba el uso de dietas bajas en grasas para el tratamiento de la IPE (especialmente en perros), una vez más, esto no se ha estudiado en el gato.
Algunos veterinarios recomiendan el uso de inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol o pantoprazol), junto con el tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas, para reducir la acidez gástrica y disminuir la inhibición enzimática en el estómago. Sin embargo, se desconocen los beneficios de dicho tratamiento y la mayoría de los gatos parecen responder bien sin él. Sin embargo, la administración de un inhibidor de la bomba de protones puede ser útil en gatos que no hayan respondido bien a la suplementación con enzimas pancreáticas y con cobalamina para comprobar si así se consigue una mejoría.Otros tratamientos
Por último, se han publicado algunos casos aislados de gatos con IPE y una coagulopatía concomitante que han respondido a la suplementación con vitamina K 5. Aunque se cree que es muy raro, si se observa una hemorragia en un gato con IPE, se deben medir los parámetros de coagulación e iniciar la suplementación con vitamina K en caso necesario.
En general, la respuesta al tratamiento se considera buena en el 60% de los gatos con IPE, y la mayoría de los gatos que reciben un tratamiento adecuado suelen tener un pronóstico excelente y una buena calidad de vida 12. Solo en el 13% de los casos se obtuvo una mala respuesta al tratamiento 12 y las razones no están claras. La falta de respuesta o la respuesta parcial al tratamiento podría deberse a la falta de administración de cobalamina o a la presencia de enfermedades concomitantes que no se han tratado adecuadamente, tal y como se ha mencionado antes. En cualquier gato que no responda al tratamiento adecuado se debería realizar una reevaluación para investigar otros posibles diagnósticos o enfermedades concomitantes significativas.
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) felina probablemente sea más frecuente de lo que se reconoce en la clínica veterinaria, aunque a menudo pase desapercibida dados sus signos clínicos inespecíficos y la limitada disponibilidad de pruebas de diagnóstico adecuadas. Lo ideal sería que en todos los gatos con enteropatía crónica y, especialmente, en aquellos que no respondan al tratamiento inicial, se investigue la IPE mediante la determinación de la fTLI. Los gatos con IPE sin diagnosticar ni tratar, al ser una enfermedad concomitante a otras enteropatías crónicas, probablemente no respondan bien al tratamiento que estén siguiendo, mientras que la mayoría de los gatos diagnosticados de IPE responderán bien al tratamiento adecuado.
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Panagiotis G. Xenoulis
El Dr. Xenoulis se licenció por la Universidad Aristóteles de Tesalónica en el 2003 Leer más
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