El gato con ascitis

Introducción

La ascitis es el término que se utiliza para describir el acúmulo de líquido libre en la cavidad peritoneal. Las características del líquido, incluyendo el recuento celular, las proteínas totales, la densidad y el tipo de células, permiten clasificarlo como trasudado (puro o modificado) o exudado (Tabla 1). Esta clasificación puede ayudar a determinar la etiología de la ascitis y, por tanto, orientar el tratamiento. Muchos veterinarios prefieren diferenciar la ascitis verdadera de otros líquidos como la efusión quilosa o pseudoquilosa, así como de la efusión hemorrágica, biliosa, neoplásica y del uroabdomen 1.

Fisiopatología

Existen varios mecanismos que explican el acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal:

1. Aumento de la presión hidrostática intravascular (como ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva derecha o en la hipertensión portal).
2. Disminución de la presión osmótica coloidal (como ocurre en la hipoproteinemia secundaria a la malabsorción intestinal, en la insuficiencia hepática o en las enfermedades perdedoras de proteínas).
3. Aumento de la permeabilidad vascular (como ocurre en las vasculitis o trastornos inflamatorios).
4. Rotura de vísceras, vasos o masas, o coagulopatías.
5. Obstrucción/rotura linfática o enfermedad linfoproliferativa 2.

Aunque las características del líquido proporcionan una orientación diagnóstica importante acerca de la causa, antes de obtener una muestra del mismo se debe realizar una historia clínica y una exploración física exhaustivas que ayudarán a establecer las diferentes causas posibles.

Historia clínica

El principal motivo de consulta del propietario de un gato con ascitis suele ser la distensión abdominal o la presencia de otros signos clínicos frecuentemente asociados a la ascitis. Entre estos signos se encuentran la letargia, la disminución del apetito o la taquipnea (debido a que el diafragma se encuentra presionado por el aumento del volumen abdominal). El veterinario debe obtener una historia clínica completa, incluyendo toda la información sobre cualquier enfermedad o intervención quirúrgica previa o actual, así como todos los fármacos que se hayan administrado al gato. La presencia de una obstrucción uretral puede llevar a sospechar un uroabdomen. El conocimiento o sospecha de una enfermedad cardiaca (historia clínica de soplo o arritmia) puede sugerir una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) derecha.

El veterinario también debe comprobar si el gato ha sufrido recientemente un traumatismo, en cuyo caso se podría sospechar de la rotura de vísceras o de un hemoabdomen. Conocer la procedencia del gato, su entorno habitual y contacto con otros animales permite identificar una posible infección primaria como la peritonitis infecciosa felina (PIF). El virus de la PIF afecta principalmente a gatos jóvenes (< 3 años), muchos de los cuales viven en grupos, bajo situaciones de estrés o tienen una historia de episodios de fiebre sin respuesta a los antibióticos 3.

Exploración física

En la exploración física del gato con ascitis es frecuente (aunque no constante) observar distensión abdominal (Figura 1); cuando el volumen de la efusión es pequeño es posible que la pared abdominal no se distienda. Rara vez la exploración física permite diferenciar claramente la ascitis de otras causas de distensión abdominal, ya que la organomegalia (incluyendo el aumento de tamaño de la vejiga urinaria), el efecto de una masa, la gestación y la obesidad pueden tener la misma apariencia clínica. La presencia de ascitis se puede palpar como una onda de líquido, para percibirla se coloca la palma de la mano extendida sobre un lado de la pared abdominal mientras que con la otra mano se presiona ligeramente el flanco opuesto provocando el movimiento de líquido 3.

En la exploración física se pueden detectar otros signos que ayudan a orientar la sospecha clínica hacia la etiología primaria. Se debe prestar especial atención a la presencia de ictericia (esclerótica, mucosas y piel amarillentas) ya que puede indicar una hepatopatía o una coagulopatía. El edema subcutáneo puede indicar hipoproteinemia. La linfadenopatía periférica sugiere la presencia de linfoma o de enfermedad infecciosa. Se puede sospechar una enfermedad cardiaca cuando en la auscultación se detecta un soplo cardiaco, una arritmia o un ruido de galope, aunque es importante tener en cuenta que la ausencia de estos signos clínicos no permite descartar una enfermedad cardiaca. Las venas yugulares distendidas y/o el pulso yugular (Figura 2) sugieren un aumento de la presión venosa central secundario a una ICC derecha. La ausencia de ruidos respiratorios en algún o todos los campos pulmonares podría sugerir un derrame pleural, el cual se puede producir en casos de neoplasia (como el linfoma), hipoproteinemia o ICC. La hepatomegalia palpable puede ser secundaria a una insuficiencia cardiaca congestiva derecha o puede deberse a una patología hepática primaria (colangiohepatitis o enfermedad infiltrativa/neoplásica).

Pruebas diagnósticas

La investigación diagnóstica no debe limitarse al análisis y citología del líquido obtenido, aunque es cierto que muchas veces este estudio es el que mejor permite acotar la lista de diagnósticos diferenciales y, por tanto, se suele realizar en primer lugar. La muestra del líquido peritoneal se debe obtener por abdominocentesis. Esta técnica se debe realizar de la manera más aséptica posible. Se puede sujetar al gato en decúbito lateral, esternal o dorsal, eligiendo la postura que permita mayor inmovilidad, y obtener el líquido de forma atraumática. Se debe rasurar una pequeña área de la región ventral (en el gato en decúbito lateral suele ser el área inmediatamente ventral a la línea media).

Lo ideal es realizar una abdominocentesis ecoguiada ya que permite identificar la acumulación de líquido anecogénico. Si no se dispone de un ecógrafo, es aconsejable mantener al gato en decúbito lateral y elegir el área de punción aproximadamente a 2,5 cm, ventral y caudalmente, del ombligo. La piel se debe frotar ligeramente con una solución a base de clorhexidina u otro desinfectante similar y posteriormente limpiarla con alcohol isopropílico. Para realizar esta técnica, bien sea ecoguiada o a ciegas, se introduce una aguja de 22-25 G, una palomilla o un catéter con fiador dentro de la cavidad peritoneal atravesando directamente la pared abdominal, y se ejerce una ligera tracción con la jeringuilla (Figura 3). Se debe conservar una muestra estéril en un tubo con EDTA y otra en otro tubo sin anticoagulante y enviar ambos al laboratorio. En condiciones ideales, no se debería realizar una abdominocentesis terapéutica (extracción de un gran volumen de líquido ascítico) hasta identificar la etiología, puesto que podría ser contraproducente en algunos casos. Sin embargo, en determinadas ocasiones, como la presencia de taquipnea intensa u otra molestia importante, la abdominocentesis favorece la estabilidad y bienestar del paciente.

Análisis y citología del líquido

Se debe analizar una muestra del líquido obtenido para determinar el recuento de células totales y de células nucleadas, las proteínas totales y la densidad específica, así como para su estudio al microscopio (Figura 4). Tal y como se describe en la Tabla 1, la diferenciación del tipo de líquido en trasudado puro, trasudado modificado y exudado, así como en diversos exudados no sépticos, puede ser sumamente útil para determinar la etiología.

El trasudado puro se observa con mayor frecuencia cuando existe hipoproteinemia (secundaria a insuficiencia hepática, colangiohepatitis crónica, colangitis linfocítica, enfermedad renal) o aumento de la presión hidrostática (ICC derecha) 4. En algunos casos, el recuento celular y las proteínas totales pueden ser similares a los de un trasudado modificado puesto que la ascitis crónica puede producir la inflamación del mesotelio que recubre al peritoneo, con el consecuente aumento del recuento celular 2. En estos casos no es posible diferenciar las causas del trasudado puro y del modificado, y por este motivo es útil realizar otras pruebas diagnósticas adicionales (se describen más adelante).

El trasudado modificado es el tipo de líquido más frecuente en el gato con ascitis; las principales causas son la insuficiencia cardiaca congestiva, las neoplasias y las enfermedades hepáticas 4. En cuanto a las enfermedades hepáticas, se puede observar un trasudado puro en la colangiohepatitis linfocítica mientras que en la hipertensión portal y en la cirrosis es más probable que el trasudado sea modificado, puesto que en estos últimos casos se produce un aumento de la presión hidrostática 2.

El exudado puede ser séptico o aséptico, siendo el cultivo bacteriano la prueba definitiva para confirmar el exudado séptico. En este caso está justificado el tratamiento temprano y, dado que para tener el resultado del cultivo es necesario esperar varios días, nada más obtener la muestra del líquido se debe realizar una evaluación citológica en la propia clínica. La citología del exudado séptico se caracteriza por la presencia de neutrófilos degenerados y bacterias intracelulares, así como posibles cuerpos extraños. Este tipo de exudado suele ser secundario a PIF, traumatismos, rotura de vísceras gastrointestinales o puede darse junto con otras causas de peritonitis. En cambio, en el exudado aséptico el recuento celular es mayor que en el trasudado puro o modificado, pero no se observan neutrófilos degenerados o bacterias como en el exudado séptico. Entre las causas de exudado aséptico se incluyen PIF, colangitis, pancreatitis, rotura del tracto biliar o urinario y neoplasias. En la efusión secundaria a la rotura biliar se observan con frecuencia cristales biliares.

Muchos veterinarios tienen la tentación de diagnosticar una efusión como de tipo quiloso cuando el aspecto es lechoso y opaco, pero su verdadera identificación se basa en la comparación de la concentración de triglicéridos y colesterol del líquido con respecto a su concentración sérica. Si en el líquido ascítico la concentración de triglicéridos es más elevada que en la sangre y la concentración de colesterol es menor, el líquido es de tipo quiloso. La efusión quilosa contiene fundamentalmente linfocitos pequeños y maduros. Algunos veterinarios también diferencian el líquido pseudoquiloso, el cual a simple vista tiene un aspecto similar, pero la concentración de colesterol es más elevada que la sérica y la de triglicéridos menor 1. Las causas de efusión quilosa son linfoma, linfangiectasia, insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis, aunque también puede ser de naturaleza idiopática.

La efusión hemorrágica en el gato puede ser secundaria a un traumatismo, coagulopatía, rotura de vasos o masas o a una cirugía reciente. A diferencia del perro, en el gato es más probable que se produzca la rotura de una masa hepática más que la rotura del bazo 5. En estos casos, el líquido aspirado durante la abdominocentesis tiene una apariencia muy similar a la sangre, y la concentración de hematocrito y proteínas totales es similar a la de la sangre periférica. 

La acumulación de orina en el abdomen puede dar lugar a un trasudado puro, trasudado modificado o exudado, y el recuento celular puede aumentar en caso de inflamación. El diagnóstico definitivo de uroabdomen se confirma mediante la determinación de la concentración de creatinina, la cual debe ser superior al doble de la concentración en sangre periférica 6. Si la concentración de creatinina de la efusión está comprendida entre el nivel equivalente y el doble al de la concentración sérica se puede sugerir (pero no asegurar) un uroabdomen. Si la concentración de potasio en la efusión es superior a la de la sangre periférica también se sugiere, aunque no definitivamente, un uroabdomen 6.

Otras pruebas

Además del análisis y de la citología del líquido abdominal, las pruebas diagnósticas que se describen a continuación pueden desempeñar un importante papel en la evaluación y tratamiento del gato con ascitis. 

Hemograma: En caso de anemia se debe realizar un hemograma (incluyendo, si procede, el recuento de reticulocitos) para determinar si la pérdida de sangre es aguda o si se trata de una anemia por una enfermedad crónica. La neutrofilia o el leucograma de estrés (neutrofilia, linfopenia, con o sin desviación en el recuento de monocitos) pueden llevar a sospechar una enfermedad inflamatoria o infecciosa, particularmente una PIF. El examen del frotis sanguíneo también puede ser útil para identificar neutrófilos en banda, cambios tóxicos o una desviación hacia la izquierda, lo cual puede indicar una respuesta inflamatoria aguda o importante.

Bioquímica sérica: Las proteínas séricas totales se deben evaluar cuidadosamente. El aumento de las proteínas totales (específicamente la hiperglobulinemia) puede indicar la presencia de un agente infeccioso como el virus de la PIF, mientras que la disminución de las proteínas totales puede deberse a una insuficiencia hepática, a una enteropatía o nefropatía perdedoras de proteínas o a una neoplasia. La enfermedad hepática también se puede evidenciar con un aumento de las enzimas hepáticas (AST, ALT y GGT) y, en este caso, además se deben evaluar los tiempos de coagulación, ya que los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, pudiendo o no contribuir a la ascitis. La azotemia y/o hiperpotasemia pueden sugerir una enfermedad renal o un uroabdomen.

Urianálisis: La presencia de proteinuria intensa puede indicar una nefropatía perdedora de proteínas como causa de hipoproteinemia. Las proteínas en la orina se deben cuantificar mediante el cociente proteína/creatinina, siempre que el cultivo de orina sea negativo.

Pruebas de diagnóstico por imagen abdominales: Teniendo en cuenta los resultados de las pruebas sanguíneas, las pruebas de diagnóstico por imagen pueden proporcionar información adicional más específica con respecto a la etiología. Las radiografías no son particularmente sensibles o específicas para identificar la presencia, el volumen o la causa de la ascitis (puesto que un pequeño volumen de líquido no se puede evidenciar), pero si existe un gran volumen de líquido ascítico es posible sospechar la presencia de ascitis como una pérdida no específica y considerable del detalle de la serosa (Figura 5). En las radiografías también se puede observar una hepatomegalia (la cual puede deberse a una ICC derecha o a una hepatopatía primaria) o una disminución del tamaño del hígado por cirrosis. La típica imagen descrita como “vidrio esmerilado” en una víscera puede indicar peritonitis. Las técnicas de radiografía más avanzadas en la que se utiliza contraste pueden ser útiles para evaluar la integridad de la vejiga urinaria, uretra o vasos linfáticos.

Con la ecografía se puede obtener una imagen abdominal más específica, por lo que es más útil que la radiografía. Mediante la ecografía es posible confirmar el acúmulo de líquido (que suele apreciarse como fluido anecogénico o – si hay un aumento de la celularidad del fluido – como un fluido parcialmente “moteado”), también se puede realizar una estimación subjetiva de la gravedad/volumen de ascitis y en ocasiones ayuda a determinar las posibles etiologías. Una hepatopatía primaria se puede ver reflejada por la textura o tamaño anormales del hígado, por la presencia de una masa hepática o por una obstrucción biliar. La distensión de las venas hepáticas sugiere en gran medida que la presión venosa central está aumentada como consecuencia de una ICC derecha. Se deben valorar y medir los ganglios linfáticos intraabdominales con el fin de evidenciar la presencia de un linfoma o de una obstrucción linfática. También se puede evaluar la integridad del tracto urinario, en particular de los riñones, para detectar cambios de la arquitectura renal que puedan indicar una glomerulopatía que cause proteinuria.

Ecocardiografía: La evaluación ecocardiográfica se realiza cuando los datos clínicos sugieren la presencia de ICC derecha, o menos frecuentemente, de derrame pericárdico, como causa de la ascitis. En el gato, las causas más frecuentes de una alteración cardiaca derecha que provoque insuficiencia cardiaca congestiva son la cardiomiopatía restrictiva, la displasia de la válvula tricúspide y la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (Figura 6). En el gato es raro que se produzca un derrame pericárdico que cause taponamiento cardiaco. La cardiomiopatía hipertrófica suele afectar al lado izquierdo del corazón; la cardiomiopatía dilatada, cuya prevalencia era muy alta en el pasado, actualmente es mucho menos frecuente ya que los alimentos comerciales para gatos están suplementados con taurina. Hoy en día es raro que estos tipos de cardiomiopatías sean la causa de la ascitis en el gato.

Otras pruebas diagnósticas adicionales: La PIF representa una parte importante del diagnóstico diferencial de la ascitis felina, pero su diagnóstico puede suponer un reto para el veterinario. Para su diagnóstico definitivo es necesario realizar pruebas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica que permiten detectar mediante tinción el ARN vírico o proteínas dentro de macrófagos en el líquido ascítico o tejido lesionado. 

Los hallazgos laboratoriales que en su conjunto sugieren una posible PIF son la leucocitosis (neutrofilia y linfopenia), hiperproteinemia sérica con una concentración relativamente alta de globulina y baja de albúmina, hiperbilirrubinemia e hiperbilirrubinuria y, a veces, anemia no regenerativa 7 8. El líquido peritoneal obtenido del gato con PIF “húmeda” o efusiva tiene un valor de proteínas totales especialmente alto para ser un exudado (> 3,5 g/dl), en el que las globulinas representan más del 50% 9.

Los títulos de anticuerpos frente a coronavirus (patógeno causal, frecuente y ubicuo entre gatos) son sensibles pero poco específicos puesto que solo el 10% de los gatos expuestos a este virus desarrollan una PIF clínica 10. Además, con un resultado negativo de anticuerpos no se puede descartar una PIF.

Se ha indicado que el test de Rivalta tiene una sensibilidad del 91%, una especificidad del 66%, un valor predictivo positivo de PIF del 58% y un valor predictivo negativo del 93% 11. Para realizar esta prueba se instila una gota del líquido ascítico en una solución de ácido acético y se evalúa la mezcla para detectar la formación de un material blanco floculante (la floculación se produce como consecuencia de la elevada concentración de proteínas y mediadores inflamatorios).

Las pruebas convencionales de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en caso de disponer de ellas, identifican al virus en sangre, pero no permiten diferenciar al gato expuesto al virus del gato afectado con PIF. Se ha desarrollado una nueva prueba basada en la PCR que detecta al virus mutado y, aunque los resultados preliminares son prometedores, todavía no se ha dilucidado completamente su valor diagnóstico 12.

Tratamiento

El tratamiento de la ascitis en el gato depende completamente de la causa subyacente. En líneas generales, la abdominocentesis como parte del tratamiento puede ser útil cuando contribuye al bienestar del paciente. Al igual que cuando se realiza con una finalidad diagnóstica para obtener una muestra, el gato se debe sujetar en decúbito lateral, esternal o dorsal, y se debe preparar asépticamente el punto de punción elegido. Se utiliza una palomilla de 22- 25 G o un catéter con fiador para acceder de forma percutánea al abdomen y así aspirar el líquido mediante una jeringuilla acoplada succionando suave y lentamente. La autora prefiere utilizar un catéter (acoplado a dos sistemas de extensión conectados por una llave de tres vías) cuando es necesario obtener un gran volumen de líquido ascítico. De esta forma es posible retirar la aguja de punción mientras el catéter permanece colocado en su sitio y así evitar dejar una aguja afilada dentro de la cavidad abdominal durante un tiempo prolongado.

Es importante recordar que los diuréticos no pueden movilizar o evacuar la ascitis rápidamente en el paciente con insuficiencia cardiaca derecha, por lo que primero es necesario aliviar su malestar mediante la abdominocentesis terapéutica. El tratamiento con diuréticos (furosemida 0,5-2 mg/kg PO cada 12 h) e IECA (enalaprilo o benazeprilo 0,25-0,5 mg/ kg PO cada 12-24 h) se inicia con la finalidad de lograr un manejo crónico de la enfermedad, intentando prevenir o reducir la acumulación constante de líquido. Idealmente, antes y después de administrar estos tratamientos se deben monitorizar los parámetros renales y electrolíticos séricos, así como la presión sanguínea sistémica.

Para el manejo del linfoma se recomiendan diferentes protocolos de quimioterapia, siendo los más utilizados el protocolo COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisolona o prednisona) y el protocolo CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona o prednisona). Recientemente, la evaluación de un protocolo CHOP modificado de 25 semanas (incluyendo L-asparaginasa, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona) parece prometedora en cuanto a la mayor calidad y esperanza de vida del gato con linfoma 12.

El tratamiento de la colangitis o colangiohepatitis depende de la etiología subyacente, pero generalmente incluye la administración de antibióticos (amoxicilina-clavulánico 15 mg/kg PO cada 12 h o enrofloxacino 5 mg/kg cada 24 h, junto con metronidazol 7,5 mg/ kg cada 12 h), hepatoprotectores (S-adenosilmetionina 20 mg/kg PO cada 24 h), coleréticos (ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/kg cada 12 h) y vitamina E (10-30 UI/kg cada 24 h). La administración de inmunosupresores (prednisolona 2-4 mg/kg/día) es parte fundamental del tratamiento de la colangitis linfocítica. El paciente con colangitis/colangiohepatitis aguda necesita un tratamiento de soporte (fluidoterapia intravenosa, antieméticos, soporte nutricional) así como el tratamiento específico de cualquier comorbilidad (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis).

Lamentablemente, el gato con ascitis por una PIF tiene un mal pronóstico y el tratamiento a corto plazo se orienta a mejorar su calidad de vida, lo que implica la abdominocentesis terapéutica y/o toracocentesis, administración de inmunosupresores (dexametasona 1mg/kg cada 24 h IP o IV seguida de prednisolona 2 mg/kg cada 24 h) y/o inmunomoduladores (interferón alfa humano 30 UI /gato PO cada 24 h). El tratamiento de soporte es necesario en los casos agudos 13. En pacientes con efusión séptica, uroabdomen o efusión hemorrágica es probable que sea necesario realizar una estabilización inicial y posterior cirugía.

El gato con ascitis requiere una investigación diagnóstica exhaustiva para la identificación de la etiología primaria. Entre las causas más frecuentes de ascitis en el gato se encuentran la insuficiencia cardiaca congestiva, las neoplasias, las enfermedades hepáticas y la PIF; teniendo cada una de ellas un tratamiento y pronóstico muy variable, por lo que se debe destacar la importancia de llegar al diagnóstico correcto.