Persönliche Empfehlungen… Pododermatitis des Hundes

Canine Pododermatitis ist eine sehr häufige Diagnose in der Veterinärdermatologie. Da diese Erkrankung jedoch auf zahlreiche verschiedene Ursachen zurückzuführen sein kann, ist ein logisches und systematisches diagnostisches Vorgehen erforderlich, um die primär verantwortliche Ursache herauszufinden. Mit der richtigen und genauen Diagnose wird das klinische Management betroffener Hunde einfacher und gezielter. Wie in vielen dermatologischen Fällen wird das klinische Bild einer Pododermatitis häufig jedoch durch sekundäre Infektionen und chronische Hautveränderungen kompliziert, unabhängig von der tatsächlich zugrundeliegenden Primärerkrankung. Wichtig ist daher immer eine systematische Betrachtung möglicher primärer, sekundärer und perpetuierender Faktoren einer Pododermatitis (Tabelle 1). 

Wichtig ist neben der Verteilung auch die Kenntnis, welche Typen von Primäreffloreszenzen (Papeln, Pusteln, Blasen) mit welchen Erkrankungen assoziiert sein können. So geht zum Beispiel eine Kontaktdermatitis mit einer primären papulären Eruption einher. Bei einer Kontaktallergie auf einen Teppich oder Gras würde man als klinisches Bild also pruriginöse Papeln auf der palmaren bzw. plantaren Seite aller vier Pfoten erwarten 1. Weitere häufig betroffene Kontaktflächen sind die Schnauze, die perineale Region und das ventrale Abdomen (Abbildung 1) (Abbildung 2a) (Abbildung 2b).

Ein Beispiel für Pusteln als Primäreffloreszenzen ist der Pemphigus foliaceus. Da die Pusteln sehr fragil sind, weisen viele Patienten trockene Krusten als Überbleibsel rupturierter und eingetrockneter Pusteln auf (Abbildung 3). Bei Hunden betrifft Pemphigus foliaceus typischerweise das Gesicht („Brillenbildung“ in der periokulären Region, Nasenrücken und Nase) und die Innenfläche der Ohrmuscheln 2. Schichten eingetrockneter Pusteln können aber auch an den Pfotenballen festzustellen sein (Abbildung 4), insbesondere an den Ballenrändern. 

Eine weitere extrem wichtige primäre Ursache von Pododermatitis sind Demodex-Milben. Demodikose sollte bei caniner Pododermatitis in der Tat immer auf der Liste der Differenzialdiagnosen stehen 3, da sich diese Parasitose bei Hunden klinisch auf zahlreichen verschiedenen Wegen manifestieren kann. Unter anderem können Erytheme und Pruritus entstehen, was dem klinischen Bild einer „allergischen Pfote“ sehr ähnlich ist. Viele betroffene Hunde weisen zudem Juckreiz im Gesicht auf, der ebenfalls leicht zu einer Verwechslung mit einem allergischen Geschehen führen kann (Abbildung 5). Bei jedem Hund mit Juckreiz an den Pfoten sollte deshalb ein Geschabsel auf Demodex spp. untersucht werden, bevor die Diagnose einer Allergie in Erwägung gezogen und gar eine entsprechende Behandlung mit Glucocorticoiden oder Oclacitinib eingeleitet wird. Komedonen sind eine weitere typische dermatologische Manifestation der Demodikose (Abbildung 6). Komedonen sind die Folge eines pfropfenartigen Verschlusses von Haarfollikeln durch große Anzahlen von Milben und führen zu einer typischen grauen Verfärbung betroffener Areale. Dieser Befund sollte immer Anlass für ein Hautgeschabsel sein. Bei geschwollener und schmerzhafter Pfote (Abbildung 7) sollten alternativ zum Geschabsel Haarzupfproben in Erwägung gezogen werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass deren Sensitivität beim Demodex-Nachweis geringer ist als die tiefer Hautgeschabsel. Als Folge einer Folliculitis weisen die meisten (aber nicht alle) betroffenen Hunde einen Haarverlust auf. Interessant ist, dass langhaarige Rassen wie der Yorkshire Terrier und der Malteser Terrier eine Alopezie nicht so häufig zu entwickeln scheinen wie kurzhaarige Rassen. 

Was kann die Diagnose zusätzlich unterstützen?

Bei der Betrachtung anderer möglicher Ursachen der Pododermatitis muss unter differenzialdiagnostischen Gesichtspunkten berücksichtigt werden, dass einige Erkrankungen sowohl die behaarte Haut als auch die Ballen betreffen, während dies bei anderen nicht der Fall ist. So wirkt sich zum Beispiel die atopische Dermatitis nur auf die behaarte Haut aus, während Autoimmunkrankheiten wie Pemphigus foliaceus auch die Pfotenballen umfassen können und dort zu Krustenbildung und Hyperkeratose führen. Für eine Pododermatitis mit Hyperkeratose sind zahlreiche Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen. Eine der wichtigsten ist die SND (Superficial Necrolytic Dermatitis oder oberflächliche nekrolytische Dermatitis), die sowohl die Pfotenballen betrifft als auch andere Körperareale wie die Genitalien und die Kommissuren des Mauls (Abbildung 8) (Abbildung 9) 4. Es handelt sich um eine Erkrankung älterer Tiere im Zusammenhang mit einer metabolischen Dysfunktion und einem Aminosäurenmangel. Die Pfotenballen weisen bei SND eher Risse und Fissuren auf anstelle trockener Schichten von Pusteln, wie man sie bei Patienten mit Pemphigus foliaceus findet. Das Erscheinungsbild der Effloreszenzen und ihre Verteilung liefern also neben dem Alter des Patienten wichtige Hinweise für die differenzialdiagnostische Einordnung dieser Erkrankungen und die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit in Richtung Pemphigus foliaceus oder SND.

Bei beiden Erkrankungen führen Hautbiopsien zur endgültigen Diagnose. In diesen Fällen sollte man sich nicht ausschließlich auf das klinische Bild verlassen, sondern nach Möglichkeit immer eine endgültige Diagnose mittels Biopsie anstreben, da sich die Behandlung dieser beider Erkrankungen ganz grundlegend unterscheidet. Bei Pemphigus foliaceus sind akantholytische Zellen und oberflächliche Pusteln die entscheidenden histopathologischen Kennzeichen der Erkrankung, während bei der SND eine Parakeratose, Spongiose und eine epidermale Hyperplasie der Basalzellschicht („rot-weiß-blaue“ Schichten) als charakteristische Befunde gelten. Die Standardbehandlung bei Pemphigus foliaceus besteht aus der Gabe von Glucocorticoiden und anderen immunsuppressiv wirksamen Arzneimitteln, während bei SND Glucocorticoide in der Regel kontraindiziert sind, da viele betroffene Hunde diabetisch oder grenzwertig diabetisch sind. Ganz entscheidend ist bei Patienten mit SND die Diagnose der zugrundeliegenden metabolischen Erkrankung und eine geeignete diätetische Therapie mit Aminosäuren, Zink und essenziellen Fettsäuren.

An dieser Stelle muss betont werden, dass akantholytische Zellen zwar traditionell als ein charakteristisches Kennzeichen von Pemphigus gelten, aber auch von anderen Erkrankungen hervorgerufen werden können, wie zum Beispiel von Kontaktallergien oder Dermatophytosen. Bei jeder Erkrankung mit Bildung eines hochgradigen neutrophilen entzündlichen Infiltrates kann eine Akantholyse infolge des proteolytischen Effektes degenerierender neutrophiler Granulozyten entstehen. Da Trichophytien in einigen Fällen klinisch einem Pemphigus foliaceus ähneln können (Abbildung 10), müssen auch diese Dermatophytosen als Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden. Die Fehldiagnose einer Dermatophytose als Pemphigus foliaceus kann vor allem deshalb problematisch sein, da Glucocorticoide zur Behandlung von Hautpilzerkrankungen nicht angezeigt sind. Bei diesen Patienten ist vielmehr eine systemische antimykotische Therapie über mehrere Monate erforderlich. Meist wird hierfür Itraconazol (5 mg/kg PO alle 24 Std.) eingesetzt, da sich dieser Wirkstoff im Keratin konzentriert und auch nach Absetzen der Therapie eine residuale Wirkung hat. Terbinafin (20 mg/kg PO alle 12 Std.) ist aufgrund seiner keratinophilen Eigenschaften und seiner Fähigkeit, über längere Zeit in Keratin zu persistieren, ebenfalls eine hervorragende therapeutische Wahl.

Wovon können die Pfoten noch betroffen sein? 

Weitere Erkrankungen mit möglichen Auswirkungen auf die Pfoten sind Syndrome wie Vasculitis und Erythema multiforme. Bei der Vasculitis handelt es sich um eine Typ-III-Hypersensibilität, die auf zahlreiche Ursachen zurückzuführen sein kann und von einer Vielzahl verschiedener antigener Stimuli getriggert wird 5. Ablagerungen von Immunkomplexen können unter anderem im Bereich der Pfoten oder der Ohren entstehen, aber auch in anderen Regionen des Körpers. Mögliche Auslöser sind Arzneimittel, Impfstoffe oder infektiöse Ursachen wie von Zecken übertragene Erkrankungen. Das typische klinische Bild an den Pfoten sind Ulzera im Zentrum der Ballen (Abbildung 11), wobei die Ulkusgröße je nach Grad der Erkrankung und nach Größe der betroffenen Blutgefäße variiert. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild und einer Biopsie einer frühen Läsion. Wichtig sind die Diagnose und (wenn möglich) die Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen. In vielen Fällen sind Glucocorticoide in immunsuppressiver Dosierung in Kombination mit Pentoxifyllin erforderlich. Bei einigen Patienten muss eine immunsuppressive Langzeitbehandlung durchgeführt werden, um die immunologische Reaktion wirksam zu unterdrücken. 

Auf der Liste der Differenzialdiagnosen für immunvermittelte Erkrankungen, die eine Pododermatitis hervorrufen können, sollte auch das Erythema multiforme stehen. Es handelt sich eher um ein klinisches Syndrom als um eine spezifische Diagnose, und auch hier muss die auslösende Erkrankung identifiziert werden, um eine erfolgreiche Behandlung einleiten zu können. Die klassischen Effloreszenzen eines Erythema multiforme sind erythematöse Makula mit einem blasseren zentralen Bereich (Abbildung 12), die in jedem Bereich der Körperoberfläche einschließlich der Pfoten zu finden sein können. Wichtig ist eine gründliche Anamnese der medikamentösen Behandlungen und Impfungen, da Arzneimittel diese Art von Hautreaktionen triggern können, auch wenn sie bei früherer Applikation toleriert worden waren. Die endgültige Diagnose erfolgt mittels Biopsie, bei der einzelne apoptotische Zellen auffallen. In der Regel erhalten betroffene Patienten Immunsuppressiva, wichtig ist aber insbesondere auch die spezifische Behandlung der auslösenden Ursache.

Die Krallen nicht ignorieren!

Einige Ursachen von Pododermatitis betreffen nicht nur die behaarte Haut, sondern auch die Krallen 6. Klinisch können verschiedene Veränderungen der physiologischen Krallenstruktur festzustellen sein (Tabelle 2). Zwei klassische Beispiele sind die symmetrische lupoide Onychodystrophie und die Dermatophytose (Abbildung 13). In Teilen der Welt, in denen die Leishmaniose vorkommt, sollte diese protozoäre Erkrankung immer dann in Betracht gezogen werden, wenn eine Onychogrypose (Krallenhypertrophie und Krallendeformation) festgestellt wird. Tabelle 3 zeigt eine umfassende Liste von Erkrankungen, die bei einer Pododermatitis mit Einbeziehung der Krallen vorkommen können. 

Die symmetrische lupoide Onychodystrophie wird beim Labrador, Deutschen Schäferhund, Rottweiler und Boxer beschrieben 7. Die Erkrankung zeigt einige Merkmale des Lupus, betroffene Hunde weisen aber keine systemischen Anzeichen auf. Betroffen sind in der Regel junge Tiere, die einen plötzlich einsetzenden Krallenverlust aufweisen (Abbildung 14), der mit Schmerzen und Juckreiz unterschiedlichen Grades einhergeht. Eine begleitende Paronychie (Entzündung des Krallenfalzes) kann ebenfalls zu beobachten sein. Sekundäre bakterielle Infektionen kommen häufig vor und tragen zu Schmerzen und Juckreiz bei. Im natürlichen Verlauf der Erkrankung kommt es zu einem partiellen Neuwachstum brüchiger, abnormer Krallen, die auch weiterhin abgeschilfert werden. Die Ergebnisse der Blutuntersuchung (großes Blutbild, Blutchemieprofil, antinukleäre Antikörper [ANA]) sind unauffällig. Die endgültige Diagnose erfolgt über eine Amputation der Phalanx 3 und eine nachfolgende histopathologische Untersuchung. Die Behandlung besteht aus der Gabe von hohen Dosen essenzieller Fettsäuren oder Glucocorticoiden. Tetracycline und Niacinamid werden aufgrund ihrer immunmodulatorischen Eigenschaften eingesetzt, eine klinische Besserung ist unter Umständen aber erst nach mehrmonatiger Behandlung zu beobachten. Pentoxifyllin (15-20 mg/kg PO alle 8 Stunden, verabreicht zusammen mit Nahrung, um GI-Probleme zu minimieren) führt in einigen Fällen zu einer Besserung, die möglicherweise auf die multiplen immunmodulatorischen Eigenschaften dieses Wirkstoffes zurückzuführen ist. Sekundäre Infektionen müssen in jedem Fall parallel behandelt werden. In einigen Fällen kann die Erkrankung auch mit einer Futtermittelreaktion in Zusammenhang gebracht werden, und einige Dermatologen empfehlen eine Eliminationsdiät, um die Rolle der Nahrung als potenziell auslösenden Faktor ausschließen zu können. Bei einigen Patienten kann auch eine vollständige Resektion der Phalanx 3 und der Kralle an den betroffenen Zehen erforderlich sein.

Welche Bedeutung haben chronische Veränderungen und perpetuierende Ursachen?

Unabhängig von der primären Ursache einer Pododermatitis können sich Vernarbungen und Fremdkörperreaktionen auf freies Keratin in der Dermis infolge von Infektionen und einer Zerstörung von Haarfollikeln (Furunkulose) entwickeln. Die gegen Bakterien und Haarfragmente gerichtete entzündliche Reaktion führt zu Schwellung und Schmerz und mit der Zeit zu Fibrose (Abbildung 15). Einige betroffene Hunde neigen zur Entwicklung zystischer Läsionen, wenn der Körper versucht, Fremdmaterial abzugrenzen (Abbildung 16) 8. Diese Knoten sind häufig Ausgangspunkte für Rezidive, da sie als Startpunkte für neue Infektionsschübe wirken können. Kurzhaarige Hunde neigen eher zu dieser Art von Reaktion. Vermutet wird, dass die kurzen, stacheligen Haare in den Zwischenzehenräumen durch mechanische Einwirkung dafür sorgen, dass Bakterien in die Haut der gegenüberliegenden Seite eingebracht werden. In diesen Fällen kann sich die Behandlung als sehr frustrierend erweisen, und oft sind Langzeitgaben oraler Antibiotika, kombiniert mit topischen Bade- oder Waschbehandlungen mit antimikrobiellen Substanzen wie Chlorhexidin oder Benzoylperoxid erforderlich. Eine bakterielle Kultur mit Empfindlichkeitstest ist bei diesen Patienten dringend zu empfehlen, um herauszufinden, welches Antibiotikum im individuellen Fall am wirksamsten ist. Eine gute empirische Wahl sind in der Regel jedoch Clindamycin oder Fluoroquinolone, da sie eine hervorragende Penetration in die tiefen Schichten der Dermis erreichen. Zusätzlich profitieren viele Patienten von Glucocorticoiden und topischen Antibiotika wie Mupirocin. Glucocorticoide können die Linderung von Fibrose und exzessiver entzündlicher Reaktionen unterstützen, die einer vollständigen Resolution der Pododermatitis gelegentlich im Wege stehen. Das Einweichen der betroffenen Areale mit Substanzen, die das Öffnen und das Drainieren dieser Knoten erleichtern (z. B. Magnesiumsulfat), ist ebenfalls vorteilhaft. In hochgradigen Fällen kann eine Behandlung mittels Laserchirurgie 9 oder eine Podoplastie erforderlich sein. 

Wie sieht also die diagnostische Strategie aus?

Vor dem Hintergrund der zahlreichen möglichen Ursachen der Pododermatitis sollte die initiale klinische Untersuchung mindestens eine zytologische Untersuchung, tiefe Hautgeschabsel und eine Pilzkultur umfassen (Tabelle 4). Je nach Zustand der Haut können die zytologischen Proben mittels transparentem Klebestreifen oder Tupfer entnommen werden. Trockene Haut wird am besten mit einem Klebestreifen beprobt, während sich Bereiche mit Exsudat eher für einen direkten Abklatsch oder die Entnahme von Tupferproben eignen. Die Proben werden gefärbt und auf das Vorhandensein und die Art des entzündlichen Infiltrates, Bakterien und Hefen und akantholytischer Zellen analysiert. Pilzinfektionen werden mit Hilfe spezieller Dermatophyten-Testmedien diagnostiziert. Als Probenmaterial dient Krallensubstanz, die soweit wie möglich proximal an der Kralle entnommen wird. 

Eine Blutuntersuchung (großes Blutbild, biochemisches Profil) kann bei älteren Hunden angezeigt sein, insbesondere, wenn SND auf der Liste der Differenzialdiagnosen steht. Die Entscheidung pro oder contra Biopsie hängt vom Signalement, den klinischen Symptomen und vom Vorbericht ab. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die Diagnose einiger Erkrankungen (z. B. autoimmune oder immunvermittelte Erkrankungen) Biopsien unabdingbar sind, während andere Erkrankungen (z. B. allergische Hauterkrankungen) nicht mittels Biopsie diagnostiziert werden können. Auf der Grundlage der Verteilung und des Vorhandenseins von Juckreiz werden anschließend eine Rangliste der Differenzialdiagnosen erstellt und ein entsprechender diagnostischer Plan formuliert.

Das klinische Vorgehen bei Pododermatitis verlangt ein fundiertes fachliches Wissen und eine genaue Diagnose von primären, sekundären und perpetuierenden Faktoren. Das Unterlassen grundlegend wichtiger Tests zu Beginn der Untersuchung kann dazu führen, dass häufige Probleme übersehen werden. Von zentraler Bedeutung ist eine wirksame Behandlung sekundärer Infektionen. Da viele der zugrundeliegenden Erkrankungen ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild haben, ist es ganz entscheidend, zunächst eine exakte Diagnose zu stellen, anstatt lediglich eine empirische Behandlung klinischer Symptome einzuleiten.