การประเมินความเจ็บปวดในสุนัขด้วย Glasgow Pain Scale
ความเจ็บปวดเป็นประสบการณ์ที่สร้างความไม่พึงพอใจ ประกอบไปด้วย 3 มิติ เชิงประสาทสัมผัส-ใช้ในการบรรยายลักษณะเช่นตำแหน่ง ความรุนแรง คุณภาพ ระยะเวลา และเชิงอารมณ์-ใช้ในการพรรณนาความรู้สึกที่เกิดขึ้น ...
คำเตือน
บทความต่อไปนี้ มีรูปภาพที่ละเอียดอ่อนและอาจไม่เหมาะสมแก่ เด็ก และ เยาวชน
หมายเลขหัวข้อ 25.3 Other Scientific
การบาดเจ็บที่ศีรษะในแมว
เผยแพร่แล้ว 20/01/2022
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English
ความสามารถในการจำแนกอาการที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทมีความสำคัญในการจัดการแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ การบาดเจ็บที่รุนแรงมากพอที่จะก่อให้เกิดความเสียหายต่อสมองมักส่งผลต่อทางระบบที่อาจร้ายแรงถึงแก่ชีวิต (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)
ประเด็นสำคัญ
การตรวจทั้งระบบ (systemic evaluation) อย่างละเอียดในแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะนั้นมีความสำคัญก่อนที่จะเน้นการตรวจที่ระบบประสาท
การตรวจทางระบบประสาทในแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะสามารถแยกได้เป็นการตอบสนอง (mentation) การทำงานของขา (limb function) และการตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง (pupillary light reflex)
การตรวจภาพวินิจฉัยของสมองในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะช่วยในการหาสาเหตุความผิดปกติของระบบประสาทได้แต่มักไม่นำไปสู่การแก้ไขโดยวิธีทางศัลยกรรม
การให้สารน้ำมีความจำเป็นในแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะโดยเน้นไปที่การทำให้ความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติ
การดมออกซิเจนเป็นหนึ่งในการรักษาเบื้องต้นสำหรับแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ
บทนำ
ความสามารถในการจำแนกอาการที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทมีความสำคัญในการจัดการแมวที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ 1 2 3 4 การบาดเจ็บที่รุนแรงมากพอที่จะก่อให้เกิดความเสียหายต่อสมองมักส่งผลต่อทางระบบที่อาจร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้ นอกจากนี้ความเสียหายทางระบบและภาวะช็อคจะทำให้อาการของสัตว์ป่วยโดยรวมแย่ลง การตรวจทั้งระบบอย่างละเอียดและการจัดการให้สัตว์อยู่ในสภาวะคงที่มีความจำเป็นต่อการตรวจทางระบบประสาท ดังรายละเอียดในตารางที่ 1
| ค่าที่ติดตาม | เป้าหมายที่แนะนำ | การรักษาที่แนะนำ |
|---|---|---|
| การตรวจระบบประสาท | Modified Glasgow Coma Scale (MGCS) > 15 |
จัดวางศีรษะทำมุม 30º
ควรพิจารณาประเด็นต่างๆ ด้านล่างทั้งหมด
พิจารณาใช้ mannitol (ดูได้จากด้านล่าง)
พิจารณาผ่าตัดแก้ไข (อ่านได้จากบทความ)
|
| ความดันโลหิต | MAP 80-120 mmHg |
Adjust fluid therapy
ปรับสารให้น้ำ Pressor support (dopamine 2-10 µg/kg/min)
|
| Blood gas |
PaO2 ≥ 90 mmHg
PaCO2 < 35-40 mmHg
|
ให้ออกซิเจน
ใช้เครื่องช่วยหายใจ
|
| Pulse oximetry | SPO2 ≥ 95% |
ให้ออกซิเจน
ใช้เครื่องช่วยหายใจ
|
| อัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ |
พยายามเลี่ยง tachy- and bradycardias
พยายามเลี่ยง arrhythmias
|
ปรับการให้สารน้ำ
ลดความเจ็บปวด
ตรวจและจัดการ ICP
รักษา arrhythmias ก่อน
|
| Central venous pressure | 5-12 cm H2O | ปรับการให้สารน้ำ |
| อัตราและจังหวะการหายใจ | 10-25 ครั้งต่อนาที | ช่วยหายใจหากจำเป็น |
| อุณหภูมิร่างกาย | 37-38.5 °C (98.6-101.3 °F) | ทำให้ร่างกยอบอุ่นหรือเย็นลงจากภายนอก |
| Electrolytes | ดูค่าปกติของสัตว์แต่ละตัว | ปรับการให้สารน้ำ |
| Blood glucose | 4-6 mmol/L (67-168 mg/dL) |
ปรับการให้สารน้ำ
พิจารณาให้ dextrose
|
| Intracranial pressure (ICP) | 5-12 mmHg | จัดกาแบบเดียวกันกับความผิดปกติของ MGCS (ดูแผนการจัดการในรูป 4) |
การตรวจทางระบบ
การตรวจร่างกายควรเริ่มด้วยการตรวจระบบทางเดินหายใจและระบบหัวใจและหลอดเลือด ตรวจทางเดินหายใจโดยหากจำเป็นควรสอดท่อ endotracheal tube รูปแบบการหายใจอาจเป็นผลจากการบาดเจ็บของช่องอกแต่สามารถเกิดจากการบาดเจ็บของสมองได้เช่นกัน การฟังเสียงอาจพบความผิดปกติของปอดหรือหัวใจเต้นผิดปกติ การตรวจหัวใจและหลอดเลือดควรติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และค่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ค่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่วัดได้อาจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เป็นผลมาจากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากการบาดเจ็บ ภาวะช็อค หรือการบาดเจ็บของสมอง การตรวจเลือดจากเส้นเลือดแดงและค่าความเข้มข้นของ lactate อาจให้ข้อมูลเกี่ยวกับ systemic perfusion และการทำงานของระบบทางเดินหายใจได้ 1 2 3 4
หลังจากที่สัตว์ปวยอยู่ในสภาวะคงที่แล้วควรถ่ายภาพรังสีวินิจฉัย (radiograph) ช่องอกและช่องท้องเพื่อตรวจหา pulmonary contusion pneumothorax และการบาดเจ็บในช่องท้อง pulmonary contusion นั้นพบได้บ่อยหลังการบาดเจ็บโดยไม่แสดงความรุนแรงจนกระทั่ง 24 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นอาจส่งผลต่ออวัยวะภายในช่องท้องซึ่งต้องทำการวินิจฉัยโดยภาพรังสีวินิจฉัยและคลื่นเสียงวินิจฉัย (ultrasound) เพื่อหาของเหลวในช่องท้องที่อาจเป็นเลือดหรือปัสสาวะ ภาพรังสีวินิจฉัยบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ (cervical vertebrae) เป็นอีกการวินิจฉัยที่ควรปฎิบัติเนื่องจากการบาดเจ็บบริเวณศีรษะมักเกิดพร้อมกับการเคลื่อนหรือหักของกระดูกบริเวณดังกล่าว
การตรวจทางระบบประสาท
การตรวจทางระบบประสาทจำเป็นต้องทำในสัตว์ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะทุกตัว 1 2 3 4 5 ควรทำการประเมินสภาวะของระบบประสาททุก 30-60 นาที เพื่อติดตามผลของการรักษาและตรวจพบภาวะที่ทรุดลงได้อย่างรวดเร็ว
ระบบการให้คะแนน Modified Glasgow Coma Scale (MGCS) ได้ถูกพัฒนาขึ้นสำหรับสัตว์ป่วยเพื่อใช้ประเมินและตัดสินใจการวินิจฉัยและรักษาอย่างมีเหตุผล การให้คะแนนจะแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่ motor activity brainstem reflex และระดับของความรู้สึกตัวทำให้สามารถติดตามสัตว์ป่วยอย่างต่อเนื่อง (ตาราง 2) แต่ละกลุ่มมีมาตรฐานการให้คะแนนอยู่ที่ 1 ถึง 6 โดยคะแนนที่ต่ำหมายถึงอาการที่รุนแรง คะแนนจากแต่ละกลุ่มจะถูกนำมารวมกันเพื่อดูระดับความรุนแรง(coma score) ที่มีตั้งแต่ 3 ถึง 18 คะแนน คะแนนรวมที่ได้สามารถนำมาใช้ประกอบการวางแผนรักษาและพยากรณ์โรค 5
| Motor activity | คะแนน | การตอบสนองของ Brainstem | คะแนน | ระดับความรู้สึกตัว | คะแนน |
|---|---|---|---|---|---|
| เดินได้ปกติ spinal reflex ปกติ | 6 | รูม่านตาตอบสนองปกติ oculophalic reflex ปกติ | 6 | รู้สึกตัวเป็นระยะ ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม | 6 |
| Hemiparesis, tetraparesis หรือ decerebrate | 5 | รูม่านตาตอบสนองช้า oculophalic reflex ปกติหรือลดน้อยลง | 5 | มึนงง ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมได้แต่ไม่เหมาะสม | 5 |
| เกิด Extensor rigidity ซ้ำเป็นช่วงๆ | 4 | Bilateral unresponsive miosis และมี oculophalic reflex ปกติหรือลดน้อยลง | 4 | ภาวะกึ่งโคม่า ตอบสนองต่อสิ่งเร้าผ่านการมองเห็น | 4 |
| เกิด Extensor rigidity ซ้ำอยู่ตลอด | 3 | รูม่านตาหดตัวเล็ก และมี oculophalic reflex ลดน้อยลงหรือไม่มีเลย | 3 | ภาวะกึ่งโคม่า ตอบสนองต่อสิ่งเร้าผ่านการได้ยิน | 3 |
| เกิด Extensor rigidity ซ้ำอยู่ตลอดและพบ opisthotonos | 2 | Unilateral, unresponsive mydriasis และมี oculophalic reflex ลดน้อยลงหรือไม่มีเลย | 2 | ภาวะกึ่งโคม่า ตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่สร้างความเจ็บปวด | 2 |
| กล้ามเนื้ออ่อนแรงซ้ำๆ spinal reflex ลดน้อยลงหรือไม่มีเลย | 1 | Bilateral, unresponsive mydriasis และมี oculophalic reflex ลดน้อยลงหรือไม่มีเลย | 1 | ภาวะโคม่า ไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่สร้างความเจ็บปวดซ้ำๆ | 1 |
การตรวจการทำงานของขา (limb function)
การตรวจในกลุ่มแรกเป็นการประเมินการทำงานของ motor activity motor tone และ posture โดยจำแนก voluntary motor activity ออกเป็น normal paretic และ recumbent สัตว์ป่วยมักคงระดับของ motor activity ได้ในระดับหนึ่งถึงแม้ว่าจะมีการรู้สึกตัวลดลงนอกจากอยู่ในสภาวะโคม่า ความผิดปกติของ motor function มักเป็นผลมาจากการบาดเจ็บของ brainstem หรือ spinal cord โดยกรณีหลังอาจทำให้การตรวจการบาดเจ็บที่ศีรษะซับซ้อนมากขึ้น 5
ท่าทางของสัตว์หลังได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะสามารถบอกตำแหน่งและความรุนแรงของการบาดเจ็บของสมองได้ decerebrate rigidity (รูป 1) เกิดได้หลังการบาดเจ็บของสมองบริเวณ cerebrum และสมองเกิดความเสียหายมากเพราะบ่งบอกถึงการขาดการสื่อสารระหว่าง cerebrum และ brain stem ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดีนัก สัตว์ที่มีภาวะ decerebrate rigidity จะพบ opisthotonos ร่วมกับการเหยีดเกร็ง (hyperextension) ของขาทั้ง 4 ข้าง สัตว์อาจอยู่ในสภาวะ stupor หรือ coma และมี pupillary light reflex ผิดปกติ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกจาก decerebellate rigidity ซึ่งเกิดความเสียหายของ cerebellum ส่งผลให้พบภาวะเหยียดหรืองอของขาหลังโดยที่สัตว์อาจรู้สึกตัวปกติได้
รูป 1 extensor rigidity ในแมวที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ © Simon Platt
การตรวจการตอบสนองของ brainstem
ขนาดของม่านตา การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตาและ oculocephalic reflex ต้องได้รับการตรวจอย่างเร็วที่สุดในสัตว์ที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ ขนาดของม่านตา ความสมมาตร และการตอบสนองของม่านตาบอกได้ถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บที่สมองและการพยากรณ์โรค นอกจากนี้สัตวแพทย์ควรหมั่นตรวจซ้ำเพราะอาจแสดงถึงอาการของระบบประสาทที่แย่ลง การตอบสนองของม่านตาต่อแสงจ้าบ่งชี้ถึงการทำงานของเรตินา optic nerve optic chiasm และ rostral brainstem หากพบ bilateral mydriasis ที่ไม่ตอบสนองต่อแสงบ่งบอกถึงความเสียหายแบบถาวรของ midbrain หรือ brain herniation ซึ่งให้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (รูป 2) การเปลี่ยนจากภาวะ miosis สู่ mydriasis บ่งบอกถึงระบบประสาทที่แย่ลงและจำเป็นต้องได้รับการโหมรักษา(aggressive therapy)ทันที อาการระยะแรกอาจพบการเปลี่ยนแปลงของขนาดม่านตาเพียงข้างเดียว การอัมพาตของเส้นประสาทส่วนกลางที่ III (cranial nerve; CN) สามารถนำไปสู่ภาวะ mydriasis ไม่พบ direct pupillary light reflex ptosis และ ventrolateral strabismus เนื่องจากส่วน nucleus ของ CN III อยู่ที่ตำแหน่ง midbrain ดังนั้นความเสียหายต่อ CN III สามารถเชื่อมโยงถึงความเสียหายของ midbrain หรือการถูกกดทับจาก transtentorial herniation ได้ 5
รูป 2 bilateral mydriasis ในแมวสามารถบ่งบอกถึงพยาธิสภาพที่รุนแรงในสมองจากการบาดเจ็บที่ศีรษะได้ แต่ในกรณีนี้เกิดจากความเสียหายของเรตินาทั้งสองข้างที่มีสาเหตุจากการบาดเจ็บเพราะแมวยังมีระดับการตอบสนองที่ปกติ © Simon Platt
การตรวจความรู้สึกตัว (consciousness)
ระดับของความรู้สึกตัวบ่งบอกถึงการทำงานของ cerebral cortex และ ascending reticular activating system ของ brainstem ระดับของความรู้สึกตัวแบ่งออกเป็นปกติ depressed obtunded stupor และ coma สัตว์ที่อยู่ในภาวะ stupor อาจกึ่งไม่รู้สึกตัวหรือไม่รู้สึกตัวเลยแต่ยังคงตอบสนองต่อความเจ็บปวด (noxious stimuli) สัตว์ที่อยู่ในภาวะโคม่าจะไม่รู้สึกตัวและไม่ตอบสนองต่อ noxious stimuli ทั้งยังบ่งบอกถึงความเสียหายต่อ cerebrum หรือ brainstem ที่รุนแรงซึ่งต้องเฝ้าระวัง (guarded) ในการพยากรณ์โรค
การตรวจวินิจฉัยยืนยันการบาดเจ็บ
การวินิจฉัยการบาดเจ็บของสมองขึ้นอยู่กับการซักประวัติและความผิดปกติที่แสดงออกของระบบประสาทส่วนกลาง แต่การตรวจเพิ่มเติมสามรถใช้ยืนยันตำแหน่งและขอบเขตของความเสียหายที่เกิดขึ้นได้ การตรวจภาพวินิจฉัยขั้นสูงเช่น computed tomography (CT) และ magnetic resonance imaging (MRI) ควรทำในสัตว์ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นหรือมีอาการทรุดลงแม้ว่าจะทำการโหมรักษาเพราะทั้งสองวิธีที่กล่าวมาจำเป็นต้องทำการวางยาสลบสัตว์ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายต่อสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะนอกจากว่าสัตว์อยู่ในสภาวะโคม่าตอนที่มาพบสัตวแพทย์
ภาพรังสีวินิจฉัยกะโหลกศีรษะ
ภาพรังสีวินิจฉัยของกะโหลกศีรษะอาจพบการแตกหักของกระดูกแต่ไม่สามารถบอกถึงสภาพของเนื้อสมองได้ การแปลผลภาพรังสีอาจทำได้ยากเนื่องจากความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและยังต้องอาศัยการวางยาสลบ/ซึมเพื่อให้จัดวางตำแหน่งได้ถูกต้องซึ่งอาจไม่ควรทำในรายที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะแบบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามไม่ควรถ่ายภาพรังสีเพียงแค่กะโหลกศีรษะแต่ควรถ่ายภาพส่วนกระดูกสันหลัง ช่องอก และช่องท้องเพื่อหาความผิดปกติอื่นด้วย
Computed tomography
การทำ CT ทำให้ตรวจวินิจฉัยโครงสร้างกระดูกได้ดีกว่าภาพรังสีทั่วไปเนื่องจากความสามารถในการสร้างภาพแบบสามมิติ 6 นอกจากนี้การทำ CT ยังสามารถบอกถึงภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ การเปลี่ยนแปลงขนาดหรือรูปร่างของช่องว่าง (ventricle) ในสมอง midline shift และภาวะสมองบวมน้ำ (edema) การทำ CT ไม่สามารถให้รายละเอียดเนื้อเยื่ออ่อนเช่นเนื้อสมองได้ดีนักแต่ได้รับความนิยมในการแพทย์ของคนเพื่อประเมินสภาพผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะเพื่อการแก้ไขทางศัลยกรรมเพราะมีความรวดเร็วในการตรวจที่สูง
Magnetic resonance imaging
การทำ MRI ให้รายละเอียดของเนื้อเยื่ออ่อนได้ดีเยี่ยมและนิยมใช้ในการประเมินสภาพของสมองโดยเฉพาะส่วน caudal fossa ที่การทำ CT ได้ผลต่ำ MRI สามารถตรวจจับความเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยของเนื้อสมองที่อาจพลาดในการตรวจ CT ได้ทั้งยังให้ข้อมูลในการพยากรณ์โรค การทำ MRI สามารถตรวจพบ hematoma/hemorrhage parenchymal contusion และ edema โดยง่าย (รูป 3) การศึกษาเมื่อเร็วนี้พบความสัมพันธ์ระหว่างความผิดปกติที่ตรวจพบโดย MRI และการพยากรณ์โรคในสัตว์ที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งทำให้มีข้อดีเพิ่มเติมในการใช้ 7 การตรวจพบผลจากก้อนในสมอง(mass effect) และ ventricular compression จากความเสียหายของเนื้อสมองบ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและอาจต้องพิจารณาการแก้ไขทางศัลยกรรม
รูป 3 รอยโรคที่เนื้อสมองแบบ focal (ที่ลูกศรชี้) พบในแมวหลังได้รับการบาดเจ็บจากการตรวจ MRI ที่มุมมอง transverse T2-weighed © Simon Platt
การรักษา
การรักษาอาการบาดเจ็บที่ศีรษะแบ่งการรักษาออกเป็นลำดับขั้นตามความรุนแรงของการบาดเจ็บและการตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น (progressive tiered system) (รูป 4) การรักษาใน Tier 1 จะทำในสัตว์ป่วยทุกตัว การรักษาใน Tier 2 ทำในสัตว์ที่มีคะแนน MGCS < 8 และไม่ตอบสนองต่อการรักษา Tier 1 สุดท้ายคือการรักษา Tier 3 ซึ่งทำในสัตว์ที่มีคะแนน MGCS < 8 และไม่ตอบสนองต่อการรักษา Tier 2
รูป 4 การรักษาอาการบาดเจ็บที่ศีรษะแบ่งการรักษาออกเป็นลำดับขั้นตามความรุนแรงของการบาดเจ็บและการตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น (progressive tiered system) ดังแผนภาพนี้
การรักษาใน Tier 1
การให้สารน้ำ (fluid therapy)
เป้าหมายของการให้สารน้ำในสัตว์ที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะคือการทำให้สัตว์อยู่ในภาวะ normovolemia การพยายามทำให้สัตว์เกิดภาวะแห้งน้ำเพื่อการจัดการภาวะ cerebral edema อาจเป็นอันตรายต่อตัวสัตว์ได้ การโหมรักษาด้วยสารน้ำและติดตามการทำงานของร่างกายจะทำให้สัตว์อยู่ในภาวะ normovolemia และมีความดันเลือดไปเลี้ยงสมอง (central perfusion pressure) ที่เหมาะสม 1 2 3 4 8
สารละลาย hypertonic crystalloid และ colloid สามารถใช้ร่วมกันเพื่อแก้ไขและคงปริมาณเลือดในร่างกายหลังอาการบาดเจ็บได้ ในเบื้องต้นมักให้สารน้ำชนิด crystalloid ในการแก้ไขภาวะช็อคโดยขนาดของสารละลายที่มีความสมดุลทางอิเล็กโทรไลต์ที่ใช้ในภาวะช็อคคือ 60 ml/kg 1 2 3 4 8 และควรแบ่งให้เป็นส่วนโดยเริ่มให้ร้อยละ 25-33 ของปริมาตรที่คำนวณได้ร่วมกับการวัดความดันโลหิต การตอบสนองของสัตว์ และความดันหลอดเลือดดำกลาง (central venous pressure; CVP) หากสามารถทำได้ ประเมินร่างกายซ้ำอย่างสม่ำเสมอเพื่อเติมสารน้ำตามความเหมาะสม
สารละลาย hypertonic และ colloid สามารถแก้ไขปริมาณเลือดในร่างกายได้รวดเร็วโดยใช้ปริมาณน้อยนอกจากนี้สารละลาย colloid สามารถคงอยู่ในเส้นเลือดได้นานกว่าสารละลาย crystalloid ควรใช้สารน้ำสองชนิดที่กล่าวมาด้วยความระมัดระวัง หากไม่มีการให้สารน้ำ crystalloid ร่วมด้วยอาจทำให้สัตว์เกิดภาวะแห้งน้ำได้ ผลประโยชน์อื่นจากการใช้สารละลาย hypertonic ได้แก่การเพิ่ม cardiac output ทำให้เกิดสภาวะ normovolemia และลดการอักเสบจากการบาดเจ็บ หากสัตว์มีภาวะ hypovolemia hypotension และมี intracranial pressure เพิ่มขึ้นควรใช้สารละลาย hypertonic saline ในการเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มมากขึ้น ปริมาณโซเดียมที่สูงจะดึงเอาน้ำที่อยู่ใน interstitial และ intracellular space ออกทำให้ intracranial pressure ลดลง ไม่ควรใช้สารละลาย hypertonic saline ในสัตว์ที่อยู่ในภาวะขาดน้ำและ hypernatremia สารละลาย hypertonic saline คงอยู่ในเส้นเลือดได้ประมาณ 1 ชั่วโมงจึงควรใช้ร่วมกับสารละลาย colloid เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด ในแมวแนะนำให้ใช้ สาระละลาย 7.5% NaCl ขนาด 2-4 ml/kg โดยให้เป็นเวลา 5-10 นาที 1 2 3
สารละลาย colloid เช่น hetastarch และ dextran-70 สามารถกู้ชีพโดยใช้ปริมาณน้อย โดยเฉพาะในกรณีที่มีความเข้มข้นของโปรตีนโดยรวมในเลือดต่ำกว่า 50 g/L หรือ 5 g/dL สารละลาย colloid มีคุณสมบัติในการดึงน้ำออกจาก interstitial และ intracellular space โดยที่สามารถคงอยู่ในเส้นเลือดได้นานกว่าสารละลายประเภท crystalloid ขนาดที่เหมาะสมของ hetastarch คือ 2-4 ml/kg ให้เป็นระยะเวลา 5-10 นาที พร้อมกับประเมินสภาพสัตว์ป่วยซ้ำ สามารถให้ได้ถึงขนาด 20 ml/kg/วัน สัตวแพทย์ยังต้องคำนึงถึงภาวะการนำออกซิเจนในร่างกายโดยเฉพาะหากพบว่าค่า packed cell volume น้อยกว่า 30%
สัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะควรจัดท่าทางให้เหมาะสมเพื่อที่จะเกิดการหมุนเวียนของเลือดของสมองได้สูงสุด ทำได้โดยยกศีรษะของสัตว์เป็นมุม 30 องศา ควรระมัดระวังการอุดตันของ jugular vein โดยเฉพาะจากการสวมใส่ปลอกคอหรือ collar ซึ่งอาจทำให้ intracranial pressure สูงขึ้น
การให้ออกซิเจนและการจัดการการหายใจของสัตว์ป่วย
สัตว์ที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะทุกตัวควรได้รับการเสริมออกซิเจน สัตวแพทย์ต้องจัดการค่าความดันบางส่วนของออกซิเจน (PaO2) และค่าความดันบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) เพราะส่งผลต่อ cerebral hemodynamic และ intracranial pressure (ICP) หลีกเลี่ยงการทำ permissive hypercapnia เพราะอาจกระตุ้นให้เกิด cerebral vasodilatory effect ทำให้ ICP เพิ่มขึ้น hypocapnia ทำให้เกิด cerebral vasoconstrict ผ่าน serum และ cerebrospinal fluid (CSF) alkalosis การลดลงของ cerebral blood flow (CBF) และ ICP สามารถพบได้ทันทีหลังเกิดการเปลี่ยนแปลงของ PaCO2 แต่ ICP จะลดลงมากที่สุดเมื่อผ่านไป 30 นาที 1 2 3 4 8
เป้าหมายของการให้ออกซิเจนและการจัดการการหายใจของสัตว์ป่วยคือคงระดับ PaO2 ให้ไม่น้อยกว่า 90 mmHg และ PaCO2 อยู่ในช่วง 35-40 mmHg หากสัตว์สามารถหายใจได้เองควรให้ออกซิเจนโดยการดม (flow-by) หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจนผ่าน mask หรือ nasal catheter เพราะจะทำให้สัตว์เกิดความเครียดส่งผลให้ ICP สูงขึ้น (รูป 5)
แมวที่ได้รับการบาดเจ็บรุนแรงที่ศีรษะจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของ arterial blood gas ให้เหมาะสม ข้อบ่งชี้ที่สัตว์จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจได้แก่ การหมดสติ ค่า PaCO2 สูงกว่า 50 mmHg และค่า SpO2 ลดลงต่อเนื่องถึงแม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างถูกต้องแล้ว 1 2 3 4 8
รูป 5 หลีกเลี่ยงการให้ออกซิเจนผ่าน mask ในสัตว์ที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะเพราะสัตว์อาจเกิดความเครียดทำให้ intracranial pressure เพิ่มขึ้นได้ © Simon Platt
การรักษาใน Tier 2
ยาขับน้ำ (diuretics)
ICP ที่เพิ่มขึ้นสามารถโหมรักษาได้โดยการให้ยาขับน้ำชนิด osmotic diuretics เช่น mannitol แต่จำเป็นต้องประเมินสภาพแห้งน้ำของสัตว์ก่อนใช้ มิฉะนั้นอาจก่อให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้จึงถูกจัดให้อยู่ในการรักษา Tier 2 หลังให้ mannitol แล้วจะทำให้ปริมาตรของ plasma เพิ่มขึ้นและลดความหนืดของเลือดลง ซึ่งทำให้ cerebral blood flow เพิ่มขึ้นและมีออกซิเจนไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ทั้งยังลด ICP จากการลดการบวมน้ำของสมอง PaO2 ที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิด vasoconstrict ช่วยในการลด ICP อีกทางหนึ่ง osmotic effect ของ mannitol จะช่วยลด extracellular fluid ในสมอง 1 2 3 4 8 ช่วยในการกวาดล้างอนุมูลอิสระที่ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อสมอง 9
Mannitol ควรให้โดยวิธี bolus ในขนาด 0.5-2 g/kg เป็นเวลา 15 นาทีเพื่อให้ได้ผลในการเพิ่มปริมาตร plasma มากที่สุด การให้อย่างต่อเนื่องจะส่งผลให้ blood brain barrier มี permeability เพิ่มมากขึ้นและทำให้อาการบวมน้ำแย่ลง mannitol ในขนาดต่ำสามารถออกฤทธิ์ในการลด ICP ได้เช่นเดียวกันกับขนาดสูงแต่จะคงอยู่ได้ไม่นานเท่า mannitol สามารถลดอาการบวมน้ำของสมองได้ภายใน 15-30 นาทีหลังการให้และออกทธิ์ได้นาน 2-5 ชั่วโมง การให้ซ้ำอาจออกฤทธิ์ขับน้ำส่งผลให้ปริมาตร plasma ลดลง มี osmolarity เพิ่มมากขึ้น เกิดภาวะแห้งน้ำที่ระดับ intracellular hypotension และ ischemia จึงต้องมีการให้สาระลาย isotonic crystalloid หรือ colloid อย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการขาดน้ำ
การให้ furosemide ขนาด 0.7 mg/kg ก่อนการให้ mannitol จะออกฤทธิ์เสริมการทำงานกันในการลด ICP ควรเลือกใช้ mannitol ในสัตว์ที่อยู่ในภาวะวิกฤติ(MGCS < 8) สัตว์ที่อาการทรุดลงเรื่อยๆ หรือสัตว์ที่ไม่ตอบสนองด้วยการรักษาอื่นๆ ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานการศึกษาที่สนับสนุนข้อห้ามใช้ mannitol ในกรณีที่สงสัย intracranial hemorrhage
การรักษาอาการชัก
อาการชักอาจเกิดขึ้นได้ทันทีหลังการบาดเจ็บหรือช้ากว่านั้นซึ่งจำเป็นต้องโหมรักษาเพื่อป้องกันผลเสียที่อาจเกิดขึ้น ความเสียหายของเนื้อสมองที่เป็นผลจากการขาดออกซิเจนของสมอง และการบวมน้ำที่เกิดหลังการชัก การให้ยาระงับชักเพื่อป้องกันอาการชักหลังจากสมองได้รับความเสียหายรุนแรงยังคงเป็นที่โต้เถียงกัน ในผู้ป่วยคนพบว่าการให้ยาระงับชักภายในช่วง 7 วันหลังจากเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะชักในช่วงเวลา 7 วันนี้ได้อย่างมีนัยยะสำคัญเทียบการการไม่ได้รับยาระงับชัก แต่การให้ยาระงับชักเพื่อป้องกันหลังจาก 7 วันไปแล้วไม่เกิดประโยชน์ใดๆ
Diazepam ขนาด 0.5-2 mg/kg IV สามารถรักษาอาการชักได้ อาจให้ phenobarbital ขนาด 2-3 mg/kg IM หรือ IV หลังจากนั้นปรับเป็นยากินโดยมีขนาดเริ่มต้น 18-24 mg/kg ในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก ไม่นานมานี้มีการใช้ levetiracetam ขนาด 20-60 mg/kg IV รักษาอาการชักในภาวะฉุกเฉิน เพราะอยู่ได้นานถึง 8 ชั่วโมงและไม่ต้องผ่านการสลายที่ตับ หากเกิดอาการชักซ้ำหลายครั้งอาจต้องให้ยาเข้าเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องเช่น diazepam ขนาด 0.5-1.0 mg/kg/hr หรือ propofol โดยทำการ bolus ขนาด 4-8 mg/kg ตามด้วยขนาด 1-5 mg/kg/hr การรักษาอาการชักเรื้อรังควรทำต่อเนื่องอย่างน้อย 12 เดือนนับจากครั้งสุดท้ายที่พบอาการชักที่มีสาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ
การรักษาใน Tier 3
หากการรักษาโดยการให้สารน้ำ การให้ออกซิเจน การจัดการการหายใจ และยาขับน้ำไม่ประสบความสำเร็จในการทำให้สัตว์พ้นขีดอันตรายและมีอาการทางระบบประสาทดีขึ้น จำเป็นต้องทำการรักษาที่แตกต่างออกไปซึ่งควรตรวจ MRI ก่อน 6 7 การรักษาที่จะกล่าวต่อไปยังไม่ได้รับการประเมินทางสัตวแพทย์ในแง่ของประสิทธิภาพและยังคงเป็นที่ถกเถียงหรือยังไม่ได้รับการพิสูจน์ในผู้ป่วยคนที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ
Hyperventilation
ภาวะ hypercapnea ทำให้เกิด vasodilate นำไปสู่ ICP ที่สูงขึ้น ควรหลีกเลี่ยงภาวะ hypoventilation โดย hyperventilation ได้ถูกแนะนำให้ใช้เพื่อลด ICP อย่างรวดเร็ว การใช้เครื่องช่วยหายใจหรือบีบถุงช่วยหายใจ (ambu bag) สามารถลด PaCO2 ให้อยู่ในช่วง 35-40 mmHg เพื่อที่จะลด ICP ในสัตว์ที่มีอาการทรุดลงซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีอื่น อย่างไรก็ตามไม่ควรใช้วิธี hyperventilation นานเกินไป เพราะหาก PaCO2 ลดลงต่ำกว่าช่วง 30-35 mmHg จะทำให้เกิด vasoconstrict ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองลดลงและภาวะขาดเลือด (ischemia) ได้ 1 2 3 4
Hypothermia
การรักษาโดยทำให้อุณหภูมิร่างกายต่ำลงกว่าปกติ (hypothermia) ยังคงอยู่ในขั้นทดลองใช้โดยที่ยังไม่ได้มีการอนุญาตให้ใช้ทางสัตวแพทย์และยังเป็นที่ถกเถียงในการแพทย์ของคน การเผาผลาญพลังงานของสมองอาจเพิ่มมากขึ้นหลังการบาดเจ็บทำให้เกิดความเสียหายมากขึ้น สัตว์จะเข้าสู่ภาวะ hypothermia เมื่อลดอุณหภูมิร่างกายจนอุณหภูมิที่วัดผ่านทวารหนักอยู่ในช่วง 32-35 °C ทำให้การเผาผลาญพลังงานและการใช้ออกซิเจนลดลง ส่งผลให้ CBF และ ICP ลดลงตามมา พึงระวังว่าการลดอุณหภูมิร่างกายมีโอกาสทำให้เกิด cardiac arrhythmia coagulopathy electrolyte disturbance hypovolemia และ insulin resistance การใช้ barbiturate อาจเหนี่ยวนำให้สัตว์เข้าสู่สภาวะ coma ได้แต่ทำให้ไม่สามารถตรวจระบบประสาทอีกทั้งยังต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
Surgery
การแก้ไขทางศัลยกรรมควรทำเฉพาะในสัตว์ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่กล่าวมาทั้งหมด หรือมีอาการทรุดลงแม้ว่าจะทำการโหมรักษาแล้ว การตรวจภาพวินิจฉัยขั้นสูงเช่น CT หรือ MRI จำเป็นต่อการวางแผนการผ่าตัด การผ่าตัดอาจทำเพื่อแก้ไข hematoma ลด intracranial pressure และการแตกของกะโหลกศีรษะ หากพบ ventricular obliteration หรือ mass effect จากการทำ CT หรือ MRI ก็เป็นอีกข้อบ่งชี้ในการแก้ไขทางศัลยกรรมในสัตว์ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา
การรักษาแบบประคับประคอง (suportive treatment)
สัตวแพทย์ต้องไม่ละเลยการรักษาประคับประคองในสัตว์ป่วยทุกตัวที่มาด้วยอาการบาดเจ็บที่ศีรษะ การสวนท่อปัสสาวะทำให้ง่ายต่อการจัดการระบบขับถ่ายปัสสาวะในสัตว์ป่วยที่นอนตะแคงและติดตามอัตราการผลิตปัสสาวะ(urine output) อัตราการผลิตปัสสาวะที่เหมาะสมคือ 1-2 ml/kg/hr โดยต้องสัมพันธ์กับปริมาณของเหลวที่ให้เข้าร่างกายสัตว์ป่วย หากพบว่าอัตราการผลิตปัสสาวะลดลงอาจมีสาเหตุมาจากภาวะแห้งน้ำ hypovolemia หรือไตมีการทำงานลดลง ผลจากการใช้ osmotic diuretic และ diabetes insipidus ที่มีโอกาสเกิดหลังสมองได้รับความเสียหายอาจทำให้พบอัตราการผลิตปัสสาวะที่สูงขึ้น
โภชนาการที่เหมาะสมจะทำให้สัตว์ฟื้นตัวได้เร็วขึ้นหลังมีการบาดเจ็บที่ศีรษะแต่ควรระวังภาวะ hyperglycemia ที่ทำให้การเผาผลาญพลังงานของสมองสูงขึ้นนำไปสู่การเผาผลาญแบบ anaerobic ส่งผลให้เกิดภาวะ acidosis ตามมาได้ การให้อาหารในช่วงแรกอาจทำโดยให้ผ่าน nasoesophageal feeding tube แต่ไม่แนะนำให้ทำในสัตว์ที่มี ICP สูง เพราะการสอดท่อจะทำให้สัตว์จามและส่งผลให้ความดันสูงมากขึ้น ในสัตว์ป่วยที่หลอดอาหารทำงานได้ปกติอาจใช้ esophagostomy tube เพื่อง่ายต่อการจัดการในระยะกลางถึงยาวในขณะที่การใส่ gastrotomy tube จะเหมาะสมกับสัตว์ป่วยที่มีการทำงานของหลอดอาหารผิดปกติช่วยในการจัดการด้านโภชนาการในระยะยาว สัตว์ที่นอนตะแคงต้องมีการจัดสิ่งรองนอนให้เหมาะสมและระวังแผลหลุมที่เกิดจากการกดทับ สิ่งรองนอนควรมีการบุหนาเพียงพอและหมั่นตรวจสอบให้พื้นผิวสิ่งรองนอนมีความแห้งและสะอาด มีการพลิกตัวสัตว์ทุก 4-6 ชั่วโมง
แหล่งอ้างอิง
-
Dewey CW. Emergency management of the head trauma patient. Principles and practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30(1):207-225.
- Hopkins AL. Head trauma. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26(4):875-891.
- Adamantos S, Garosi L. Head trauma in the cat: 1. assessment and management of craniofacial injury. J Feline Med Surg 2011;13(11):806-814.
- Adamantos S, Garosi L. Head trauma in the cat: 2. assessment and management of traumatic brain injury. J Feline Med Surg 2011;13(11):815- 822.
- Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. The prognostic value of the Modified Glasgow Coma Scale in head trauma in dogs. J Vet Intern Med 2001;15(6):581-594.
- Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. Computed tomography after mild head trauma in dogs. Vet Rec 2002;151(8):243.
- Beltran E, Platt SR, McConnell JF, et al. Prognostic value of early magnetic resonance imaging in dogs after traumatic brain injury: 50 cases. J Vet Intern Med 2014;28(4):1256-1262.
- Syring RS. Assessment and treatment of central nervous system abnormalities in the emergency patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35(2):343-358.
- Yilmaz N, Dulger H, Kiymaz N, et al. Activity of mannitol and hypertonic saline therapy on the oxidant and antioxidant system during the acute term after traumatic brain injury in the rats. Brain Res 2007;1164:132-135.
Simon Platt
Simon Platt, College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens, Georgia, USA อ่านเพิ่มเติม
บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้
การจัดการแผล 1: การจัดการภาวะฉุกเฉินกรณีกระดูกหักแบบเปิด
กระดูกหักแบบเปิดหมายถึงกระดูกแตกหักที่เปิดรับการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งมีสาเหตุมาจาก...
การจัดการแผล 2: แผลทะลุในสุนัข
แผลทะลุมักดูไม่อันตรายจากภายนอกแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะมีเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล...
การประเมินความเจ็บปวดในสุนัขด้วย Glasgow Pain Scale
ความเจ็บปวดเป็นประสบการณ์ที่สร้างความไม่พึงพอใจ ประกอบไปด้วย 3 มิติ ...