고양이 변비 치료

서론

고양이 진료에서 “변비”는 흔히 발생하는 문제로 심각한 질병 상태를 초래할 수도 있으며, 심지어 일부 보호자들이 반려동물을 안락사 시키는 이유가 되기도 한다. 그래서 정확한 논의와 환자 관리에 도움이 되기 위해서는, 우선 올바른 관련 정의(박스 1)를 사용하는 것이 중요하다. 고양이 변비의 원인으로는 가장 흔한 특발성 거대결장과 함께 다른 많은 원인들이 있으므로1, 환자 맞춤형 관리 계획을 시작하기 위해 원인을 확인할 필요가 있다.

박스 1. 정의 1.

메모 : 이러한 구분은 환자 관리 및 예후에 중요한 영향을 미친다.

원인병리론

변비의 원인은 기전적으로 분류될 수 있지만(박스 2 참조), 한 고양이에서 나열된 원인 중 여러 가지가 동시에 문제에 기여할 수 있다. 예를 들어 특발성 거대결장증으로 인한 변비를 겪는 고양이는 먹고 마시는 것을 중단하여 탈수 및 저칼륨혈증에 이를 수 있으며, 이로 인해 변비가 악화될 수 있다. 많은 잠재적인 원인이 있지만, 사례 보고에 따르면 심한 변비의 62%가 특발성 거대결장, 23%가 골반관(pelvic canal) 협착증, 6%가 신경 손상, 5%가 맹크스 천골 척수 기형(Manx sacral spinal cord deformity)이라고 한다 1. 최근의 후향적 연구에서, 노령 고양이, 비만 고양이, 만성 신장질환을 가진 고양이, 그리고 이전에 변비 경험이 있는 고양이들이 변비로 응급실을 더 자주 찾는 경향을 보였다 2.

정의에 따르면, 고양이의 특발성 거대결장의 원인병인론(etiopathogenesis)은 완전히 이해되지 않았다. 변비인 고양이에서 채취한 결장 조직을 사용한 체외 실험에서 대장 평활근의 전반적인 기능 장애를 입증했지만, 이것이 변비의 시작 원인인지 속발성 영향인지는 알려져 있지 않다 3. 또한, 영향을 받은 조직의 조직학적 평가에서는 평활근(종주근 및 환상근)이나 근육층신경얼기에서 이상이 발견되지 않았다.

박스 2. 고양이 변비의 원인 1.

임상 증상

성별, 연령 또는 품종에 관계없이 어떤 고양이든 변비에 걸릴 수 있으므로 환자정보는 매우 다양하다. 보고된 증례들을 검토한 결과, 평균 연령은 5.8세로 보고되었으며, 70%가 수컷이었다(그렇지만 이러한 성별 편향은 필자의 경험에서는 관찰되지 않았다). 일반적으로 보고된 품종은 도메스틱 숏헤어(46%), 도메스틱 롱헤어(15%) 및 샴(12%) 등이었다 1.

이환된 고양이들이 배변 시도를 여러 번 실패하는 것을 종종 관찰할 수 있으며(그림 1), 이 과정에서 소리를 내기도 한다. 때로는 매우 단단한 소량의 변을 배출하거나, 소량의 액상 변 또는 혈변을 볼 수 있다 1. 후자의 두 가지 상황은 보호자가 고양이의 주요 문제가 설사라고 여길 수 있게 한다. 변비는 하부요로질환, 대장염, 항문낭 질환 등과 구분되어야 하며, 이러한 질환들은 이급후증 및 배변 상자(litter box) 사용 빈도 증가를 유발할 수 있다. 반대로, 이러한 변비 증상들은 다묘 가정에서 쉽게 놓칠 수 있으므로, 환자의 문제를 규정할 때는 매우 신중해야 한다. 변비가 만성화되면 구토, 식욕부진 또는 기력저하가 나타날 수 있으며, 변비가 다체계적 질병(multisystemic disease)의 (예, 자율신경이상증) 일부로 발생하는 경우 다른 전신 증상이 동반될 수 있다. 또한, 고양이가 처방 받은 약물이나 처치에 대해서도 보호자에게 주의 깊게 질문해야 하는데, 일부 약물 및 처치는 대장 운동성 저하, 탈수 또는 의인성 갑상선기능저하증 등을 유발할 수 있으며(박스 2), 최근의 환경적 또는 행동학적 변화에 대해서도 조사해야 한다.

변비가 있는 고양이의 대장에 쌓인 대변을 신체검사 상 촉진으로 확인하는 것이 일반적으로 가능하지만, 심각한 비만 또는 성미가 까다로운 환자의 경우에는 어려울 수 있다. 변비에 이환된 환자들은 구역질 또는 탈수 증상도 보일 수 있다. 척추 촉진을 포함한 신경학적 검사 및 안과 검사를 통해 변비가 더 광범위한 신경근 장애 (예, 자율신경이상증, 척수 질환)의 일부인지 확인해야 한다. 진정 혹은 마취 하에서 실시되는 직장 검사를 통해 꽉 들어찬 변, 직장 종양, 이물, 틀어진 골반 골절, 직장 협착 또는 항문낭 질환의 존재를 확인할 수 있다. 때때로 고양이들은 장기화된 배변 이급후증으로 인해 회음부 탈장이 발생할 수도 있다.

진단 시

재발성이나 심한 변비를 가진 고양이의 경우 혈액검사, 생화학 검사 및 요 검사를 실시할 것을 추천한다. 이러한 검사들로는 일반적으로 근본 원인을 확인할 수 없지만, 때로는 확인이 될 때도 있다 (예, 저칼륨혈증, 고칼슘혈증, 탈수, 신성 요독증, 갑상선기능저하증을 시사하는 변화 등). 고양이의’s FeLV/FIV 상태를 아직 모른다면, 이것도 확인해야 한다.

모든 변비 고양이에 대해 복부 방사선 촬영을 실시해야 한다. 이 영상 검사를 이용하면 꽉 들어찬 변을 확인하고 그 심각도를 평가할 수 있다 (그림 2). 또한 장관(예, 방사선 불투과성 이물) 장관외 결장 폐색 (예, 변위 골절로 인한 골반관 협착 (그림 3))도 평가할 수 있다. 명백한 척수 병변 (예, 골절 또는 종양) 도 확인할 수 있다. 연구에 따르면 결장의 최대 직경과 L5 척추체의 길이의 비율은 변비를 거대 결장과 구별할 때 도움이 될 수 있음을 보여주고 있는데, 비율이 1.28 미만은 정상 결장을 나타내며, 1.48 이상은 거대결장을 나타낸다 (민감도 77%, 특이도 85%) 4. 치료 후 복부 방사선 촬영을 반복하면 임상의는 환자의 치료 경과를 평가할 수도 있다.

필요에 따라 추가 검사를 진행할 수 있다. 임상의의 첫 번째 진단 목표는 변비의 유무를 확인하고 만성도 및 중증도를 확인하는 것이어야 하며, 이는 일반적으로 위에서 설명한 바와 같이 신체 검사 및 방사선 촬영을 통해 수행될 수 있다. 특발성 거대 결장과 골반관 협착증이 사례의 약 85%를 차지한다는 점을 고려할 때 1, 대부분의 변비 고양이에게 광범위한 진단 검사가 필요하지는 않지만 개별 환자에서 치료 가능한 근본 원인을 놓치지 않는 것이 중요하다. 추가 진단 검사가 지시될 수 있는 질환들로는 신경학적 결함 (, 자율신경기능이상과 관련된 것), 뚜렷한 복부 또는 항문 종괴, 방사선 사진으로 감지된 복부/골반관 이상, 어린 고양이의 불균형적인 왜소증(선천성 갑상선기능저하증과 일치), 또는 다른 전신 질환의 증상들이 있다. 가끔 필요한 추가 검사로는 갑상선기능저하증의 가능성이 있다면 갑상선 검사 (예., total T₄, free T₄, 갑상선 자극 호르몬(TSH) 측정) 장관 또는 장관외 결장 종괴가 의심되는 경우 복부 초음파, 척추 질환이나 골반 내 종괴에 대한 우려가 있는 경우 단층 촬영, 염증성 병변 또는 직장-항문 협착, 게실 등을 확인하기 위한 대장경 검사 등이 있다.

외래 환자 관리

영양

초기에 증상이 경미한 경우, 식이 변경만으로 이환된 고양이를 관리할 수 있다. 섬유질 보충은 변비인 고양이에게 일반적으로 사용되는 영양 전략이고, 다양한 종류의 식이섬유와 섬유질 공급원이 있으며 각각 다른 잠재적인 이점을 가지고 있다. 섬유질 보충은 만성 변비가 있는 성인에게 유익한 것으로 입증되었지만 5, 어떤 종류의 섬유질 보충은 변비를 악화시킬 가능성이 있다. 대장 내 세균에 의해 발효되는 섬유질은 단쇄지방산, 특히 부티르산을 증가시키며 이는 대장 세포의 에너지 공급원으로 이용된다. 단쇄지방산은 또한 항염증 효과가 있으며, 개와 고양이 대장의 종방향 수축을 자극하지만 원형 수축은 자극하지 않는 것으로 나타났다 6,7. 불용성, 비발효성 섬유질은 많은 양의 대변을 형성하고 이는 대장벽을 팽창시켜 운동을 자극하는 방식으로 대장 운동성을 개선할 수 있다. 이러한 섬유질은 영양소 흡수와 대변의 수분 함량을 감소시키는 잠재적인 단점이 있으며, 후자의 효과는 이미 탈수 및 변비 증상이 있는 환자나 거대 결장을 가진 환자에서 대변 배설이 안되고 변이 쌓이는 증상의 악화로 이어질 수 있다. 차전자피는 수용성이지만 (대부분) 비발효성 식이섬유로 겔을 형성하여(그림 4와 5) 윤활 역할을 하며 특발성 변비를 가진 사람에서 배변 빈도를 증가시키는 것으로 알려져 있다(사람 환자에서의 최적의 용량은 하루 10g씩 4주 이상 투여) 5.

시중에서 상업적으로 판매되는 소화가 잘되고 적당한 양의 차전자피가 첨가된 사출성형 건사료(dry extruded diet)가 변비가 있는 고양이에서 기호성도 좋고 다른 약물을 중단할 수 있게끔 효과가 있는 것으로 두 개의 임상 실험에서 보고되었다 8. 두 시험 모두 통제되지 않았으므로 개선된 결과가 식이요법 단독의 효과인지는 확인되지 않았으며 따라서 향후 무작위 대조 임상시험이 필요하다. 그러나 이 식이요법에 대한 개인적인 경험도 긍정적이며, 대부분의 고양이에서 변비 치료를 위해 필자가 선택하는 방법이기도 하다. 다른 옵션으로는 무맛(unflavored)의 차전자피(한 끼 당 약 1 – 2티스푼/5 – 10 mL) 또는 기타 섬유소 공급원을 고양이의 기존 식이에 추가하는 것인데, 이는 기호성에 영향을 미칠 수 있다.

다른 대체 영양 전략은 대장에 도달하는 물질의 양을 줄이기 위해 소화가 잘되고 저잔류성의 식이를 급여하는 것이다. 이 전략은 추가 대변 부피를 감당할 수 없는 심한 질병을 가진 고양이에게 특히 유익하다고 보고되었다. 소화기질환 사료는 종종 발효성 섬유질이 보충되어 있다.

적절한 수화(hydration)를 유지하는 것은 성공적인 치료에 중요하다. 이를 위해 물(필요하다면 여과되었거나 시판용)은 다양한 모양의 그릇이나 분수를 통해 자유롭게 이용할 수 있도록 해야 하며, (건식보다는) 습식 사료를 먹이는 것이 도움이 될 수 있다.

완화

심각한 증상을 보이는 고양이나 반복적인 변비를 겪는 고양이의 경우, 약물 치료가 필요할 수 있다. 사용 가능한 완하제로는 매우 다양한 종류 (예., 삼투압 작용제, 부피형성제(bulk forming substance), 완화제(emollient)(대변 연화제(stool softener) 또는 운동성 자극(위장운동촉진) 약물)가 있다. 그러나 필자는 고양이에게 사용하는 완하제로 아래에서 설명하는 두 가지 삼투압 작용제만 사용한다.

삼투성 완하제인 폴리에틸렌글리콜(PEG)3350은 친수성으로 물 분자와 결합하여 대장 밖으로 물의 이동을 감소시키고, 결과적으로 대장 내용물을 부드럽게 만들고 부피를 증가시킨다 9. 일부 국가에서는 전해질이 없는 다양한 형태의 이 약제를 사람의 변비 치료를 위해 처방전 없이 구입할 수 있다. 성인 및 소아 환자를 대상으로 한 임상 시험의 메타분석 결과, PEG3350은 락툴로스보다 더 효과적이고 내약성이 더 좋은 것으로 보고되었으며 10,11,12 필자는 고양이 변비 치료에 이 제재를 선호하는데 이는 기호성과 효능 때문이다. PEG3350를 사용한 6마리의 건강한 고양이를 대상으로 한 예비연구에서는 좋은 기호성과 변 연화 효과가 나타났으며 부작용은 관찰되지 않았으나 일부 고양이에서 혈청 칼륨이 비임상적으로 유의미한 약간의 증가를 보였다 13. 따라서 치료를 시작한 후에는 혈청 전해질을 다시 확인하는 것이 권장된다.

락툴로스는 삼투압 활성이 있는 비흡수성 이당류이지만, 대장 내 세균에 의해 발효되어 사람에서는 복부팽만감이나 고창증을 유발할 수 있다. 이 약제는 PEG3350보다 고양이에게 기호성은 떨어지지만 보다 효과적일 수도 있다.

필자는 두 제품 모두 저용량에서 시작하여 효과에 따라 조절할 것을 권장한다. PEG3350는 초기 용량으로 고양이 개체 당 0.6 – 1.25mL(1/8-1/4 티스푼)의 파우더를 (음식에 섞어서) 12시간마다 먹이며, 락툴로스는 0.5mL(1/10 티스푼)/kg를 8 – 12시간 간격으로 경구 투여한다. 두 약제 모두 최대 효과를 나타내기까지 몇 일이 걸리므로 용량은 천천히 증량해야 한다. 두 약제 모두 과다 투여할 경우 설사, 탈수 또는 전해질 불균형을 일으킬 수 있다.

위장운동촉진제

일부 고양이에서는 위장운동촉진제도 필요할 수 있으며, 이 약물들은 꽉 찬 대변이 더 이상 결장에 존재하지 않을 때 유지 치료로 사용된다. 사용 가능하다면 필자의 선택은 세로토닌 (5-HT₄) 수용체 작용제인 시사프라이드를 0.5mg/kg PO q12H로 투약하는 것이다. 이 약물은 체외에서 특발성 거대결장인 고양이의 결장 조직의 운동성을 자극하는 것으로 밝혀졌으며 14, 경험적으로 변비인 고양이에게 효과적이고 내약성이 좋은 것으로 보인다. 이 약물은 심근에 존재하는 다른 5-HT 수용체 유형에 대한 약물 효과로 인한 심장 부정맥(torsades de pointes)에 따른 사망 보고가 있어 인의 약물 시장에서 사장되었다. 이러한 부작용은 고양이 환자에서는 보고된 바가 없으며, 한 연구에서는 7일 동안 치료 용량의 60배가 투여된 고양이에서 Q-T 간격이 연장된 것을 관찰되었다 15. 시사프라이드는 여전히 많은 국가의 인증된 수의사 조제 약국에서 구할 수 있다.

테가세로드(Tegaserod)은 또 다른 5-HT4 수용체 작용제로, 정맥내 투여 시 개 대장에서 통과 속도를 높이는 것으로 밝혀졌지만 16, 고양이에서의 효과는 보고되지 않았다. 이 약물도 인의에서는 심장 안전성 문제로 인해 미국 시장에서 사장되었으나, 최근에는 보다 구체적인 라벨링 하에 다시 출시되었다 17. 프루칼로프라이드(prucalopride)는 더 특이적인 5-HT₄ 수용체 작용제로, 고양이에서 배변 유도 효과가 나타났지만 18, 승인된 사용법은 아니다. 필자는 테가세로드나 프루칼로프라이드의 사용에 대한 개인적인 경험이 없기 때문에 이를 권장할 수 없다. 히스타민-2 수용체 작용제인 라니티딘(ranitidine)은 역시 항콜린에스테라제(anticholinesterase) 효과가 있으며, (초록 형태로 보고된) 한 연구에 따르면 체외에서 고양이 결장 조직의 운동성을 유도하는 것으로 나타났다 19. 그러나 생체 내에서는 아직 효능이 입증되지 않았다.

다른 전략

가능하다면 변비의 근본적인 의학적 원인(예: 갑상선기능저하증 고양이에서 티록시 보충)을 해결하는 것이 필요하다. 흥미롭게도 골반 골절이 있는 고양이에 대한 연구에서, 이중에서 74%가 수술적으로 치료를 받았는데, 변비는 흔하지 않은 합병증으로 단 8%에서만 발생했으며, 거대 결장은 발생하지 않았다 19. 따라서 나중에 거대결장이 발생하는 것을 방지하기 위해 골반이 좁아지는 골반 골절이 있는 고양이는 수술적 안정화를 고려할 수 있다.

시중에 판매되고 있는 프로바이오틱스 혼합제가 변비가 있는 고양이의 증상 개선과 결장의 염증 감소에 기여할 수 있다는 예비연구가 있었으나 20, 추가 연구가 필요하며 모든 유산균이 동일한 효과를 가질 것으로 기대하기는 어렵다.

고양이에게 사용하기에 적합한 용량의 다양한 고양이/소아 관장 제품 및 좌약 (예, 디옥틸설포숙신산나트륨과 글리세린, 도큐세이트나트륨, PEG, 글리세린을 함유한 제품)을 이용할 수 있다. 그러나 필자는 일반적으로 이러한 제품들을 집에서 사용하는 것을 권하지 않는데, 이는 동물과 인간의 유대관계에 부담을 주기 때문이다.

마지막으로 환경적 또는 행동적 요인이 변비 발생에 영향을 미쳤다고 여겨진다면, 이러한 요인들에 대해서도 대응해야 할 수 있다.

입원환자 관리

변비가 심각한 고양이는 입원 치료가 필요하다. 탈수는 많은 경우 기여 요인 또는 합병증이므로 성공적인 결과를 위해서 반드시 해결해야 한다. 적절한 수화상태를 회복/유지하고 전해질 이상을 교정하는데 도움이 되도록 정맥 수액(종종 초기에는 균형잡힌 대체 정질수액(balanced replacement crystalloid solution))을 투여할 수 있다.

뜻한 물, 생리식염수, 또는 젖산 링거액(lactated Ringer's solution) 관장(5 – 10ml/kg)을 일반적으로 잘 견딜 수 있으며 도움이 될 수 있다. 원하는 경우 여기에 수용성 윤활제를 첨가할 수도 있다. 일반적으로 윤활제를 바른 레드 러버 카테터를 사용하여 관장액을 주입하며, 결장 안으로 수 센티미터씩 부드럽게 진입하여야 하지만, 심하게 변이 꽉 찬 경우에는 어려울 수 있다. 적절한 간격(일반적으로 6 – 24시간)으로 여러 번 반복하여 주입해야 할 수 있다. 관장액 주입은 고양이의 구토를 유발하고 그로 인한 장 내용물의 오연으로 이어질 수 있으나, 기관내 튜브를 장착한 전신 마취 하에서 주입하면 위험을 최소화할 수 있다. 그러나 전신 마취는 항상 가능하지만 고양이에게 최선의 선택인 것은 아니며, 이 경우에는 한번의 대용량 관장보다는 여러 번의 소용량 관장을 시행해야 한다. 관장을 시행하기 전에 항구토제인 마로피탄트(1mg/kg IV)의 예방적 투여를 권장하며, 경구 약물 투여가 가능한 고양이에게는 동시에 PEG3350 또는 락툴로스를 경구로 투여할 수 있다. 고양이에서는 인산염을 함유한 관장액 사용은 금기인데, 이로 인해 치명적인 고나트륨혈증, 고인산혈증 또는 저칼슘혈증을 유발할 수 있기 때문이다.

PEG3350 용액(일반적으로 인의에서 대장 내시경 전처치에 사용되는 제품)을 비식도관을 통해 일정한 느린 속도로 투여하면 대부분의 고양이에서 심각하게 꽉 찬 대변도 손으로 직접 빼내는 것을 피할 수 있다. 9마리의 고양이를 대상으로 한 연구에서는 6 – 10mL/kg/hr의 투여 속도와 총 투여량의 중위값은 80mL/kg(범위: 40-156 mL/kg)으로 보고되었으며, 중위값으로 유의미한 배변까지 걸리는 시간은 8시간(범위: 5 – 24시간)이었다 21. 고양이의 비식도관 위치가 올바른지 확인하기 위해 경부 및 흉부의 측면 방사선 사진을 찍는 등의 주의가 필요하며, 오연을 피하기 위해 고양이를 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 또한 입원 중에는 고양이의 수화 상태와 혈청 전해질 농도를 주기적으로 확인하는 것이 좋다.

간혹 대변을 손가락으로 빼야 하는 경우도 있는데, 기관내 튜브를 장착한 전신 마취에서만 수행해야 한다. 첫째, 따뜻한 물, 생리식염수, 또는 젖산 링거액은 수용성 윤활제와 혼합할 수 있으며, 대변을 재수화하기 위한 관장제로 사용된다. 재수화 되기까지 몇 분 정도 기다린 후, 손가락을 사용하여 부드럽게 대변을 제거하는 동시에 후방 복부 촉진을 통해 골반관으로 더 많은 대변을 이동시키는 방법으로 수동 배출을 시도한다. 이 사이클은 필요에 따라 반복된다. 필자는 이 과정에서 whelping forcep이나 다른 도구를 사용하지 않는다. 때때로 첫 번째 시도에서 고양이의 "변비 해소"를 완료하는 것은 불가능하여 다음 날 이 절차를 반복해야 할 수도 있는데, 이는 장시간 한 번의 시도보다 더 바람직하다. 가능한 합병증에는 결장 외상, 결장 천공, 오연 및 마취 관련 문제 등이 있다. 일부 임상의는 세균전위(Bacterial translocation) 위험 때문에 시술 전 항생제(예, 메트로니다졸)를 투여한다.

수술 관리

기저 원인이 확인되지 않거나 적절하게 관리되지 않고 잘 정립된 의학적 관리에 반응하지 않는 고양이의 경우 결장아전절제술(subtotal colectomy)이 유일한 선택일 수 있다. 신중한 의학적 관리를 통해 많은 고양이들이 이러한 대수술을 피할 수 있지만, 난치성 환자가 심각하게 쇠약해질 때까지 기다리지 않고 수술을 권하는 것도 중요하다. 그러나 구체적인 프로토콜은 이 글의 범위를 벗어난다.

최근 결장아전절제술(subtotal colectomy)을 시행한 151마리의 고양이를 대상으로 한 후향적 연구에서, 회맹연접부를 보존했을 때보다 제거했을 때 결과가 좋지 않았으며, 그것과는 관계없이 수술 후 고양이들은 몇 달 동안 설사를 하는 경우가 많았다. 또한 회맹연접부를 절제한 고양이들이 종종 수술 후 몇 개월 동안 설사를 경험했다. 고무적인 것은, 필자들 역시 결장아전절제술이 생존 기간의 연장 및 높은 보호자 만족도와 관련 있음을 발견했다는 것이다 22.

결론

변비는 소동물 임상에서 자주 직면하는 문제이며, 근본적인 원인을 파악하거나 그 상태를 성공적으로 치료하는 것이 항상 쉬운 것은 아니라는 것을 강조하는 것이 중요하다. 이환된 고양이는 시간이 지남에 따라 심각한 병적 상태가 될 수 있으며, 이로 인해 보호자가 반려동물의 안락사를 요청할 수도 있으므로 임상의가 적극적으로 해결해야 한다. 일반적으로 기본 진단을 통해 주요 원인을 정확히 찾아낼 수 있으며 임상의는 동물 각각에 대한 적절한 관리 계획을 세울 수 있다.