Quale approccio… Le emergenze oculari canine

 

Sommario

Le emergenze oftalmiche sono spesso osservate dal veterinario che si occupa di piccoli animali e si può dire che includono qualsiasi condizione oftalmica che si sia sviluppata rapidamente o l’esito di traumi delle strutture oculari e/o perioculari. Con un trattamento adeguato, la maggior parte delle emergenze può essere stabilizzata in attesa di inviare il caso o ottenere il consulto di un oftalmologo veterinario. La maggior parte delle emergenze oculari è accompagnata da disagio oculare significativo, perdita della visione, o integrità compromessa del globo oculare e può essere classificata in base all’origine traumatica o non traumatica. La prima categoria comprende problemi come ad esempio prolasso del globo oculare, corpo estraneo congiuntivale/corneale, ustione chimica corneale, ferita e/o perforazione corneale, prolasso dell’iride e rottura del cristallino con uveite facoclastica associata, mentre la seconda categoria comprende condizioni come ad esempio cellulite/ascessi dell’orbita, cheratocongiuntivite secca (KCS) acuta, ulcere corneali, glaucoma congestizio acuto, uveite, lussazione anteriore del cristallino, distacco di retina, SARD (Sudden Acquired Retinal Degeneration: Degenerazione Retinica Acquisita Improvvisa), neurite ottica ed endoftalmite. Il pronto intervento e un trattamento adeguato sono essenziali per preservare la visione e ripristinare il comfort oculare. Questo articolo esamina l’approccio iniziale alle emergenze oculari canine e discute alcuni dei problemi più comuni, comprese le condizioni che interessano l’orbita e il globo oculare, gli annessi, la congiuntiva e la cornea. Uveite, glaucoma e malattie lenticolari sono altre importanti malattie oculari che possono presentarsi come emergenze ma non vengono discusse in dettaglio in questa breve rassegna.

 

Approccio iniziale

L’Autore raccomanda di esaminare inizialmente tutti i pazienti da una certa distanza. Ciò consente di determinare se il problema è unilaterale o bilaterale (se è una condizione visibile dall’esterno). Osservare il rapporto tra il globo oculare e l’orbita, le palpebre e l’altro globo oculare, e porsi le seguenti domande:

• Quali sono le dimensioni dell’occhio, piccole, normali o più grandi?

• Qual è la posizione dell’occhio, sporgente o infossato nell’orbita?

• C’è una differenza tra gli assi dei due occhi?

• Esiste un’evidenza di tumefazione periorbitale?

• È presente scolo oculare e, in caso affermativo, quali sono le sue caratteristiche? (sieroso, mucoso, ematico) 

Le emergenze oculari canine più comuni sono conseguenza di traumi dell’occhio o delle strutture perioculari o di qualsiasi condizione oftalmica a sviluppo rapido. I traumi dell’orbita o del globo oculare possono derivare da una serie di insulti, tra cui scosse violente (incidenti automobilistici o cadute dall’alto), penetrazione di corpi estranei, ferite da combattimento, nonché ustioni chimiche e termiche, per citarne solo alcuni. I problemi oculari a esordio improvviso includono processi retrobulbari che alterano la posizione del globo oculare e/o causano tumefazione dei tessuti perioculari, ulcere corneali rapidamente progressive con imminente perforazione, uveite o cecità improvvisa. Come con qualsiasi condizione oftalmica, la preoccupazione per la visione e il comfort oculare del paziente deve guidare il piano diagnostico e terapeutico.

Indipendentemente dalla natura dell’emergenza, si deve eseguire un esame oftalmologico completo per garantire che venga emessa la diagnosi corretta e venga riconosciuta e trattata adeguatamente qualsiasi malattia oculare concomitante. Ad esempio, quando l’animale mostra alla presentazione un’ulcera corneale, se non si esaminano attentamente anche le palpebre e le strutture intraoculari è possibile che sfugga la causa sottostante l’ulcera (ad esempio, un’anomalia palpebrale con distichiasi). Inoltre, se non si esaminano attentamente le strutture intraoculari, potrebbe sfuggire qualsiasi uveite riflessa secondaria all’ulcerazione corneale. Se non si affronta l’anomalia palpebrale, è facile che l’ulcera non guarisca e ne aumenti la gravità. Se l’uveite concomitante non viene trattata, possono derivarne sequele più gravi che compromettono la visione, come ad esempio sinechia, cataratta o glaucoma. In tutte le emergenze oftalmiche si deve eseguire un esame approfondito di tutte le strutture oculari esterne e interne di entrambi gli occhi, anche se il paziente viene presentato per un problema unilaterale. Quando possibile, si dovrebbe acquisire una banca dati oftalmica minima, includendo la risposta alla minaccia (Figura 1), il riflesso pupillare alla luce, il test di Schirmer, la colorazione con fluoresceina (Figura 2) e la misurazione della pressione intraoculare (Figura 3) 1. Talvolta, può essere necessario rinunciare a un aspetto dell’esame a causa di determinate circostanze. Ad esempio, la tonometria non va eseguita sull’occhio con un descemetocele, dato il rischio di rottura del globo oculare.

 

Condizioni orbitali

I traumi causati da oggetti non taglienti o penetranti possono causare danni orbitali significativi. La proptosi oculare (Figura 4), dove l’equatore del globo oculare avanza oltre il margine della rima palpebrale, non è rara e comporta una prognosi grave nei cani con conformazione dolicocefala (ad esempio, i levrieri) rispetto a quella brachicefala (ad esempio, Pechinese e Shih Tzu). Ciò è dovuto alla forza fisica richiesta per causare la proptosi di un globo oculare ben alloggiato nell’orbita rispetto alla relativa facilità con cui possono essere estrusi i globi oculari dei cani brachicefali.

 

Quando la presentazione è una proptosi, sono fondamentali la valutazione e la stabilizzazione completa del paziente. Se il cane ha subito una proptosi a causa di una grave lesione da impatto, vanno sempre trattati per primi gli eventuali segni di shock, edema o emorragia cerebrale e compromissione respiratoria o cardiovascolare. Un attento esame alla ricerca di deformità facciali, epistassi, crepitio ed edema sottocutaneo può aiutare a determinare l’entità del danno oculare. La proptosi traumatica compromette la vascolarizzazione del globo oculare e determina una tumefazione peribulbare rapida e significativa. I muscoli extraoculari possono essere avulsi, con conseguente strabismo permanente. Il nervo ottico viene stirato, il che può causare cecità dell’occhio colpito ma ci può essere anche un impatto negativo sulla visione nell’occhio controlaterale a causa della trazione esercitata attraverso il chiasma ottico. La terapia immediata deve concentrarsi sul mantenimento dell’umidità del globo oculare, e bisogna raccomandare ai proprietari di lubrificare l’occhio durante il trasporto, ove possibile, utilizzando qualsiasi lubrificante oculare da banco. Indicatori prognostici negativi per il recupero del globo oculare includono la rottura di tre o più muscoli extraoculari, la mancanza di un riflesso pupillare consensuale nell’occhio controlaterale, una lacerazione corneale che si estende oltre il limbus e un ifema esteso 2. Se il paziente è stabile per l’anestesia generale e il globo oculare viene ritenuto recuperabile, si deve eseguire prontamente un intervento chirurgico. L’occhio e i tessuti perioculari vanno puliti con una soluzione di iodio-povidina diluita con soluzione fisiologica sterile (1:50), quindi si pratica una cantotomia laterale per facilitare la ricollocazione del globo oculare. Una volta raggiunto questo obiettivo, si esegue una tarsoraffia temporanea posizionando tre o quattro suture da materassaio orizzontali con seta 4-0 o 5-0 e collocando alcuni stent (ad esempio, cannule IV sezionate) per prevenire la necrosi tissutale della palpebra. Per agevolare l’applicazione dei medicinali topici è possibile lasciare aperta una piccola area (2-4 mm) al canto mediale.

Il corretto posizionamento delle suture da materassaio richiede grande attenzione; l’ago deve essere inserito a 4-5 mm dal margine palpebrale e uscire esattamente o appena oltre l’apertura delle ghiandole di Meibomio ma dentro le ciglia. Se le suture sono posizionate troppo all’esterno, si avrà un entropion. Al contrario, se le suture sono collocate internamente all’apertura delle ghiandole di Meibomio, finiranno per strofinare la cornea causando grave ulcerazione. L’incisione cantotomica va chiusa in due strati. L’Autore raccomanda di lasciare tutte le suture in sede per 10-14 giorni, poiché rimuovere prematuramente le suture della tarsoraffia può comportare la recidiva della proptosi, a causa dell’edema e del sanguinamento peribulbare significativi. È raccomandato l’uso di antibiotici ad ampio spettro endovenosi e di corticosteroidi antinfiammatori sistemici durante la chirurgia, per prevenire l’infezione secondaria e ridurre l’infiammazione, sia perioculare che intraoculare. Molti oftalmologi sostengono inoltre l’uso di antibiotici orali ad ampio spettro e la riduzione graduale della dose di corticosteroidi orali per 7-10 giorni dopo l’intervento chirurgico. Finché le suture sono in sede, si raccomanda inoltre un trattamento topico (instillato al canto mediale) con antibiotici ad ampio spettro (4 volte al giorno) e con atropina topica (1-3 volte al giorno) per l’uveite.

L’esoftalmo (protrusione anomala degli occhi) può avere un esordio improvviso o essere una malattia lentamente progressiva che il proprietario riconosce in base all’improvviso cambiamento nell’aspetto del cane (Figura 5). L’esoftalmo è causato da un accumulo di aria, fluido (edema, emorragia) o cellule (infiammatorie, neoplastiche) all’interno dello spazio intraconale o extraconale (Figura 6). La posizione e la natura dell’infiltrato modificano l’aspetto dell’occhio e possono influire sulla salute generale dell’animale alla presentazione 3. La cellulite orbitale e le infezioni retrobulbari sono solitamente associate a dolore grave all’apertura della bocca o quando si tenta la retropulsione del globo oculare. I cani possono essere febbrili, anoressici e letargici. In questi casi è essenziale un esame orale accurato, alla ricerca di un’evidenza di ascesso radicolare, o di tumefazione fluttuante dietro l’ultimo dente molare nell’arcata superiore. Nel secondo caso si può tentare il drenaggio in anestesia generale attraverso una piccola incisione di punta della mucosa fino a raggiungere la fossa pterigopalatina, seguita dal cauto inserimento nell’orbita di una pinza emostatica chiusa, con leggera apertura di quest’ultima al momento di estrarla. Qualsiasi corpo estraneo evidente che sporga da questo spazio può essere rimosso delicatamente (Figura 7). Il lavaggio delicato con soluzione fisiologica sterile potrebbe promuovere il drenaggio, quindi si deve prelevare un campione per la citologia e la coltura batterica con antibiogramma e proseguire con appropriata terapia antibiotica sistemica per 2-4 settimane.

 

Si noti che, in genere, la neoplasia retrobulbare è più lentamente progressiva e non associata al dolore acuto grave all’apertura della bocca. Per delineare efficacemente l’estensione del coinvolgimento e contribuire alla pianificazione chirurgica per la biopsia o la chirurgia cito-riduttiva 4 5 6, sono spesso necessarie tecniche di diagnostica per immagini avanzate (ad esempio, ecografia orbitale, tomografia computerizzata o risonanza magnetica) e la terapia dipende dal tipo di neoplasia, dall’estensione del coinvolgimento locale e dallo stato di salute generale dell’animale. Mentre la neoplasia orbitale non rappresenta solitamente una vera emergenza di per sé, le sequele avverse derivanti dalla prolungata esposizione del globo oculare possono causare condizioni secondarie, come ad esempio l’ulcerazione corneale, che possono minacciare la salute dell’occhio.

Problemi degli annessi e della congiuntiva

Le emergenze oculari che coinvolgono la palpebra e la congiuntiva sono spesso il risultato di scosse violente (incidenti automobilistici o “sindrome del grattacielo” [high-rise syndrome]) oppure di lesioni da combattimento. Mentre il danno alle palpebre è solitamente evidente, le lesioni della terza palpebra (Figura 8) o delle strutture oculari più profonde possono essere difficili da rilevare in presenza di chemosi o emorragia congiuntivale significative. È fondamentale un esame accurato delle strutture intraoculari, poiché la penetrazione concomitante del globo oculare è potenzialmente più pericolosa per la salute a lungo termine dell’occhio. Se si osservano discoria o profondità ridotta della camera anteriore o se la pressione intraoculare è bassa, si deve sospettare un coinvolgimento intraoculare. Uno scolo oculare limpido può indicare la perdita di umore acqueo e questa può essere confermata eseguendo un test di Seidel 1. Questo comporta l’applicazione di fluoresceina sulla superficie corneale; prima di irrigare l’occhio con collirio sterile, osservare attentamente l’eventuale presenza di un rivolo di fluido limpido che proviene dalla ferita corneale e diluisce la colorazione con fluoresceina, confermando la presenza della perforazione corneale.

Le lesioni o le anomalie palpebrali non trattate provocano difetti nei margini e nelle funzioni della palpebra. Eventuali lacerazioni vanno trattate mediante ricostruzione primaria e si deve cercare in ogni modo di preservare il più possibile il tessuto palpebrale. L’Autore raccomanda uno sbrigliamento minimo seguito dalla chiusura con un metodo a doppio strato semplice con sutura da 7-0 a 5-0 (utilizzando materiale riassorbibile per lo strato sotto-congiuntivale e non assorbibile per la cute). La chiusura del margine palpebrale deve essere meticolosa per evitare irregolarità “a gradini” a lungo termine e conseguente abrasione corneale; una sutura a X modificata oppure a forma di otto fornisce valida apposizione del margine palpebrale 7 8. Se il trauma palpebrale in prossimità del canto mediale danneggia qualsiasi parte dei punti lacrimali, dei canalicoli o del dotto nasolacrimale, la ricostruzione deve essere effettuata con strumentazione microchirurgica e dispositivo di ingrandimento. Per le ferite palpebrali si raccomandano antibiotici topici e sistemici per 7-10 giorni e un collare elisabettiano al fine di prevenire l’ulteriore autotraumatismo, con le suture cutanee rimosse dopo 10-14 giorni. La prognosi è eccellente se è stata ottenuta un’apposizione chirurgica corretta e la ferita non è infetta.

Il danno congiuntivale può manifestarsi sotto forma di chemosi, emorragia, e/o tumefazione localizzata. Come nel caso del trauma palpebrale, vanno esaminate approfonditamente le strutture intraoculari alla ricerca di un’evidenza di coinvolgimento. Nella maggior parte dei casi, il trattamento richiede solo di evitare il disseccamento della cornea e prevenire l’infezione secondaria; è adeguato l’uso di un antibiotico topico ad ampio spettro (applicato 3-4 volte al giorno per 7-10 giorni). Per contribuire a ridurre la tumefazione acuta si può anche considerare una singola dose di medicinale antinfiammatorio sistemico.

Ulcerazione corneale

Nella valutazione dell’ulcerazione corneale, occorre porsi le seguenti domande:

• Quali sono le dimensioni, la forma, la profondità e la durata dell’ulcera corneale?

• Qual è la causa sottostante l’ulcera?

• Qual è lo stato di salute della cornea circostante (cioè, l’ulcera sembra infetta)?

• Quanto è vicina l’ulcera al limbus (da cui può partire una risposta neovascolare che promuove la guarigione)?

La terapia iniziale è diretta a determinare e correggere la causa sottostante l’ulcerazione. La prevenzione dell’infezione corneale e il trattamento dell’uveite riflessa vanno avviati utilizzando una terapia antibiotica topica ad ampio spettro (4-6 volte al giorno) e la cicloplegia midriatica con atropina per agire sulle ulcere corneali superficiali non complicate. Gli analgesici sistemici migliorano il comfort degli animali algici ma gli anestetici topici vanno usati solo per scopi diagnostici dato che l’uso a lungo termine influenza negativamente la guarigione della ferita corneale. La riparazione chirurgica delle ulcere corneali è raccomandata nei seguenti casi:

• Perdita del 50% o più dello stroma corneale

• Ulcere rapidamente progressive

• Ulcere infette, come evidenziato dalla presenza di infiltrato cellulare corneale giallo/bianco, edema corneale significativo, scolo oculare mucopurulento e uveite da moderata a grave (Figura 11)

• Descemetocele, oppure

• Perforazioni corneali

Esistono vari metodi per la riparazione chirurgica, tra cui innesti congiuntivali, trasposizione corneo-sclerale, colla cianoacrilica, e cheratoplastica penetrante, e queste procedure sono descritte in maggior dettaglio altrove 7 10 11. Nelle ulcere corneali complicate, la terapia antibiotica topica e sistemica si deve basare sui risultati della coltura e della sensibilità microbica ottenuti dal letto dell’ulcera. Durante le fasi iniziali del trattamento delle ulcere infette o rapidamente progressive, si possono somministrare antimicrobici topici ogni ora. L’atropina topica deve essere somministrata 2-4 volte al giorno fino a raggiungere la dilatazione pupillare, quindi fornita solo quanto basta per mantenere la midriasi. Se è imminente la perforazione corneale, l’Autore raccomanda l’uso di soluzioni topiche (piuttosto che di pomate) e l’addestramento dei proprietari alla tecnica corretta di somministrazione delle gocce (Figura 12). Si possono inoltre applicare localmente (ogni 2-6 ore) agenti antiproteasi topici (ad esempio, N-acetilcisteina, siero fresco, EDTA) per inibire la progressione della malacia corneale. La terapia antibiotica sistemica è utile se è stato eseguito un innesto congiuntivale o in caso di perforazione corneale. I farmaci antinfiammatori non steroidei sistemici migliorano l’uveite e il disagio oculare ma bisogna fare attenzione ad evitare l’uso eccessivo nei cani data la loro associazione con ulcera gastrica, emorragia, vomito e diarrea 12. I corticosteroidi topici e sistemici sono controindicati nelle ulcere corneali complicate o infette, poiché ritardano la guarigione della ferita e aumentano l’attività della collagenasi 13 14. Si raccomanda l’uso di un collare elisabettiano per evitare l’autotraumatismo del globo oculare compromesso durante la guarigione.

 

Corpi estranei corneali

I corpi estranei corneali (ad esempio, materiale vegetale, frammenti metallici) causano blefarospasmo acuto ed epifora (Figura 13). Dopo l’applicazione dell’anestesia topica, i corpi estranei superficiali possono essere rimossi mediante irrigazione aggressiva con collirio sterile o mediante manipolazione delicata con un applicatore con la punta in cotone inumidito. I corpi estranei incorporati più in profondità nello stroma richiedono spesso la rimozione chirurgica in anestesia generale. Si deve prestare attenzione a non spingere inavvertitamente il corpo estraneo più profondamente nell’occhio, con conseguente perforazione corneale. Può essere utile un ago ipodermico da 25-27 G per agganciare il corpo estraneo a 90° rispetto al suo asse longitudinale, da estrarre quindi andando in direzione opposta rispetto a quella seguita per entrare nella cornea. Dopo la rimozione, il trattamento consiste nella gestione standard dell’ulcera corneale. La prognosi per i corpi estranei corneali del cane è generalmente buona purché siano stati risparmiati l’iride e il cristallino. Occorre tuttavia tenere presente che la rimozione dei corpi estranei corneali ben impiantati o di quelli entrati nella camera anteriore richiede la microchirurgia (Figura 14) e questa deve essere affidata a un oftalmologo veterinario, se possibile. La perforazione della capsula del cristallino da parte del corpo estraneo può causare uveite facoclastica, con conseguente distruzione del globo oculare.

 

 

Uveite

Un esame approfondito dei riscontri clinici, della diagnosi e del trattamento dell’uveite canina va oltre lo scopo di questo articolo ma bisogna considerare che l’uveite e le sue sequele (cataratta, glaucoma, lussazione del cristallino), rappresentano una minaccia significativa per la visione e il comfort oculare. I riscontri clinici dipendono dalla causa (fattori endogeni contro esogeni) e dalla durata ma le caratteristiche distintive dell’uveite includono dolore, congestione vascolare episclerale e congiuntivale associate, edema corneale, opacizzazione dell’umore acqueo, fibrina ed emorragia nella camera anteriore, precipitati cheratici, rubeosi dell’iride, miosi e ipotonia (Figura 15). L’uveite posteriore può causare distacco di retina e cecità. L’identificazione della causa sottostante detta la terapia specifica, mentre la terapia sintomatica è costituita da cicloplegici midriatici e agenti antinfiammatori.

 

 

Altri problemi

Il glaucoma può essere una malattia primaria nei cani ma può anche essere secondaria a uveite, ifema o neoplasia (Figura 16). Allo stesso modo, la lussazione del cristallino è una malattia primaria nei cani, soprattutto nelle razze Terrier, oppure secondaria all’uveite cronica e per questo si rinvia il lettore a discussioni più complete sul glaucoma e le malattie lenticolari in altre sedi  15.

 

 

Lettura consigliata 

• Stades FC, Wyman M, Boevé MH, et al. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Hannover, Schlütersche GmbH & Co, 1998.

• Williams DL, Barrie K, Evans TF. Veterinary Ocular Emergencies. Marnickville, Australia, Elsevier Science/Harcourt, 2002.

• Nasisse MP. (ed): Surgical management of ocular disease. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(5).