Introduction

Forces et lésions tissulaires

Une morsure de chien peut représenter une force de plus de 30 kg/cm² 1, provoquant ainsi des lésions tissulaires à la fois directes et collatérales. Quand le chien mordeur plante ses crocs dans la peau et secoue la tête, l’élasticité de la peau fait que celle-ci suit le mouvement des dents et se retrouve seulement perforée de trous. Mais sous la peau, les dents traversent une large zone de tissus moins mobiles, décollant ainsi la peau du muscle sous-jacent, déchirant des tissus mous et des structures neuro-vasculaires, créant des espaces morts, et inoculant des bactéries et des corps étrangers. Toutes ces lésions sont encore aggravées par les forces d’écrasement exercées par les prémolaires et les molaires.

Comme les morsures, les balles peuvent provoquer des lésions à la fois directes et collatérales (Figure 1), communiquant une énergie proportionnelle à leur masse et à leur vitesse (énergie cinétique = ½ x masse x vitesse²). Les tissus denses (foie, rate, os, par exemple) absorbent plus d’énergie que les tissus moins denses et plus élastiques (muscles, poumons, par exemple), ce qui explique pourquoi une balle peut briser un os cortical en plusieurs morceaux (chaque morceau devenant à son tour un nouveau projectile) alors qu’elle peut, avec la même énergie, traverser proprement un lobe pulmonaire. La cavitation – l’onde de pression créée par un projectile – fait qu’une balle peut fracturer des os, déchirer des vaisseaux, perforer l’intestin et contusionner des organes sans avoir eu aucun contact direct avec ces structures.

L’expression « effet iceberg » peut être utilisée dans le cas de plaies par morsure ou par balle car les lésions visibles sur la peau cachent souvent des lésions profondes importantes. Dans les tissus sous-cutanés, les nécroses, hématomes, atteintes vasculaires, espaces morts, bactéries inoculées et corps étrangers stimulent des cascades locales inflammatoires, immunitaires, de coagulation et de fibrinolyse. Insuffisamment traitées, ces cascades peuvent dépasser les capacités de contrôle de l’organisme, entraînant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ou un sepsis (SRIS + infection) 2 3 4. Les animaux peuvent sembler stables alors même qu’ils développent un SRIS, puis décompenser de manière aiguë au bout de plusieurs jours. Le vétérinaire doit immédiatement penser à cette face cachée de l’iceberg, et être proactif pour éviter une évolution vers un SRIS.

D’autres plaies pénétrantes peuvent être provoquées par des morceaux de bois (lors de jeux de lancer de bâton, ou lorsqu’un chien s’empale sur un morceau de bois en courant dehors, par exemple) ou d’autres objets de l’environnement. La quantité d’énergie communiquée dépend de la masse et de la vitesse de l’objet ou du chien (selon celui qui est en mouvement), et l’effet iceberg s’observe du fait du traumatisme contondant associé aux objets non aérodynamiques.

Evaluation de l’animal

Traitement chirurgical

Une exploration chirurgicale est nécessaire pour bien évaluer l’étendue des traumatismes causés par une blessure pénétrante 2 3 7. En outre, le parage minutieux des tissus dévitalisés et contaminés est le seul moyen efficace de prévenir ou de traiter un SRIS ou un sepsis. Ainsi, les plaies pénétrantes doivent être incisées, explorées, parées et irriguées de manière précoce 2 3. Si les lésions s’arrêtent juste sous la peau, la chirurgie sera minime. Si les lésions s’étendent dans les tissus profonds ou si des corps étrangers ont pénétré profondément, la chirurgie pourra prévenir une morbidité considérable, voire la mortalité. 

Une large zone doit être préparée pour la chirurgie, car les trajets de pénétration peuvent dévier dans les tissus profonds. Le chirurgien doit être prêt à ouvrir l’abdomen ou le thorax si nécessaire. Les plaies d’entrée et de sortie sont incisées, le tissu sous-jacent est visualisé, le trajet de pénétration est suivi jusqu’au bout, les tissus lésés étant parés au passage (Figure 3) 2. Chez les victimes de morsure, il est souvent possible d’introduire un clamp dans une plaie et de le ressortir dans plusieurs autres en raison de l’avulsion cutanée (Figure 3a). S’il y a plusieurs plaies par morsure dans une même région, une longue incision peut être réalisée pour accéder au tissu profond sous-jacent à toutes les plaies à la fois.

Un instrument ou un tube en caoutchouc peut être introduit dans le trajet de plaie pour faciliter la dissection. Il est courant d’observer une augmentation des lésions tissulaires au fur et à mesure de la progression vers les tissus profonds (Figure 3). Les cloisons qui séparent les espaces morts doivent être disséquées et les tissus nécrotiques réséqués – même si le vétérinaire peut souhaiter en préserver – car le fait de les laisser en place entretient l’inflammation, empêche la granulation et augmente le risque d’infection. 

Les signes de nécrose incluent les anomalies de couleur et de consistance ainsi que l’absence de saignement à l’incision (à condition que l’animal ne soit pas en hypothermie ou en hypovolémie). Le tissu nécrotique sec est foncé ou noir et d’un aspect cartonné alors que le tissu nécrotique humide est jaune, gris ou blanc et visqueux. Le parage doit être poursuivi jusqu’à ce que du tissu viable soit atteint. Des recommandations pour le parage des tissus à viabilité incertaine sont présentées dans le Tableau 1.

Le parage est suivi d’un lavage abondant avec une pression de 0,5 bar, qui maximise l’élimination des débris et des bactéries tout en limitant l’altération tissulaire (Figure 4). Eviter le lavage sous pression sur les organes fragiles. Le lavage des cavités abdominale et thoracique doit se faire avec du NaCl 0,9 % stérile seul, mais des solutions antiseptiques (non détergentes) peuvent être utilisées sur les tissus sous-cutanés et les muscles. Il convient alors d’utiliser une solution de chlorhexidine à 0,05 % (25 mL de chlorhexidine à 2 % + 975 mL de diluant, par exemple) ou une solution de povidone iodée à 0,1-1 % (10 mL de PI à 10 % + 990 mL de diluant pour une solution à 0,1 % ; 100 mL de PI à 10 % + 900 mL de diluant pour une solution à 1 %, par exemple).

La plaie débridée est laissée ouverte et traitée par cicatrisation humide 10, avec parage et lavage supplémentaires si nécessaire. La plaie est refermée quand le vétérinaire estime qu’il n’y a plus de contaminants, de tissus nécrotiques ou de tissus abîmés risquant de nécroser ultérieurement. Si une plaie doit être refermée plus tôt, un drain (de préférence avec un système d’aspiration active en circuit fermé) doit être mis en place et recouvert d’un pansement 11. Les soins post-opératoires incluent également une fluidothérapie selon les besoins de l’animal, des analgésiques et une nutrition adaptée avec un aliment de convalescence pour favoriser la cicatrisation. Chez les animaux très atteints, envisager la pose d’une sonde d’alimentation au moment de l’anesthésie pour garantir une nutrition adaptée pendant la convalescence.

Un parage et un lavage moins agressifs peuvent être envisagés pour les plaies superficielles ou les plaies pénétrantes non abdominales légères 12 13. Par exemple, les lésions provoquées par une seule balle sans fragmentation qui ne traverse que de la peau et du muscle peuvent se limiter à une simple cavité, car ces tissus élastiques peuvent supporter une forte énergie de cavitation. Un corps étranger tranchant, lisse et propre produit un effet similaire.

Plaies pénétrant la cavité abdominale ou thoracique

• Il y a un risque élevé de lésions intestinales.

• Une perforation intestinale non traitée met en jeu le pronostic vital, et les signes cliniques peuvent n’apparaître qu’après développement d’une péritonite septique et d’une septicémie.

• Des résultats d’examens normaux n’excluent pas une atteinte interne (voir ci-dessus).

• Les intestins bougeant constamment, il n’est pas possible de déceler de manière fiable la présence de lésions uniquement en suivant le trajet de la plaie à travers la paroi abdominale.

• Les côtes font que les objets mal alignés ont du mal à pénétrer la cavité thoracique.

• Les poumons étant élastiques, ils sont moins vulnérables à la pénétration et aux lésions collatérales associées.

• Les poumons ne sont pas chargés de bactéries.

Retrait des objets pénétrants

Utilisation d’antibiotiques

La question suivante peut se poser : les antibiotiques sont-ils indiqués pour toutes les plaies pénétrantes ? Ces plaies sont contaminées par des bactéries et des débris, et le risque d’infection augmente avec la quantité des lésions tissulaires et d’atteintes vasculaires. Si des antibiotiques sont généralement administrés lors de la chirurgie, le parage et le lavage des plaies sont essentiels pour limiter le risque que la contamination n’évolue en infection. Les antibiotiques ne remplacent pas une bonne prise en charge de la plaie 3 20! Les antibiotiques peuvent être supprimés en post-opératoire pour les plaies peu profondes et peu contaminées qui ont été converties chirurgicalement en plaies propres 3 19. Les antibiotiques sont clairement indiqués en post-opératoire en cas de lésions tissulaires extensives, de fracture ou d’articulation ouverte, de SRIS, d’immunodéficience ou d’infection avérée 1 2 19 21. Entre ces deux situations, la décision est moins tranchée et doit être adaptée à l’individu, en gardant à l’esprit qu’il faut éviter toute utilisation inutile des antibiotiques en raison des résistances bactériennes. En cas de plaies infectées, le choix de l’antibiotique repose sur les résultats des cultures aérobie et anaérobie. La culture d’un morceau de tissu prélevé profondément dans la plaie est la méthode la plus fiable, suivie par la culture de matériel purulent ; la culture d’un prélèvement de surface de la plaie est la moins intéressante du fait des contaminants de surface.

Conclusion