Citología diagnóstica para veterinarios clínicos

Introducción

La citología (es decir, el estudio de las lesiones a nivel celular) es una herramienta muy eficaz y ampliamente utilizada por los veterinarios para el diagnóstico y la evaluación de diversos procesos patológicos, como la inflamación, la lesión, la infección, la hiperplasia y la neoplasia. Es una técnica relativamente fácil, económica, fiable, mínimamente invasiva y rápida (Recuadro 1), que suele requerir la punción aspiración con aguja fina para investigar las masas o bultos, la inflamación u otro tipo de lesiones externas (Figura 1). La citología también se puede utilizar para evaluar las células presentes en el frotis de lesiones cutáneas, hisopos de superficies mucosas, improntas directas de lesiones, biopsias de tejidos o superficies tisulares. Además, se utiliza para el estudio de fluidos procedentes del lavado nasal, traqueal, bronquial y alveolar, así como del sondaje vesical y prostático, y del aspirado de fluidos de cavidades corporales y articulaciones. La punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía es una técnica que cada vez se utiliza más para la evaluación de masas o lesiones internas de órganos como el hígado, el bazo y el riñón. 

Recuadro 1. Ventajas de la citología diagnóstica.

Pros y contras de la citología

Los hallazgos citológicos están estrechamente correlacionados con los hallazgos histopatológicos de la biopsia de tejido. Sin embargo, la citología presenta ciertas limitaciones en comparación con la histopatología, debido al mayor campo de células y la mayor información sobre la arquitectura y la interacción celular que ofrece esta última técnica. Algunos hallazgos significativos relacionados con la arquitectura celular que se pueden observar en la citología incluyen la disposición en empalizada en los tumores de células basales, la asociación a vasos sanguíneos en los lipomas y los hemangiopericitomas, las formaciones acinares y tubulares y la matriz extracelular en el tejido secretor, y las formaciones papilares en el tejido epitelial. Sin embargo, para el diagnóstico de algunos tumores, como el hemangiopericitoma, es necesaria la información que proporciona la citología a nivel celular y subcelular. Además, en las muestras citológicas bien preparadas, a diferencia de las histológicas, no se producen fenómenos como la retracción o presencia de artefactos asociados a la fijación con formaldehído. Esto puede ser relevante cuando el diagnóstico se basa en gran medida en la evaluación del tamaño celular, como en el caso del linfoma. 

En la mayoría de los casos, para obtener y procesar una muestra y evaluarla microscópicamente se requiere una habilidad técnica y unos conocimientos relativamente sencillos, pero si no se presta la atención adecuada, la muestra puede no ser válida para el diagnóstico (Recuadro 2).Probablemente, las lesiones más fáciles de detectar sean las inflamatorias (Recuadro 3), ya que su identificación se basa en la evaluación de los tipos de células sanguíneas que invaden la muestra, la presencia de macrófagos y la gravedad de la lesión. Las células de ciertos tejidos se pueden reconocer fácilmente por determinadas características morfológicas – por ejemplo, cerca del 80% de los tumores cutáneos son de solo 10 tipos – por lo que los veterinarios clínicos pueden aprender a diagnosticar los hallazgos citológicos más frecuentes con relativa rapidez y, en caso necesario, pueden remitir la muestra a un especialista. Además, en estas últimas dos décadas se han publicado numerosos libros de citología, manuales o atlas y existe mucha bibliografía disponible para el veterinario clínico, tanto en formato impreso como en formato digital. 

Recuadro 2. 5 razones por las que las muestras citológicas no son diagnósticas. 

Recuadro 3. Algoritmo a seguir durante el examen citológico de un quiste, bulto o masa.

La tecnología y los conocimientos también han evolucionado significativamente, especialmente en lo que respecta a la obtención, análisis y almacenamiento de imágenes microscópicas de alta calidad. Una vez que la muestra se ha obtenido, extendido y teñido, el único equipo necesario para su evaluación es un microscopio, un teléfono móvil, un ordenador, un atlas en color y una centrifugadora clínica. También cabe mencionar el hecho de que la citología se haya convertido en parte importante del funcionamiento de las clínicas veterinarias desde el punto de vista empresarial y financiero. Curiosamente, los tutores y examinadores de la especialidad de patología clínica suelen observar que los residentes dedican la mayor parte de su tiempo a la subespecialidad de citología y obtienen mejores resultados y puntuaciones en esta área en comparación con otras áreas de la misma especialidad, como bioquímica, patología general, hematología y gestión del laboratorio.

Obtención eficaz de muestras e imágenes

Normalmente, se realizan de 1 a 4 extensiones de una única lesión. En ellas se evalúa la celularidad, la conservación de las células, la presencia de inflamación (Recuadro 4) y de rasgos de malignidad (Recuadro 5). Las muestras de calidad diagnóstica son aquellas que tienen suficiente celularidad y se han fijado correctamente, con las células bien distribuidas y una mínima contaminación sanguínea. Las muestras se suelen obtener por aspiración, pero en ocasiones, cuando las células están separadas como en los linfomas, basta con insertar simplemente la aguja. Para la aspiración se utiliza una aguja de 22-23G y una jeringa de 20 ml y se realizan movimientos de vaivén para recuperar células de un área mayor y más representativa de la lesión. El aspirado se coloca en el portaobjetos manteniendo la aguja en un ángulo de 45 grados. Para realizar la extensión o frotis lo ideal es utilizar un segundo portaobjetos y colocarlo encima para retraerlo lentamente en horizontal sobre el primero, ejerciendo una mínima presión vertical. Posteriormente se puede secar agitándolo al aire durante ~30 segundos, o con un ventilador o un secador de pelo. Así se evita la contracción y disolución de las células.

Recuadro 4. Evaluación citológica de la inflamación.

Recuadro 5. Criterios de malignidad (> 3 necesarios).

Para la evaluación microscópica es preferible utilizar un microscopio trinocular equipado con una cámara digital conectada a un ordenador para la captura de múltiples imágenes. Como alternativa, se puede utilizar la cámara de un móvil con la función de zoom para obtener imágenes de las células en primer plano (Figura 3). Las fotomicrografías se deben optimizar digitalmente ajustando el brillo, el contraste y el balance de blancos del fondo, lo que permitirá eliminar el típico color amarillo que distorsiona el fondo. Las imágenes se deben recortar con para centrar las características relevantes y diagnósticas. Existen varios programas gratuitos de procesamiento de imágenes que permiten obtener automáticamente una composición de 4 a 16 imágenes optimizadas con diferentes hallazgos diagnósticos para tener una representación más completa y precisa del frotis y facilitar el diagnóstico (Figura 4). Esta combinación de imágenes, tipo collage, se puede transferir digitalmente a los informes como archivos jpeg y compartir en directo en conferencias en tiempo real o bien se pueden almacenar para futuras comparaciones o estudios.

La citología comienza con el examen macroscópico del portaobjetos para evaluar de forma preliminar la suficiencia o el exceso de células, la presencia de sangre/lípidos contaminantes, cualquier estructura macroscópica (p.ej., aglomeraciones celulares, larvas) y cualquier artefacto obvio del frotis/secado. A continuación, se realiza la microscopía directa a 3 niveles de aumento diferentes siguiendo un proceso iterativo y escalonado; 

Citología y neoplasias

Los datos del laboratorio universitario de los autores han proporcionado algunas estadísticas interesantes sobre las muestran recibidas, demostrando la utilidad de la citología en la investigación de posibles tumores. Alrededor del 95% de las 7.560 muestras recibidas eran de perros (siendo un 62% casos internos y un 38% externos de otras clínicas). En total, el 14% de las muestras no fueron diagnósticas debido a la obtención insuficiente de células intactas (Recuadro 2), y el 19% de las muestras legibles correspondieron a neoplasias (el 64% eran malignas) y el resto a procesos inflamatorios en su mayoría.

De las tres categorías de neoplasias citológicas, los tumores mesenquimatosos fueron los que presentaron una mayor prevalencia global (42%), siendo el 98% caninos y el 2% felinos, seguidos de los tumores de células redondas (32%), de los que el 88% eran caninos y el 12% felinos, y los tumores epiteliales (26%), de los que el 93% eran caninos y el 7% felinos. De los tumores caninos el 30% fueron linfomas, el 27% carcinomas, el 26% sarcomas, el 13% mastocitomas y el 4% tumores neuroendocrinos. En cuanto a los tumores benignos caninos, el 65% fueron lipomas, el 16% adenomas, el 7% histiocitomas y el 5% hemangiopericitomas. En las muestras de gatos se identificaron pocos tumores benignos y 75 fueron tumores malignos: 52% linfomas, 30% carcinomas, 9% sarcomas, 4% mastocitomas y 3% plasmocitomas.

Los cinco tumores principales representaron el 84% del total de los tumores diagnosticados en perros y el 98% de los tumores felinos. El lipoma fue el diagnóstico citológico de tumores caninos más frecuente, siendo el doble de frecuente en muestras de clínicas externas. Sin embargo, este diagnóstico fue poco frecuente en gatos (n=1). El mastocitoma fue el doble de frecuente en perros (8%) que en gatos (4%). El linfoma fue la neoplasia felina más frecuente y se diagnosticó dos veces más en gatos que en perros. Más de un tercio de las neoplasias fueron sarcomas y carcinomas, y se diagnosticaron con una frecuencia tres veces mayor en las clínicas especializadas. Para una mayor descripción de los tumores más frecuentes, haga clic en este enlace.

Criterios de malignidad

El diagnóstico de los tumores malignos es fundamental. Desde el punto de vista citológico, la mayoría de los tumores malignos se pueden diagnosticar eficazmente si cumplen al menos 3 criterios específicos en una proporción considerable de células (Recuadro 5). Los tumores benignos se caracterizan por el aspecto similar que tienen las células entre sí. Por el contrario, las células cancerígenas se caracterizan por la variabilidad de su forma y tamaño, sus núcleos y nucleolos. Se suelen describir utilizando prefijos griegos (p. ej., pleo, aniso, macro, xeno, hiper) lo que puede ser útil para recordarlos.

Clasificaciones de los tumores

En citología, los tumores malignos se dividen, según su origen y morfología, en tres grupos: 

• Los tumores mesenquimatosos (sarcomas, en caso de ser malignos) suelen ser de celularidad baja a moderada, con células aisladas o en grupos poco cohesionados, de bordes celulares mal definidos, ocasionalmente asociadas a una matriz extracelular rosada. Las células individuales tienen un aspecto fusiforme con núcleos ovalados ligeramente alargados y cantidades moderadas de citoplasma pálido-basofílico que suele aparecer como extensiones uni-/bipolares. Ocasionalmente se observa una granulación citoplasmática roja, fina y puntiforme.
• Los tumores epiteliales (carcinomas si son malignos) suelen tener células redondas o poligonales con un núcleo redondo y abundante citoplasma basófilo; las células se exfolian en racimos. El borde celular es más evidente que en el sarcoma, pero menos que en los tumores de células redondas.
• Los tumores de células redondas discretas son muy exfoliativos, por lo que en las muestras se suele obtener un número elevado de células discretas y solitarias. Ocasionalmente se agregan en grandes racimos de varias capas con poco o ningún detalle celular. La mayoría de las células redondas tiendes a romperse, por lo que es necesario tener especial cuidado durante el procesamiento de la muestra.

Conclusión

Obtener, procesar y evaluar microscópicamente una muestra es relativamente sencillo y es un proceso que se puede instaurar fácilmente en la clínica. Además, la citología desempeña un papel cada vez más importante en el diagnóstico de las enfermedades de los pequeños animales. La identificación de las lesiones inflamatorias es la más sencilla, puesto que se basa en gran medida en el reconocimiento de los tipos de células sanguíneas, pero en muchos casos, también es posible identificar tumores de características típicas. Los veterinarios pueden aprender rápidamente a diagnosticar los hallazgos citológicos más frecuentes, remitiendo al especialista los casos que requieren una mayor experiencia.

Bibliografía adicional

• O’Brien PJ, Lumsden JH. The cytological examination of body cavity fluids. Sem. Vet. Med. Surg. Small Anim. 1988;3:140-156.
• Metcalfe LVA, O’Brien PJ, Papakonstantinou S, et al. Malignant melanoma in a grey horse: case presentation and review of equine melanoma treatment options. Ir. Vet. J. 2013;66:22-26.
• Papakonstantinou S, O’Brien PJ. High content imaging for the morphometric diagnosis and immunophenotypic prognosis of canine lymphomas. Cytometry: Part B – Clinical Cytometry Doi: 10.1002/cytob.21170; 2014.
• Domingos M, Davies AM, O’Brien PJ. Application of high content analysis in clinical cytology for translational safety biomarkers of drug-induced toxicity for lymphoma chemotherapy. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2014;115:145-153.
• Balan M, O’Brien PJ, McCullough M. Marked paraneoplastic basophilia accompanying eosinophilia in a cat with alimentary T-cell lymphoma. J. Feline Med. Surg. Open Reports 2017;3(2):1-6.
• Balda IO, O’Brien PJ, Mullins RA, et al. Intraoperative impression smear cytology to guide successful treatment of a large renal cyst in a dog: a case report. J. Vet. Sci. 2022;23(2):e34.
• Martínez-Caro J, O’Brien PJ. Novel, diagnostic, cytomorphometric profile of canine, classical haemangiopericytoma: including nuclear criteria of malignancy. Comp. Clin. Pathol. 2023;32(2):299-310.