Arterielle Thromboembolie bei der Katze

Einleitung

Eine arterielle Thromboembolie (ATE) entsteht, wenn ein Thrombus in einer peripheren Arterie embolisiert, und äußert sich im typischen Fall akut oder perakut mit hochgradigen klinischen Symptomen. Katzen haben im Vergleich zu anderen Spezies eine offensichtliche Neigung zur Entwicklung von ATE (die beschriebene Prävalenz liegt bei 0,3-0,6 % 1,2) Verschiedene Faktoren können dafür verantwortlich sein, wobei an erster Stelle die höhere Prävalenz myokardialer Erkrankungen und die daraus resultierende Vergrößerung des linken Atriums zu nennen sind. Ein großer Teil der an ATE erkrankten Katzen wird aufgrund der Hochgradigkeit der klinischen Symptome bereits bei der ersten Vorstellung euthanasiert. Von den Patienten, die einer Therapie unterzogen werden und die initiale Stabilisierung überleben, kann jedoch ein signifikanter Anteil die motorische Funktion der betroffenen Gliedmaße wiedererlangen und eine gute Lebensqualität aufrechterhalten. Die Art und der Schweregrad möglicher begleitender oder zugrundeliegender Erkrankungen können die Langzeitprognose von Katzen mit ATE jedoch beschränken.

Ätiologie und Pathophysiologie

Katzen scheinen im Vergleich zu anderen Spezies eine erhöhte Neigung zur Bildung intrakardialer Thromben zu haben 3,4. In den meisten Fällen handelt es sich um die Folge einer fortgeschrittenen Herzerkrankung, die zu einer Vergrößerung des linken Atriums führt. Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die bei betroffenen Katzen am häufigsten festgestellte Herzmuskelerkrankung, grundsätzlich kann aber jede Kardiomyopathie oder jeder kongenitale Defekt (z. B. Mitralstenose), der die linke Herzseite betrifft, zur Entstehung einer ATE führen. Eine infektiöse Endokarditis ruft dagegen nur selten eine systemische Embolisation eines septischen Thrombus hervor. Nicht in allen Fällen einer ATE handelt es sich jedoch um die Folge einer Herzerkrankung, und die häufigsten nicht-kardiogenen Ursachen der felinen ATE sind Lungenneoplasien mit nachfolgender Tumorembolisation 2. In einigen wenigen Fällen kann die Erkrankung aber auch spontan ohne erkennbare Ursache auftreten.

Die Virchow-Trias beschreibt die prädisponierenden Faktoren für eine übermäßige thrombotische Aktivität bzw. die ursächlichen Faktoren der Entstehung einer Thrombose, nämlich Hyperkoagulabilität, Störung der Hämodynamik (Stase der Blutströmung) und endotheliale Dysfunktion (Abbildung 1). Veränderungen eines oder mehrerer dieser Punkte der Trias können zur Entstehung einer ATE führen, und bei vielen Katzen mit kardiogener ATE spielen wahrscheinlich alle drei Faktoren eine Rolle. Ein signifikanter Faktor, der zur Hyperkoagulabilität bei Katzen mit ATE beiträgt, ist eine Hyperaggregation der Thrombozyten 5,6, eine Hyperkoagulabilität kann aber schwierig nachzuweisen sein. Der Goldstandard der Thrombozytenfunktionsdiagnostik bei Katzen ist die Thrombozytenaggregometrie, dieses Verfahren ist aber in hohem Maße abhängig von den Fähigkeiten und von der Erfahrung des durchführenden Personals 5,6. Bei Patienten mit Hyperkoagulabilität und bei Patienten mit Normokoagulabilität können sich die Werte für die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und die Prothrombinzeit (PT) in signifikantem Maße überlappen. Der Nachweis von Hyperkoagulabilitätszuständen mit Hilfe dieser Parameter hat aus diesem Grund nur eine geringe Aussagekraft, und letztlich eignen sich diese Tests besser zum Nachweis von Hypokoagulabilitätszuständen. Eine weitere Option ist die kalibrierte automatisierte Thrombographie, für die erst kürzlich eine höhere Sensitivität nachgewiesen werden konnte als für PT, a PTT und die Rotationselastographie 7. In der Zukunft könnte dieses Verfahren durchaus eine Rolle für die Messung der Hämostase bei Katzen spielen. Eine linksatriale und/oder linksaurikuläre Dilatation kann zu einer Stase des Blutflusses führen und eine Schädigung des Endothels hervorrufen, zwei Faktoren, die beide durch eine begleitende linksatriale systolische Dysfunktion zusätzlich verstärkt werden können.

Wie oben erwähnt erfolgt die initiale Thrombusbildung bei den meisten ATE-Katzen im linken Herzen, bevor sich entweder ein Fragment dieses Thrombus oder der gesamte Thrombus loslöst und verlagert. Das Thrombusfragment bzw. der Thrombus tritt dann in die systemische Zirkulation ein und kann sich in einer Arterie festsetzen, deren Lumen kleiner ist als der Durchmesser des abgeschwemmten Thrombus (Abbildung 2). Die Bildung und die Embolisation eines Thrombus verursachen aber nicht nur eine direkte Obstruktion der betroffenen Arterie, sie induzieren darüber hinaus eine Kaskade vasoaktiver Ereignisse, deren Folge eine Vasokonstriktion der kollateralen Zirkulation ist. Die Folge einer Okklusion der systemischen Blutversorgung des betroffenen Areals ist dann eine akute Ischämie des durch das obstruierte Gefäß bzw. die obstruierten Gefäße versorgten Gewebes, in deren Folge dann die klinischen Symptome der ATE zutage treten. In den meisten Fällen kommt es dadurch letztlich auch zu einer systemischen Hypoperfusion und zu einem Schock (entweder distributiver Schock oder kardiogener Schock oder beides).

Mehrere Studien stützen die Rolle vasoaktiver Mediatoren in der Pathogenese der felinen ATE 8. Darüber hinaus zeigen entsprechende Untersuchungen, dass durch die Gabe von Cyproheptadin (ein Serotonin-Antagonist) oder hochdosiertem Aspirin (hemmt Thromboxan A₂) noch vor der Thrombusbildung die kollaterale Zirkulation erhalten und eine Paralyse verhindert werden kann 9,10.

Das klinische Bild

Kater weisen eine höhere ATE-Inzidenz auf als weibliche Katzen 1,2,11,12,13 und die wahrscheinliche Ursache ist die bei männlichen Katzen höhere Prävalenz der hypertrophen Kardiomyopathie 2,14, Im typischen Fall werden betroffene Katzen in einem Alter zwischen acht und zwölf Jahren vorgestellt 1,2,11,12, wobei die Rassen Abessinier, Birma und Ragdoll überrepräsentiert sind 2, ebenso wie Maine Coon, Himalaya, Siam und Perser 1,2,11. Bei den meisten betroffenen Katzen handelt es sich jedoch um Kurzhaar- oder Langhaarhauskatzen 1,2,11,12.

Typisch für eine ATE ist der akute bis perakute Beginn der Erkrankung, mit geringen oder gar keinen Vorwarnzeichen. Betroffene Katzen leiden in ganz erheblichem Maße, was Besitzer, die Zeuge des Geschehens werden, oft als ganz entsetzlich wahrnehmen. Erkrankte Katzen empfinden hochgradige Schmerzen in der (den) betroffenen Gliedmaße(n), schreien oft und zeigen deutliche Anzeichen von Stress und Beschwerden (Abbildung 3). Eine ganze Reihe weiterer klinischer Symptome kann zu beobachten sein, jeweils abhängig von der spezifischen Lokalisation der Thromboembolie innerhalb der peripheren Zirkulation. Diese Lokalisation wiederum ist abhängig vom Durchmesser des Embolus und von den Gefäßlumina auf den verschiedenen Ebenen des Arterienbaumes. Extremitätenarterien sind die häufigsten Lokalisationen der felinen ATE, es können aber auch Nicht-Extremitätenarterien betroffen sein (z. B. renale, mesenteriale oder zerebrale Arterien).

Die häufigste klinische Manifestation der felinen ATE ist die distale Aortenthromboembolie (Sattelthrombus) auf Höhe der Aortentrifurkation, gekennzeichnet durch eine Paralyse oder Parese einer oder beider Beckengliedmaßen. Wenn beide Beckengliedmaßen betroffen sind, kann eine Seite zu einem höheren Grad betroffen sein als die andere. Der zweithäufigste Befund ist die Embolisation einer der beiden Brachialarterien mit der Folge von Symptomen eines Ausfalls des unteren Motoneurons an der betroffenen Schultergliedmaße. Von allen Katzen, bei denen eine ATE in der Allgemeinpraxis diagnostiziert wurde, war bei 20,8 % nur eine Gliedmaße betroffen, bei 77,6 % zwei Gliedmaßen und bei 1,2 % drei oder mehr Gliedmaßen 1. Die betroffenen Gliedmaßen zeigten deutliche neurologische Defizite, und oft ziehen die erkrankten Katzen die betroffene Gliedmaße nach. Der Grad der Gefäßokklusion bestimmt letztlich den Grad der klinischen Symptome, wobei eine partielle Okklusion meist subtilere klinische Symptome zur Folge hat. Je nach Lokalisation der Embolisation können aber auch weitere klinische Symptome auftreten (einschließlich Anomalien im Bereich des Zentralnervensystems, Erbrechen oder abdominale Schmerzen 2, und insbesondere bei Katzen mit Okklusionen von Nicht-Extremitätenarterien kann sich die Diagnose als sehr schwierig erweisen. Betroffene Katzen sind meist hypothermisch, in erster Linie als Folge der systemischen Hypoperfusion und des Schocks infolge der vasoaktiven Kaskade nach Gewebeischämie. Zur Hypothermie kann aber auch die direkte Okklusion der arteriellen Versorgung einer Beckengliedmaße beitragen.

Bei einigen Katzen mit ATE können bei der klinischen Untersuchung Hinweise auf eine zugrundeliegende Herzerkrankung (z. B. Herzgeräusch, Galopprhythmus, Arrhythmie) auffallen, allein aufgrund des Fehlens entsprechender Auskultationsbefunde kann eine zugrundeliegende Herzerkrankung aber nicht ausgeschlossen werden. Der Befund eines Galopprhythmus bei einer betroffenen Katze wird mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht 14. Einige Katzen können auch Symptome einer begleitenden kongestiven Herzinsuffizienz (CHF) wie Tachypnoe, Dyspnoe, Orthopnoe, Rasselgeräusche der Lunge und offene Maulatmung zeigen. In 40-67 % aller felinen ATE-Fälle liegt eine begleitende CHF vor 2,12,13, offene Maulatmung und Tachypnoe können aber auch die Folge hochgradiger Schmerzen sein. In vielen Fällen sind die akuten Symptome einer ATE die ersten klinischen Indikatoren für eine schwere Herzerkrankung, wobei die Mehrzahl der betroffenen Katzen vor dem ATE-Ereignis keine bekannte Vorgeschichte über eine Herzerkrankung aufweist.

Diagnostische Befunde

Eine Stresshyperglykämie (infolge der Freisetzung von Epinephrin und Kortisol) wird bei Katzen mit ATE häufig festgestellt, und nicht selten ist auch eine prärenale oder renale Azotämie nachweisbar, wobei erhöhte Blut-Harnstoff-Stickstoff-Werte (BUN) häufiger beschrieben werden und im typischen Fall hochgradiger ausfallen als die Anstiege von Kreatinin 2,11. Eine prärenale Azotämie ist die Folge einer insuffizienten systemischen Perfusion und eines Schocks, und der BUN:Kreatinin-Quotient kann bei diesen Patienten erhöht sein. Dagegen ist eine renale Azotämie die direkte Folge einer Thromboembolie der Arteria renalis (in einigen Fällen kann aber auch eine akute Nierenschädigung aufgrund eines Schocks oder eine vorbestehende chronische Nierenerkrankung eine Rolle spielen). Starke Erhöhungen der Kreatinkinase im Serum sind die Folge einer Muskelischämie, und in vielen Fällen wird auch eine Hyperphosphatämie festgestellt. Eine der signifikantesten und potenziell lebensbedrohenden Komplikationen bei Katzen mit ATE ist jedoch eine Hyperkaliämie, die sehr hochgradig sein kann. Häufig handelt es sich dabei um die Folge von Reperfusionsschäden nach Wiederherstellung der Gewebeperfusion, in einigen Fällen kann eine Hyperkaliämie aber auch bereits bei der Vorstellung des Patienten zu beobachten sein. Weitere mögliche Elektrolytstörungen bei ATE-Katzen sind eine Hypokalzämie und eine Hyponatriämie. Die D-Dimere können bei betroffenen Katzen erhöht sein, wie oben erwähnt liegen die Resultate routinemäßiger Gerinnungstests (wie PT und aPTT) aber oft innerhalb ihrer physiologischen Referenzintervalle.

Die Diagnose einer ATE der Extremitäten kann im typischen Fall bereits allein auf Basis der klinischen Untersuchung gestellt werden, wobei es fünf Kardinalsymptome gibt, die auch als die „5 Ps“ bezeichnet werden: Pain (Schmerzen), Paralyse/Parese, Pulslosigkeit, Pallor (Blässe) und Poikilothermie (Abbildung 4). Bei der Vorstellung der Katze zur Untersuchung sind die betroffenen Gliedmaßen in der Regel sehr schmerzhaft, oft mit derben, verhärteten Muskeln und Symptomen von Ausfällen des unteren Motoneurons, die von einer geringgradigen Parese bis hin zu einer vollständig ausgeprägten Paralyse reichen können. In einer Studie war die motorische Funktion der betroffenen Gliedmaßen bei etwa 34 % der erkrankten Katzen zu einem gewissen Grad erhalten, und bei Patienten mit ATE in den Schultergliedmaßen oder nur in einer Beckengliedmaße ist die Wahrscheinlichkeit eines Erhalts der motorischen Funktion höher2. In den meisten Fällen ist der arterielle Puls distal der Embolisation nicht palpierbar oder sehr schwach. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Bestimmung der Pulsqualität bei einigen Katzen auch ohne ATE sehr schwierig sein kann, insbesondere im Bereich der Schultergliedmaßen. Schwierig kann der Nachweis des Pulses aber auch bei adipösen oder unkooperativen Patienten sein, insbesondere bei Tieren mit akuten Schmerzen. In solchen schwierigen Situationen kann die Untersuchung der betroffenen Gliedmaße(n) mittels Doppler hilfreich sein. Auch die Pfotenballen und die Krallenbetten der betroffenen Gliedmaße(n) sollten adspektorisch untersucht werden und sind je nach Grad der Gewebeischämie in der Regel blass oder sogar zyanotisch, wobei ein Vergleich mit einer nicht betroffenen Gliedmaße hilfreich sein kann (Abbildung 5). Poikilothermie (d.h., niedrigere Temperatur der betroffenen Gliedmaße im Vergleich zu den gesunden Gliedmaßen) ist die Folge eines reduzierten oder nicht mehr vorhandenen Blutflusses distal der Embolie. Untersuchungen zufolge hat ein Temperaturunterschied von 2,4 °C zwischen den ipsilateralen betroffenen und nicht betroffenen Gliedmaßen bei der Infrarotthermographie eine hervorragende Spezifität (100 %) und eine hohe Sensitivität (80 %) für die Diagnose einer ATE 15. Weitere Diagnose stützende Evidenzen können sich aus differenziellen Messergebnissen der Blutglukose und des Serumlaktats zwischen betroffener Gliedmaße und den nicht betroffenen Gliedmaßen ergeben. In peripheren venösen Proben betroffener Gliedmaßen distal der Emboliestelle ist die Blutglukose höher und das Serumlaktat niedriger als in Proben von zentralen Venen oder in Proben von nicht betroffenen Gliedmaßen. Untersuchungen zufolge hat eine Differenz der absoluten Blutglukosekonzentration von ≥ 30 mg/dl eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 90 % für die Diagnose der felinen ATE 16. Nicht bestimmt wurden bislang dagegen optimale Cut-off-Werte der Differenz der Serumlaktatkonzentrationen zwischen betroffenen und nicht betroffenen Gliedmaßen für den Nachweis der felinen ATE.

Verschiedene bildgebende Verfahren zur Untersuchung der beteiligten Arterien wie Ultraschall, Angiographie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie können eingesetzt werden, um die Diagnose zu bestätigen oder potenziell zugrundeliegende Ursachen abzuklären, diese sind aber nur in seltenen Fällen tatsächlich erforderlich.

Behandlung und Outcome

Akute Stabilisierung und Kurzzeitmanagement

Da die meisten Katzen mit ATE mit hochgradigen Schmerzen, hohem Stresslevel und sehr starken Beschwerden zur Untersuchung vorgestellt werden, steht an erster Stelle der Behandlungsmaßnahmen eine sofortige und wirksame Analgesie, im Idealfall mit Opioiden aus der Gruppe der vollen µ-Rezeptor-Agonisten (z. B. Methadon, Fentanyl, Oxymorphon oder Hydromorphon). Eine Sauerstofftherapie ist zunächst bei jeder Katze mit Atemnot angezeigt (Abbildung 6). Auf jeden Fall sollte aber bereits zu Beginn eine klare und offene Diskussion mit dem Besitzer stattfinden, in der die verschiedenen prognostischen Faktoren erläutert werden, die eine Rolle bei der Entscheidung zwischen Behandlung und Euthanasie spielen. So sind zum Beispiel eine Rektaltemperatur unter 37 °C 1,2, eine Bradykardie 2,11, eine fehlende motorische Funktion 2, mehr als eine betroffene Gliedmaße 2 und eine diagnostisch bestätigte begleitende CHF Faktoren, die mit einem reduzierten Überleben des Patienten assoziiert sind.

Nach der initialen Stabilisierung mittels Analgesie und Sauerstofftherapie sollte die Katze im nächsten Schritt auf Hinweise für eine kongestive Herzinsuffizienz untersucht werden, wofür aber die klinische Stabilität des Patienten nicht geopfert werden darf. Ein Lungenödem kann in Röntgenaufnahmen bestätigt werden, während ein Pleuraerguss mit Hilfe einer fokussierten Point-of-Care Ultraschalluntersuchung (POCUS) nachgewiesen werden kann. Bei Katzen mit signifikantem Pleuraerguss sollte zunächst eine Thorakozentese zur Entlastung durchgeführt werden. Bei Katzen mit diagnostisch bestätigter CHF (oder entsprechend hohem Verdachtsindex) sollte zunächst eine diuretische Therapie eingeleitet (Furosemid, 1-2 mg/kg IV oder IM) und in geeigneten Intervallen wiederholt werden, bis der erwünschte Effekt erreicht wird. Nach der initialen Stabilisierung kann das Dosisintervall des Diuretikums nach Bedarf angepasst werden.

Klinische Symptome einer insuffizienten systemischen Perfusion und eines Schocks, die in den meisten ATE-Fällen vorhanden sind, sollten unmittelbar therapeutisch angegangen werden. Patienten mit hochgradig dekompensierter Herzerkrankung können einen kardiogenen Schock aufweisen, während eine Gewebeischämie und die Freisetzung vasoaktiver Substanzen zu einem distributiven Schock führen können. Die spezifische therapeutische Herangehensweise im Falle einer Hypoperfusion hängt im Wesentlichen von der Art des Schocks ab, diese kann aber bei der initialen Vorstellung des Patienten schwierig zu bestimmen sein. Bei dehydrierten Katzen ohne Hinweise auf eine CHF kann eine Flüssigkeitstherapie in Erwägung gezogen werden. Grundsätzlich ist aber erhöhte Vorsicht geboten bei der intravenösen Gabe von Flüssigkeiten bei Tieren mit begleitender Herzerkrankung. Die beste Option für Katzen mit dekompensierter Herzerkrankung und CHF können positiv inotrope Arzneimittel sein wie Pimobendan (0,15 mg/kg IV oder 0,3 mg/kg PO), insbesondere bei Patienten mit Symptomen einer systolischen myokardialen Dysfunktion. Hinsichtlich des Überlebens der Patienten gibt es bislang aber keine Evidenzen für einen definitiven Vorteil einer Gabe positiv inotroper Arzneimittel. Eine insuffiziente systemische Perfusion und ein Schock führen zu niedrigen Rektaltemperaturen und in vielen Fällen sogar zu einer generalisierten Hypothermie. Bis die systemische Hypoperfusion korrigiert ist, sollte ein aktives Aufwärmen dieser Patienten jedoch vermieden werden, da dieses zu einer peripheren Vasodilatation mit weiterer Umleitung von Blut aus den essenziellen zentralen Organen führt und damit zu einer weiteren Verschlechterung der Kernperfusion und letztlich zu einer Verstärkung der klinischen Symptome des Schocks.

Die antithrombotische Therapie sollte unmittelbar nach der initialen Stabilisierung des Patienten eingeleitet werden, um eine weitere Verbreitung bestehender Thromben zu verhindern und der Bildung neuer Thromben entgegenzuwirken. Zu beachten ist, dass die hierfür eingesetzten Arzneimittel keine Lysis bestehender Thromben hervorrufen. Empfohlen wird entweder niedermolekulares Heparin wie Dalteparin (75-150 U /kg SC alle 6 Std.) 17 oder unfraktioniertes Heparin (250-300 U/kg alle 6 Std.) 17,18. Abgesetzt wird das antithrombotische Präparat im typischen Fall 2-3 Tage nach der Stabilisierung des Patienten und nach Umstellung auf ein orales Antithrombotikum.

Clopidogrel antagonisiert Adenosindiphosphat und führt dadurch zu einer reversiblen Hemmung der Thrombozytenaggregation. Clopidogrel sollte verabreicht werden, sobald der Patient eine orale Medikation tolerieren kann. Empfohlen wird eine initiale Dosierung von 75 mg PO alle 24 Stunden pro Katze, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 18,75 mg PO pro Katze alle 24 Stunden 19. Da viele Katzen aufgrund des bitteren Geschmacks einen Widerwillen gegen die Eingabe von Clopidogrel entwickeln, können verschiedene Optionen zur Verbesserung der Compliance in Erwägung gezogen werden, wie zum Beispiel Formulierungen in Gelatinekapseln oder aromatisierte Flüssigkeiten. Abgesehen von den möglichen Problemen bei der oralen Verabreichung wird Clopidogrel in der Regel gut toleriert, obgleich bei höheren Dosierungen Anzeichen übermäßiger Blutungen (z. B. Blutergüsse) auftreten können. Blutentnahmen sollten bei Patienten unter Clopidogrel deshalb über periphere Venen erfolgen, und nach der Venenpunktion sollten geeignete Kompressionsverbände zur Sicherstellung der Hämostase angelegt werden.

Untersuchungen zufolge ist Clopidogrel wirksamer als Aspirin bei der sekundären Prävention der ATE 20, da sich die Wirkungsmechanismen dieser beiden Arzneimittel aber unterscheiden, kann bei einigen Patienten durchaus eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden, auch wenn entsprechende Studien zur Wirksamkeit einer solchen Kombination bislang nicht vorliegen. Aspirin hemmt die Thrombozytenaggregation durch irreversible Hemmung der Thromboxan A₂-Produktion in den Thrombozyten und wird in der Regel in einer Dosierung von 20,25-81 mg pro Katze PO alle 72 Stunden verabreicht. Die Aspiringabe sollte allerdings erst nach Wiederaufnahme der oralen Nahrungsaufnahme erfolgen, um das Risiko der Entstehung gastrointestinaler Ulzera zu reduzieren.

Nicht empfohlen bei Katzen mit ATE wird eine thrombolytische Therapie mit Gewebeplasminogenaktivator 21,22, Streptokinase 11 und Urokinase 23. Ein Überlebensvorteil im Vergleich zu den antithrombotischen Standardtherapien konnte mit diesen Arzneimitteln nicht gezeigt werden, und darüber hinaus werden bei Gabe thrombolytischer Wirkstoffe signifikante Komplikationen beobachtet, darunter insbesondere eine lebensbedrohende Hyperkaliämie, bei der es sich am wahrscheinlichsten um die Manifestation eines Reperfusionsschadens handelt.

Der Schmerzlevel des Patienten sollte regelmäßig beurteilt werden, und eine wirksame Analgesie sollte über mindestens 24-48 Stunden fortgesetzt werden. Zu diesem Zeitpunkt reduziert sich dann in der Regel auch die Notwendigkeit eines Einsatzes voller µ-Opioidrezeptor-Agonisten in ganz erheblichem Maße, und Buprenorphin, ein partieller µ-Opioidrezeptor-Agonist, kann ausreichen. Darüber hinaus sollten nach erfolgter Stabilisierung des Patienten weitere diagnostische Schritte zur Abklärung möglicher zugrundeliegender Ursachen erfolgen. Dazu gehören eine hämatologische und biochemische Untersuchung, ein Herzultraschall oder eine Ultraschalluntersuchung sämtlicher auf Basis der Befunde der initialen Untersuchung des Patienten möglicherweise beteiligter Arterien.

Reperfusionsschäden in ischämischem Gewebe können zur Entstehung einer hochgradigen und lebensbedrohenden Hyperkaliämie und Azidose führen und gehören zu den wichtigsten potenziellen Komplikationen während der Therapie. Sämtliche Patienten sollten deshalb sehr eng auf biochemische Abweichungen überwacht werden, insbesondere im Verlauf der ersten 48-72 Stunden nach der Vorstellung. Reperfusionsschäden sollten stets unverzüglich behandelt werden, je nach Indikation mit Dextrose, Insulin und Dextrose, Kalziumglukonat oder Natriumbikarbonat. Eine Manipulation betroffener Gliedmaßen sollte über mindestens 72 Stunden vermieden werden, da dies einen akuten Influx von Kalium und Lactat in die Zirkulation hervorrufen und damit das Risiko für Reperfusionsschäden erhöhen kann.

Langzeitmanagement

Clopidogrel (18,75 mg/Katze) sollte langfristig weiter verabreicht werden und ist Untersuchungen zufolge Aspirin bei der sekundären Prävention der ATE überlegen 20. Orale Faktor-Xa-Hemmer (z. B. Rivaroxaban, 0,5-1 mg/kg/Tag) werden als alternative antithrombotische Arzneimittel sowohl für die Kurzzeit- als auch Langzeitbehandlung der ATE vorgeschlagen, prospektive Daten über ihre Wirksamkeit liegen aber nur in begrenztem Maße vor. Klinische Studien über Rivaroxaban finden gegenwärtig jedoch statt, und eine retrospektive Analyse zur dualen Therapie mit Clopidogrel und Rivaroxaban zeigt, dass diese Kombination gut toleriert wird und nur wenige unerwünschte Nebenwirkungen hat 24. Gegenwärtig wird empfohlen, solche Arzneimittel stets in Kombination mit Clopidogrel anzuwenden und nicht anstelle der Standardtherapie mit Clopidogrel 19.

Bei Katzen, die unter einer hochgradigen ATE gelitten hatten oder bei Katzen mit rezidivierenden ATE-Ereignissen kann niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin vom Besitzer zu Hause weiterhin als Langzeittherapie verabreicht werden. Für die generelle routinemäßige Langzeitbehandlung wird Heparin dagegen nicht eingesetzt, und Daten zum Outcome dieser Behandlungsoptionen liegen nur in begrenztem Maße vor.

Aufgrund der hohen Prävalenz zugrundeliegender Herzerkrankungen ist in den meisten ATE-Fällen eine spezifische klinische Therapie der Herzerkrankung erforderlich. Katzen mit begleitender CHF benötigen eine fortgesetzte diuretische Behandlung mit Furosemid (0,5-2 mg/kg PO alle 8-12 Stunden). Unter der Voraussetzung einer physiologischen Nierenfunktion und physiologischer Elektrolytwerte sollte auch die Gabe von ACE-Hemmern in Erwägung gezogen werden (entweder Benazepril 0,5-1 mg/kg oder Enalapril 0,25-0,5 mg/kg oder beide Wirkstoffe PO alle 12-24 Std.), stets gefolgt von einer engen Überwachung der Nierenfunktion. Vorsicht geboten ist jedoch bei Katzen mit Azotämie oder bekannter vorbestehender Nierenerkrankung. Bei Katzen mit Hinweisen auf eine systolische Dysfunktion kann zulassungsüberschreitend Pimobendan (0,3 mg/kg PO alle 12 Std.) eingesetzt werden. Antiarrhythmische Therapien orientieren sich in erster Linie am Typ und am Schweregrad möglicher begleitender Arrhythmien, und für detailliertere Informationen zum Langzeitmanagement in solchen Fällen sei der Leser auf andere Quellen verwiesen 19.

Eine Physiotherapie, einschließlich passiver Mobilitätsübungen an den betroffenen Gliedmaßen, wird empfohlen, sobald der Patient ausreichend stabil ist, die Schmerzen gut kontrolliert sind, und das Risiko für Reperfusionsschäden abgeklungen ist. Besitzer sollten instruiert werden, wie sie die physiotherapeutischen Übungen zu Hause durchführen können, da die passive Manipulation der betroffenen Gliedmaßen über einen Zeitraum von mindestens mehreren Wochen fortgesetzt werden sollte bis sich die motorische Funktion verbessert und das Risiko für Muskelkontrakturen gesunken ist. 

Prognose

Eine Studie kommt zu dem Ergebnis, dass nur 12 % aller Katzen, bei denen einen ATE in der Allgemeinpraxis diagnostiziert wurde, mindestens 7 Tage nach der ersten Vorstellung überlebten 1, wobei 61,2 % der Patienten bei der ersten Vorstellung euthanasiert wurden, 8,8 % innerhalb von 24 Stunden euthanasiert wurden, 2,8 % innerhalb von 24 Stunden nach Behandlungsbeginn starben und insgesamt nur 27,2 % mehr als 24 Stunden überlebten 1. Unter den Bedingungen einer Überweisungsklinik werden dagegen Überlebensraten von 30-40 % (sogar bis 73 %) beschrieben 2,11,12,13, wobei der Einfluss eines potenziellen Verzerrungseffektes der Überweisung als mögliche Erklärung für diese Daten nicht ausgeschlossen werden kann. Umgekehrt könnten die niedrigen Gesamtüberlebensraten in der Allgemeinpraxis die Wahrnehmung einer hoffnungslosen Prognose widerspiegeln und Ausdruck einer inhärenten Verzerrung in Richtung Euthanasie betroffener Katzen bei der Vorstellung sein. Die Überlebensraten von Katzen mit nur einer erkrankten Gliedmaße können bis zu 70-80 % betragen 11,13 und sogar bei 90 % liegen, wenn bei der ersten Vorstellung noch eine gewisse motorische Funktion erhalten ist 12. Oft bessern sich die klinischen Symptome infolge einer ATE nach 24-48 Stunden unter Behandlung in signifikantem Maße, und viele der länger als 48-72 Stunden überlebenden Patienten werden ihre motorische Funktion innerhalb von 1-2 Monaten teilweise oder sogar vollständig zurückerlangen. Solche Ergebnisse legen nahe, dass Überlegungen hinsichtlich der Durchführung einer Therapie zumindest über die ersten 72 Stunden nach der Vorstellung dieser Patienten durchaus gerechtfertigt sind und potenziell zu höheren Gesamtüberlebensraten führen könnten. Signifikant negative prognostische Indikatoren liegen allerdings vor, wenn zwei oder mehr Gliedmaßen betroffen sind 1,2, wenn ein Vorbericht über vorangegangene ATE-Ereignisse vorliegt 14, wenn eine Bradykardie 2,11 oder ein Galopprhythmus 14 besteht oder wenn die Rektaltemperatur unter 37 °C liegt 1,2, wobei einer Untersuchung zufolge Rektaltemperaturen unter 37,2 °C zum Zeitpunkt der Vorstellung mit Überlebensraten von unter 50 % assoziiert sind 2.

Katzen, die ein ATE-Ereignis überleben, können aber auch Langzeitkomplikationen entwickeln. Die Inzidenz von Muskelkontrakturen lässt sich durch Physiotherapie während des stationären Aufenthaltes mit entsprechender Fortsetzung der Übungen zu Hause nach der Entlassung mindern. Als Folge einer ATE-induzierten Ischämie können Nekrosen und Hautabstoßungen an betroffenen Gliedmaßen entstehen, die unter Umständen erst nach mehreren Tagen sichtbar werden. Solche Läsionen können lokal begrenzt auf einzelne Zehen bleiben oder aber größere Hautareale einbeziehen, so dass eine chirurgische Behandlung erforderlich sein kann. Eine Amputation der betroffenen Gliedmaße kann erforderlich werden, wenn es aufgrund einer sehr schlechten Perfusion zur Nekrose der gesamten Gliedmaße kommt 2. Zu den potenziellen Komplikationen bei Patienten mit persistierenden neurologischen Defiziten gehören Abschürfungen an den Pfoten aufgrund des Nachziehens betroffener Gliedmaßen und selbst zugefügte Traumata an betroffenen Gliedmaßen infolge von neuropathischen Schmerzen. Bei diesen Patienten kann eine Behandlung mit Gabapentin zur Linderung der neuropathischen Schmerzen in Erwägung gezogen werden, die Wirksamkeit dieser Therapie bei Katzen mit ATE wurde bislang aber nicht untersucht. Die Risiken und die frühen Warnhinweise solcher Komplikationen müssen gegenüber den Besitzern betroffener Katzen klar kommuniziert werden, im Idealfall noch vor jeglicher Entscheidung über die Einleitung einer Behandlung als Alternative zur Euthanasie.

Präventive Maßnahmen

Wie bei vielen Erkrankungen gilt auch hier: Vorbeugen ist besser als Heilen. Dennoch gibt es bislang keine Studien zur Evaluierung der Wirksamkeit von Therapien hinsichtlich einer primären Prävention (d. h. Prävention eines ersten ATE-Ereignisses bei Risikopatienten). Bei Risikokatzen wird gegenwärtig Clopidogrel zur Prävention von ATE empfohlen 19 und ist Untersuchungen zufolge Aspirin überlegen, wenn es um die Erhöhung der Dauer bis zur Rezidivierung einer ATE oder bis zum Eintritt des kardialen Todes bei Katzen nach einem initialen ATE-Ereignis geht 20. Die wahrscheinlich größte Hürde der Prävention ist das frühzeitige Erkennen von Katzen mit erhöhtem ATE-Risiko, nicht zuletzt aufgrund der hohen Prävalenz zugrundeliegender subklinischer Herzerkrankungen, derer sich die Besitzer oft gar nicht bewusst sind. Eine gezielte Untersuchung auf eine zugrundeliegende Herzerkrankung sollte deshalb immer dann eingeleitet werden, wenn bei einer asymptomatischen Katze ein Herzgeräusch, ein Galopprhythmus oder eine Arrhythmie festgestellt werden. Verschiedene Herzultraschallparameter werden mit einem erhöhten ATE-Risiko bei Katzen mit bekannter Herzerkrankung in Verbindung gebracht. Dazu gehören der Nachweis von spontanem Echokontrast (Rauch) (Abbildung 7), eine mittel- bis hochgradige linksatriale Vergrößerung, eine reduzierte Blutflussgeschwindigkeit im linken Herzohr, eine reduzierte atriale fraktionelle Verkürzung, eine reduzierte linksatriale Ejektionsfraktion und eine erhöhte linksventrikuläre Wanddicke. Bei asymptomatischen Katzen gelten diese Befunde als Indikation für die Einleitung einer Therapie mit Clopidogrel. Gemäß jüngst erstellter Leitlinien haben Katzen mit einer Kardiomyopathie im Stadium B2 (asymptomatisch, aber mittel- bis hochgradige linksatriale Vergrößerung) ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von CHF oder ATE, und für alle Katzen in diesem Stadium oder in einem höheren Stadium wird eine Behandlung mit Clopidogrel empfohlen 19. Nicht bekannt ist gegenwärtig, ob eine duale Therapie mit Clopidogrel und entweder Aspirin oder einem Faktor-Xa-Hemmer hinsichtlich der ATE-Prävention gegenüber einer Monotherapie mit Clopidogrel Vorteile hat.

Empfehlungen zur Vorbeugung bei Katzen mit nicht-kardiogenen ATE-Ursachen oder ATE-Patienten ohne erkennbare zugrundeliegende Ursache sind gegenwärtig sehr spärlich, da die meisten gängigen Präventionsstrategien auf Faktoren im Zusammenhang mit der kardiogenen ATE abzielen.

Schlussfolgerung

Die feline arterielle Thromboembolie (ATE) kann ein perakutes und hoch dramatisches klinisches Bild haben. Im typischen Fall geht diese Erkrankung mit einer vorsichtigen bis schlechten Langzeitprognose einher, es handelt sich aber keineswegs um ein Todesurteil für alle betroffenen Katzen. Mit Hilfe einer schnellen Intervention, sorgfältigen klinischen Entscheidungen und einer gezielten intensivmedizinischen Behandlung ist die Prognose insgesamt durchaus variabel und abhängig von der Ursache und vom Schweregrad der klinischen Symptome. Berücksichtigt man, dass viele klinische Symptome innerhalb der ersten 72 Stunden nach Beginn der ATE zurückgehen, ist eine Behandlung zumindest über diese initiale Periode durchaus eine Überlegung wert.