ภาวะความดันโลหิตสูงในแมว

บทนำ

ภาวะความดันโลหิตสูง (systemic hypertension) หมายถึงการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้บ่อยมากขึ้นในการปฏิบัติทางสัตวแพทย์ในปัจจุบัน จากการที่สัตวแพทย์มีความตระหนักเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงเป็นภาวะที่ส่งผลกระทบต่อทั้งอายุขัยและคุณภาพชีวิตของสุนัขและแมวเพิ่มมากขึ้น ทั้งนี้อุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงที่เพิ่มสูงขึ้นอาจเป็นผลจากการที่สัตว์มีอายุขัยยืนยาวกว่าสมัยก่อน เนื่องจากมีโรคหรือความผิดปกติหลายอย่างที่ในสัตว์ที่มีอายุมาก เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น การตระหนักถึงความสำคัญของปัญหานี้จึงทำให้ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเกิดการพัฒนาอุปกรณ์ต่างๆที่มีความน่าเชื่อถือเพื่อวัดค่าความดันโลหิต และในปัจจุบันอุปกรณ์เหล่านี้ยังมีพร้อมสำหรับผู้ปฏิบัติงานมากขึ้นอีกด้วย

การจำแนกภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension classification)

ภาวะความดันโลหิตสูงอาจะเกิดขึ้นได้จากหลายปัจจัย เช่น

• ปัจจัยด้านตัวก่อความเครียดที่สัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมหรือสภาวะโดยรอบ (environmental or situation-linked stressors) -ภาวะความดันโลหิตสูงจากสภาวะรอบข้าง (situational hypertension)
• เกี่ยวข้องกับโรคที่ทราบกันดีว่าสามารถโน้มนำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้ - ภาวะความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิ (secondary hypertension)
• กรณีที่ไม่พบสาเหตุหรือโรคอื่นๆที่สามารถทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้ - ภาวะความดันโลหิตสูงแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypertension)

ภาวะความดันโลหิตสูงจากสภาวะรอบข้างหรือที่เรียกกันว่าภาวะความดันโลหิตสูงขณะที่วัดที่โรงพยาบาลหรือเมื่อเข้ารับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ (white coat hypertension) นั้นคือภาวะที่ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นชั่วคราวจากการกระตุ้นของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติก (sympathetic branch of the autonomic nervous system) จากการตื่นเต้นหรือความวิตกกังวล ผลกระทบของชุดกาวน์สีขาว (white gown) โดยทั่วไปแล้วจะเพิ่มความดันโลหิตในขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic blood pressure; SBP) อยู่ที่ 15-20 มิลลิเมตรปรอท 1 แต่บางครั้งอาจเพิ่มมากกว่านี้ (หรือแม้แต่ลดลง) 2 ซึ่งสิ่งที่สำคัญคือต้องตระหนักถึงผลกระทบนี้เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนและระบบประสาท (neurohormonal change) ในแมวนั้นมีความเกี่ยวข้องกับความเครียดจากการไปตรวจที่โรงพยาบาลสัตว์ ซึ่งอาจจะนำไปสู่การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงผิดได้ อย่างไรก็ตามสิ่งเหล่านี้อาจระบุได้ไม่ง่ายนัก เนื่องจากผลกระทบของความตื่นเต้นหรือความวิตกกังวลต่อความดันโลหิตนั้นไม่สามารถคาดเดาได้ในสัตว์แต่ละตัว

ภาวะความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมินั้นเป็นภาวะที่ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในสัตว์ที่ป่วยด้วยโรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูง เป็นรูปแบบที่ได้รับการวินิจฉัยมากที่สุดในสัตว์เล็ก โดยสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ โรคไต โรคต่อมไร้ท่อ (ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ โรคเบาหวาน หรือภาวะต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนแอลโดสเตอโรนมากเกินไปชนิดปฐมภูมิ) รวมไปถึงโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตชั้นใน (pheochromocytoma) ภาวะความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิยังสามารถเกิดขึ้นได้ในสัตว์ที่ได้รับยาหรือสารพิษที่มีผลต่อระดับความดันโลหิต เช่น ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoid) และมิเนอร์ราโลคอร์ติคอยด์ (mineralocorticoids) ยากระตุ้นการแบ่งตัวและพัฒนาการของเซลล์เม็ดเลือดแดง (erythropoiesis stimulants) ยาฟีนิลโพรพาโนลามีน (phenylpropanolamine) โคเคน (cocaine) หรือยาบ้า (methamphetamine)

ภาวะความดันโลหิตสูงแบบไม่ทราบสาเหตุคือการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีสาเหตุที่แท้จริงที่สามารถระบุหรือวินิจฉัยได้ ในปัจจุบันภาวะนี้ได้รับการวินิจฉัยบ่อยครั้งขึ้นกว่าแต่ก่อน จากการศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่ามีอุบัติการณ์ในแมวประมาณร้อยละ 13-20 3,4,5.

ภาวะความดันโลหิตสูงแบบต่างๆนั้นมีความแตกต่างกันไปทั้งในเรื่องของเวลาที่เริ่มต้นเป็นโรค (onset) การดำเนินไปของโรค (progression) และการพยากรณ์โรค (prognosis) โดยภาวะความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิมักพบในแมวอายุมาก (10 ปีขึ้นไป) และเกี่ยวข้องกับโรคต่างๆที่เฉพาะตามอายุ เช่น โรคไตวายเรื้อรัง ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และภาวะต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนแอลโดรสเตอโรนมากเกินไป) ทั้งนี้เมื่อมีการวินิจฉัยสาเหตุและทำการรักษาแล้ว ภาวะความดันโลหิตสูงอาจหายไปได้ ในขณะที่ภาวะความดันโลหิตสูงแบบปฐมภูมิหรือแบบไม่ทราบสาเหตุนั้นมักได้รับการวินิจฉัยน้อยกว่าในสัตว์เล็ก อีกทั้งยังสามารถพบได้ในแมวทุกช่วงอายุ นอกจากนี้เนื่องจากไม่สามารถระบุโรคที่เป็นสาเหตุได้ ดังนั้นจึงมีจุดมุ่งหมายในการใช้ยาเพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตและป้องกันความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย (target organs) ส่วนในมนุษย์พบว่าภาวะความดันโลหิตสูงขณะที่วัดที่โรงพยาบาลหรือได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์นั้นเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงสำหรับรอยโรคภาวะความดันโลหิตสูงในภายหลัง ทำให้ประเด็นของการรักษาถูกหยิบยกขึ้นมาพูดคุยกันอยู่เรื่อยๆซึ่งจะแตกต่างกับสัตว์เล็กตรงที่ยังมีหลักฐานที่สนับสนุนแนวคิดนี้ในสัตว์เพียงเล็กน้อย เพราะฉะนั้นจึงไม่มีเหตุผลและความจำเป็นที่จะต้องรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในแมวในขณะนี้

ผลที่ตามมาและสัญญาณของภาวะความดันโลหิตสูง (Consequences and signs of hypertension)

หรือเรียกได้อีกอย่างว่า “ฆาตกรเงียบ” ภาวะความดันโลหิตสูงมักไม่แสดงอาการจนกว่าจะเกิดความเสียหายของอวัยวะอย่างรุนแรง โดยอวัยวะที่เสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงที่สุดได้แก่ ดวงตา สมอง หัวใจ และไต เนื่องจากมีหลอดเลือดแดงมาเลี้ยงที่อวัยวะเหล่านี้เป็นจำนวนมาก 6 ความเสียหายของอวัยวะเหล่านี้เรียกโดยรวมว่า target organ damge หรือ TOD

TOD - ตา

กลุ่มอาการตาเสียหายในสัตว์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงนั้นเรียกว่า hypertensive choroidopathy และ retinopathy 7 ในแมวที่มีระดับความดันโลหิตสูงมักจะพบรอยโรคที่ตาได้บ่อย โดยมีรายงานความชุกระหว่างร้อยละ 68.1-100 ในสัตว์ที่ได้รับผลกระทบ 4,8 สัญญาณบ่งชี้ที่เจ้าของสามารถสังเกตได้ง่าย ได้แก่ มีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema) (รูปภาพที่ 1) รูม่านตาขยายเต็มที่ไม่ตอบสนองต่อแสง (fixed mydriatic pupils) (รูปภาพที่ 2) ซึ่งสัญญาณทั้ง 2 อย่างนี้ก็มักจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เจ้าของพาสัตว์เลี้ยงมาพบสัตวแพทย์เช่นเดียวกัน อย่างไรก็ตามรอยโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ได้รับการวินิจฉัยคือภาวะจอตาลอกที่เกิดจากสารน้ำรั่วซึม (exudative retinal detachment) โดยภาวะนี้จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อมีความดัน SBP เกิน 180 มิลลิเมตรปรอท รอยโรคอื่นๆที่สามารถเห็นได้เช่นกัน ได้แก่ เลือดออกในจอประสาทตา (retinal hemorrhage) อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาหลายจุด (multifocal retinal edema) การคดงอของหลอดเลือดที่จอประสาทตา (retinal vessel tortuosity) การบวมน้ำรอบๆหลอดเลือดที่จอประสาทตา (retinal perivascular edema) ภาวะขั้วประสาทตาบวม (papillary edema) มีเลือดออกในน้ำวุ้นลูกตา (vitreous hemorrhage) โรคต้อหินชนิดทุติยภูมิ (secondary glaucoma) และจอประสาทตาเสื่อม (retinal degeneration) ทั้งนี้การวินิจฉัยความเสียหายของตาจำเป็นต้องมีการใช้กล้องส่องจอประสาทตาเพื่อช่วยในการประเมินโรค

TOD - สมอง

ภาวะความดันโลหิตสูงสามารถนำไปสู่ความเสียหายของสมองจากอาการบวมน้ำและการมีเลือดออก โดยสามารถเรียกอีกชื่อได้ว่า hypertensive encephalopathy 9 มีรายงานสัญญาณทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงที่พบได้ในแมว 4,8 และสุนัข 10 โดยดูเหมือนว่าแมวจะมีแนวโน้มที่จะพบสัญญาณทางระบบประสาทมากกว่าสุนัข hypertensive encephalopathy นั้นมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นเมื่อความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างฉับพลัน หรือมีค่าความดันโลหิตมากกว่า 180 มิลลิเมตรปรอท อาการแสดงทางคลินิกที่เกิดขึ้นได้นั้นเป็นอาการที่สามารถพบได้ทั่วไปเมื่อมีความผิดปกติภายในสมอง (intracranial disease) ซึ่งรวมไปถึงการใช้ความคิด (mentation) หรือการเปล่งเสียง (vocalization) ที่เปลี่ยนไป ความสับสน (disorientation) การสูญเสียการทรงตัว (ataxia) ศีรษะเอียง (head tilt) ตากระตุก (nystagmus) การไร้ความรู้สึก (torpor) ภาวะชัก (convulsions) หรือแม้แต่การไม่รู้สึกตัว (coma) ทั้งนี้เราสามารถยืนยันความเสียหายของสมองได้ด้วยการตรวจทางระบบประสาทและควรได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีเฉพาะทาง เช่น การตรวจร่างกายด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging)

TOD – ไต

ไตเป็นหนึ่งในอวัยวะเป้าหมายที่มักได้รับผลกระทบเมื่อมีภาวะความดันโลหิตสูง แต่สัตว์จำนวนหนึ่งได้รับผลกระทบเหล่านี้นั้นก็มักจะมีปัญหาโรคไตวายเรื้อรังร่วมด้วยอยู่แล้ว เพราะฉะนั้นจึงเป็นการยากที่จะระบุว่ามีสาเหตุจากภาวะใดมาก่อน ในกรณีของภาวะความดันโลหิตสูงนั้นจะทำให้ระบบควบคุมความดันเลือดเฉพาะที่ (local blood pressure control system) ทำงานล้มเหลวซึ่งจะทำให้ความดันโลหิตของหลอดเลือดฝอยภายในโกลเมอรูลัส (intraglomerular capillary pressure) เพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะโปรตีนรั่วออกจากปัสสาวะ (proteinuria) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดการพัฒนาเป็น glomerulosclerosis และทำให้ความดันโลหิตสูงในช่วงแรกมีความรุนแรงมากยิ่งขึ้น 10 ระเบียบปฏิบัติสำหรับการประเมินสัตว์ป่วยที่เป็นโรคไตจากภาวะความดันโลหิตสูงนั้นควรทำการวัดความดันโลหิต ร่วมกับการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ ประเมินปริมาณโปรตีนที่รั่วออกจากปัสสาวะ (proteinuria) หรือปริมาณโปรตีนแอลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria) 11 การวัดค่า SDMA และ creatinine ในซีรั่ม การถ่ายภาพรังสี และการอัลตราซาวด์ช่องท้อง ข้อมูลจากองค์กรไตสากล (International Renal Interest Society; IRIS) ได้จำแนกประเภทย่อยของโรคไตวายเรื้อรังโดยยึดจากปริมาณโปรตีนที่รั่วออกจากปัสสาวะโดยใช้ Urine Protein: Creatinine ratio (UPC) (ตารางที่ 1) ซึ่งการแยกประเภทย่อยจะช่วยให้สัตวแพทย์ทราบว่าสัตว์ป่วยแต่ละกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตหรือไม่

ตารางที่ 1 การจำแนกประเภทย่อยของโรคไตวายเรื้อรังในแมวตาม IRIS ซึ่งพิจารณาจากภาวะโปรตีนรั่วออกจากปัสสาวะ

 

TOD – หัวใจ

หัวใจเป็นอวัยวะเป้าหมายทั้งในแมว 12 และสุนัข 13 ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง การเพิ่มขึ้นของแรงต้านทานที่หัวใจห้องล่างต้องออกแรงสูบฉีด (afterload) อย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานอันเนื่องมาจากภาวะความดันโลหิตสูงนั้นจะทำให้หัวใจเกิดการปรับตัวกลายเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโต (compensatory myocardial hypertrophy) เพื่อทำให้ความเครียดที่มีต่อผนังกล้ามเนื้อหัวใจเป็นปกติ (normalize wall stress) ทั้งนี้สุนัขมีแนวโน้มที่จะแสดงการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายแบบกระจายและสมมาตรโดยจะเพิ่มทั้งความหนาและมวลรวม (diffuse and symmetric left ventricular concentric hypertrophy) การขยายตัวของหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้น (proximal aortic bulb dilation) และเกิดภาวะลิ้นเอออร์ตารั่ว (aortic insufficiency) ในขณะที่แมวจะมีการเปลี่ยนแปลงของหัวใจที่พบได้เมื่อมีการตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง (echocardiogram) ได้แก่ ผนังหัวใจห้องล่างซ้ายและผนังกั้นหัวใจห้องล่างหนาตัวแบบเพิ่มทั้งความหนาและมวลรวม (concentric hypertrophy of the left ventricular wall and interventricular septum) ผนังกั้นหัวใจหนาตัวที่บริเวณ subaortic region (septal hypertrophy in the subaortic region) (รูปภาพที่ 3) และการขยายตัวของหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้น (dilation of the proximal aorta) นอกจากนี้ในการตรวจทางคลินิกสัตวแพทย์อาจพบเสียงหัวใจเป็นแบบ gallop มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) หรือมีเสียงลิ้นหัวใจรั่ว (murmur) ซึ่งทั้งหมดนี้บ่งบอกถึงความเสียหายของหัวใจ ทั้งนี้ยังมีการทดสอบอื่นๆที่จำเป็นเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ ภาพถ่ายรังสีช่องอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) และการตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง เป็นต้น

ควรวัดความดันโลหิตเมื่อใด (When should BP be measured?)

มีหลากหลายสถานการณ์ที่แนะนำให้วัดความดันโลหิต ภาวะความดันโลหิตสูงนั้นเป็นภาวะที่สามารถพบได้บ่อยในสัตว์สูงอายุ ดังนั้นจึงแนะนำให้มีการวัดความดันโลหิตเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรองตามปกติในสัตว์เลี้ยงที่มีอายุมาก การศึกษาล่าสุดพบว่าความเสี่ยงของแมวอายุมากกว่า 9 ปีที่จะมีภาวะความดันโลหิตสูงนั้นอยู่ที่ร้อยละ 23.7 14

เพราะฉะนั้นการเริ่มวัดความดันโลหิตเป็นหนึ่งในการตรวจปกติควรเริ่มที่อายุดังกล่าว สัตวแพทย์ควรตรวจวัดระดับความดันโลหิตในสัตว์ป่วยที่มีหลักฐานว่ามีภาวะที่เกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงหรือเมื่อมีการให้ยาที่อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรวัดความดันโลหิตในแมวที่มีอาการแสดงทางคลินิกที่ดูเกี่ยวข้องกับความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายเสมอ และในสถานการณ์เช่นนี้ ระดับความดันโลหิตที่สูงเพียงค่าเดียวก็อาจเพียงพอที่จะยืนยันการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงได้แล้ว กล่องข้อความที่ 1 แสดงให้เห็นถึงขั้นตอนวิธี (algorithm) สำหรับตัดสินใจเมื่อต้องการตรวจวินิจฉัยแมวที่แสดงอาการทางคลินิกที่เป็นสัญญาณของความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายที่อาจเกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงหรือมีอาการทางคลินิกอื่นๆที่อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้

สัตว์ที่สงสัยว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypertension) ควรได้รับการวัดความดันโลหิตหลายครั้งเพื่อแยกออกจากภาวะความดันโลหิตสูงจากสภาวะรอบข้าง (situational hypertension) ซึ่งโดยปกติแล้วการวัด 5-7 ครั้งแล้วหาค่าเฉลี่ย ค่าแรกที่วัดได้มักจะไม่จำเป็นต้องเอามาคิดเหมือนกับเวลาอ่านค่าความดันโลหิตที่ดูสูงหรือต่ำเกินไปกว่าค่าส่วนใหญ่ ในกรณีที่มีความสงสัยเกี่ยวกับความแม่นยำของการวัดความดันโลหิต ผู้เขียนจะแนะนำให้วัดซ้ำหลังจากปรับสภาพสัตว์ให้ชินกับสภาวะรอบข้างได้แล้วหรือเปลี่ยนไปทำวันอื่น ในสัตว์ป่วยที่มีภาวะอื่นๆที่อาจนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตสูงได้นั้นผู้เขียนขอแนะนำให้มีการตรวจวัดความดันโลหิตเป็นประจำเพื่อตรวจหาการพัฒนาของภาวะนี้เมื่อเวลาผ่านไป โดยอาจวัดซ้ำทุก 8 สัปดาห์ วิธีนี้ยังมีความสำคัญต่อการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตอีกด้วย

กล่องข้อความที่ 1 ขั้นตอนวิธีในการวินิจฉัยแมวที่มีอวัยวะเป้าหมายเสียหายหรือหลักฐานว่ามีปัญหาอื่นๆที่อาจโน้มนำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง 15

.

การวัดความดันโลหิต (BP measurement)

การวัดความโลหิตที่ถูกต้อง ปฏิบัติซ้ำได้ และเชื่อถือได้เป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและเพื่อให้สามารถจัดการกับสัตว์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาระบบเกณฑ์ที่เป็นมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงและความเสี่ยงในการทำลายอวัยวะเป้าหมาย 15 (ตารางที่ 2) การวัดความดันโลหิตทางตรง (direct measurement) โดยการสอด catheter เข้าไปวัดภายในหลอดเลือดแดง (arterial catheterization) นั้นถือเป็นการตรวจมาตรฐานสูงสุด (gold standard) สำหรับการประเมินความดันโลหิต แต่ว่าวิธีนี้เป็นวิธีที่ทำให้สัตว์ป่วยได้รับบาดเจ็บ (invasive method) และปฏิบัติไม่ได้จริง (impractical method) ในชีวิตประจำวันกรณีที่สัตว์ป่วยยังมีความรู้สึกตัว ดังนั้นวิธีวัดความดันโลหิตทางอ้อม (indirect method) เช่น การใช้ doppler sphygmomanometry และ high definition oscillometry (HDO) จึงเป็นที่นิยมใช้ในทางสัตวแพทย์มากกว่า

ตารางที่ 2 การจำแนกประเภทความเสี่ยงต่อความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (target organ damage: TOD) ที่จัดโดย ACVIM

 

การวัดความดันโลหิตทางตรง (direct measurement)

การวัดความดันโลหิตทางตรงคือการสวน catheter เข้าไปในหลอดเลือดแดงแล้วเชื่อมต่อกับตัวแปลงสัญญาณความดัน (pressure transducer) โดยตำแหน่งที่นิยมใส่สายสวนเข้าไปในสัตว์เล็กนั้นก็คือบริเวณ dorsal pedal artery ภายหลังจากการเตรียมตำแหน่งที่ต้องการเจาะเลือดแล้ว ให้คลำจนเจอชีพจรแล้วค่อยๆสวน catheter เข้าไปในแนวเดียวกับหลอดเลือด ทำมุมประมาณ 45 องศา (รูปภาพที่ 4) เลือดที่ไหลเร็วเป็นจังหวะจะเป็นตัวบ่งชี้ว่าการสวน catheter ประสบความสำเร็จ จากนั้นค่อยๆสวน catheter เข้าไปจนสุดและค่อยๆถอด stylus ออก ให้ตระหนักไว้เสมอว่า arterial catheter นั้นจำเป็นต้องมีการพันด้วย bandage ยึดไว้ให้แน่นหนาเพื่อป้องกันการเลื่อนตำแหน่ง การหลุดออก และการมีเลือดไหลออก อีกทั้งยังควรมีการเขียนไว้อย่างชัดเจน (รูปภาพที่ 5) เพื่อไม่ให้เกิดความสับสนกับสายสวนคาหลอดเลือดดำ (intravenous line) นอกจากนี้ยังควร flush ล้างสายสวนคาหลอดเลือดแดงอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้แน่ใจว่ายังใช้งานได้ดีและถูกต้องแม่นยำ catheter นั้นจะต้องต่อเข้ากับตัวแปลงสัญญาณความดัน (pressure transducer) ที่วางอยู่ที่ความสูงระดับเดียวกับหัวใจโดยผ่านสายต่อที่มีน้ำเกลือ (saline-filled tube) เมื่อเชื่อมต่ออุปกรณ์ทั้งหมดเข้าด้วยกันแล้ว ตัวแปลงสัญญาณจะต้องได้รับการคาลิเบรท (calibrated) ให้มีค่าเป็นศูนย์ แล้วจึงเชื่อมต่อเข้ากับจอมอนิเตอร์ จอมอนิเตอร์จะแสดงภาพคลื่นความดันโลหิตแบบต่อเนื่อง (continuous pressure wave) และอ่านผลค่าความดันโลหิตที่เกิดขึ้นเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวทำให้เลือดถูกดันเข้าสู่หลอดเลือดแดงใหญ่ (systolic arterial pressure; SAP) ค่าเฉลี่ยความดันโลหิต (mean arterial pressure; MAP) และค่าความดันโลหิตที่เกิดขึ้นเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวเพื่อเติมเลือดเข้ามาให้ห้องหัวใจ (diastolic arterial pressure; DAP) (รูปภาพที่ 6) จากมุมมองทางคลินิก การเฝ้าติดตามค่าความดันโลหิตของหลอดเลือดแดงทางตรงนี้มักจะมีข้อบ่งชี้เมื่อสัตว์ป่วยอยู่ในภาวะช็อก มีความไม่คงที่ของระบบไหลเวียนโลหิต มีความเสี่ยงทางวิสัญญีสูง ความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง ต้องการการดูแลทางระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติก (sympathomimetic support) เช่น การให้ยาบางชนิด หรือจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 16

การวัดความดันโลหิตทางอ้อม (indirect measurement)

การวัดความดันโลหิตให้ได้ค่าที่วัดซ้ำได้ (repeatable) เชื่อถือได้ (reliable) และแม่นยำ (accurate) ด้วยวิธีวัดความดันโลหิตแบบทางอ้อมนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่มีอิทธิพลกับผลลัพธ์ที่ได้ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์ สัตว์ป่วยหรือแม้แต่ตัวผู้ปฏิบัติงานเองก็ตาม อย่างไรก็ตามมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงค่าสหสัมพันธ์ (correlation) ที่ดีระหว่างการวัดความดันโลหิตด้วยวิธีทางตรงและทางอ้อม เพราะฉะนั้นผู้ปฏิบัติงานจึงสามารถเลือกใช้วิธีวัดความดันโลหิตทางอ้อมได้ โดยวิธีนี้มีข้อดีคือเป็นวิธีที่ไม่ทำให้สัตว์ป่วยได้รับบาดเจ็บ (non-invasive) ราคาไม่แพง (inexpensive) และปฏิบัติได้ง่าย (easy to perform)

วิธีการวัดความดันโลหิตทางอ้อมนั้นจะขึ้นอยู่กับการตรวจจับการกลับมาไหลเวียนของเลือดเป็นจังหวะ (return of pulsating blood flow) ภายหลังจากการบีบรัดหลอดเลือดแดง (occlusion of the artery) ด้วยผ้าพันแขนแบบเป่าลม (inflatable cuff) ทั้งนี้การเลือกขนาดของผ้าพันแขนนั้นมีความสำคัญอย่างมากต่อการอ่านค่าความดันโลหิตที่แม่นยำ โดยความกว้างของผ้าพันแขนควรอยู่ที่ร้อยละ 40 ของเส้นรอบวงแขน/ขา หากผ้าพันแขนมีขนาดใหญ่เกินไปค่าความดันโลหิตที่ได้ก็จะดูต่ำกว่าความเป็นจริง (underestimated) และหากผ้าพันแขนมีขนาดเล็กเกินไปค่าความดันโลหิตที่ได้ก็จะดูสูงกว่าความเป็นจริง (overestimated) เช่นเดียวกัน 17 นอกจากนี้ในทางทฤษฎีได้ระบุว่าผ้าพันแขนควรอยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ

เพื่อให้ได้ค่าความดันโลหิตที่ถูกต้อง มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องวัดโดยใช้ระเบียบปฏิบัติที่มีมาตรฐาน (standard protocol) (ตารางที่ 3) ซึ่งระเบียบปฏิบัตินี้ไม่ใช่พิจารณาเพียงแค่วิธีปฏิบัติของผู้ปฏิบัติงานและประเภทของอุปกรณ์ที่ใช้วัดความดันโลหิตเท่านั้น แต่ยังต้องพิจารณาถึงสภาพแวดล้อมในการวัดและวิธีการบันทึกข้อมูลด้วย การวัดความดันโลหิตควรเป็นวิธีปฏิบัติทั่วไปในการทำงานด้านสัตวแพทย์ แต่การกำหนดมาตรฐานก็จะเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ปฏิบัติงานเพื่อช่วยให้ได้ผลลัพธ์ที่มีประโยชน์

ตารางที่ 3 ระเบียบปฏิบัติมาตรฐานสำหรับการวัดความดันโลหิตทางอ้อม (จาก 15)

 

การวัดความดันโลหิตด้วย doppler นั้นเป็นวิธีที่ในปัจจุบันได้รับคำแนะนำจากผู้เขียนส่วนใหญ่เพราะสามารถทำได้เร็วและไม่ซับซ้อน 18 นอกจากนี้ค่าที่ได้ยังมีค่าสหสัมพันธ์ที่ดีกับค่าที่ได้จากการวัดความดันโลหิตทางตรงอีกด้วย 19 วิธีวัดความดันโลหิตด้วย doppler นี้เป็นการตรวจจับการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงโดยอาศัยคลื่นอัลตราซาวด์ที่เชื่อมต่อกับเครื่องขยายเสียง (amplifier) และลำโพงหรือหูฟัง วิธีใช้งานคือนำหัววัด (probe) ไปวางไว้เหนือหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่อยู่ต่ำกว่าผ้าพันแขนซึ่งเชื่อมต่ออยู่กับเครื่องวัดความดันโลหิตหน้าปัดนาฬิกา (aneroid manometer) ทั้งนี้ตำแหน่งที่นิยมมากที่สุดก็คือบริเวณ metacarpus ด้านฝ่าเท้า (palmar aspect of the metacarpal region) ซึ่งเป็นตำแหน่งของ ulnar artery หรือด้านบนของบริเวณ metatarsus (dorsal aspect of the metatarsal region) ซึ่งเป็นตำแหน่ง dorsal pedal artery (รูปภาพที่ 7) นอกจากนี้การตรวจจับการไหลเวียนของเลือดนั้นต้องอาศัยการสัมผัสที่ดีเยี่ยมระหว่างหัววัดกับผิวหนัง ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องโกนขนบริเวณนั้นออกก่อนและเช็ดความมันบนผิวหนังออกด้วยแอลกอฮอล์ ผ้าพันแขนแบบเป่าลมจะถูกพันอยู่เหนือตำแหน่งที่เตรียมไว้ และเจลอัลตราซาวด์จะถูกนำไปใช้กับหัววัด กดหัววัดเบาๆบนหลอดเลือดแดงให้ขนานไปกับการไหลเวียนของเลือด เมื่อได้ยินเสียงชีพจร ให้บีบลมเข้าผ้าพันแขนจนไม่ได้เสียงชีพจรอีก จากนั้นค่อยๆปล่อยลมออกช้าๆพร้อมกับสังเกตเครื่องวัดความดันโลหิตหน้าปัดนาฬิกา จุดแรกที่ได้ยินเสียงชีพจรกลับมาอีกครั้งคือค่าความดันโลหิตในขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic blood pressure)

 

รูปภาพที่ 7 การวัดความดันโลหิตด้วย doppler โดยการวางตัวแปลงสัญญาณ (transducer) ไว้เหนือ ulnar artery บริเวณขาหน้า (a) และ dorsal pedal artery บริเวณขาหลัง (b)
© Alice M. Rădulescu 

 

การวัดความดันโลหิตด้วย oscillometer นั้นเป็นวิธีที่อาศัยการตรวจจับการสั่นไหว (oscillations) เป็นระยะภายในผ้าพันแขน ซึ่งความสั่นไหวนั้นเกิดจากชีพจรบริเวณผนังหลอดเหลือแดง โดยเมื่อผ้าพันแขนคลายออกจะมีเซ็นเซอร์ตรวจจับการสั่นไหวของชีพจรที่เพิ่มขึ้นอย่ารวดเร็ว โดยจุดที่ค่าสูงสุดคือ MAP จุดที่ค่าลดลงอย่างรวดเร็วคือ DAP ทั้งนี้หน้าจอของอุปกรณ์จะแสดงผล SAP MAP และ DAP รวมถึงอัตราชีพจร (pulse rate) อยู่ข้างกราฟของการสั่นที่ตรวจพบ ซึ่งจะช่วยยืนยันความถูกต้องของการวัดความดันโลหิตได้ ทั่วไปแล้วอุปกรณ์จะวัด MAP จากนั้นจึงใช้อัลกอริทึมที่ตั้งโปรแกรมไว้เพื่อคำนวณหา SAP และ DAP

การวัดความดันโลหิตด้วยวิธีนี้เป็นวิธีที่ง่ายมาก แต่การเลือกขนาดของผ้าพันแขน การวางตำแหน่งของผ้าพันแขน และตำแหน่งท่าทางของสัตว์นั้นล้วนมีบทบาทสำคัญต่อความแม่นยำของผลลัพธ์ที่ได้ ตำแหน่งของผ้าพันแขนที่พบได้บ่อยที่สุดคือบริเวณขาหน้า (ใช้ radial artery) บริเวณ metatarsus ของขาหลัง (caudal saphenous artery) หรือบริเวณโคนหาง (tail base) (coccygeal artery) (รูปภาพที่ 8)

 

รูปภาพที่ 8 การวัดความดันโลหิตด้วยเทคนิค high definition oscillometry (HDO) ภาพนี้แสดงให้เห็นการวางตำแหน่งของผ้าพันแขนที่ขาหน้าบริเวณ radius (a) และที่บริเวณโคนหาง (b)
© Alice M. Rădulescu

สรุป (conclusion)

วิธีที่แนะนำในการประเมินแมวที่มีโอกาสมีภาวะความดันโลหิตสูงนั้นเกี่ยวข้องกับการวัดความดันโลหิตที่เชื่อถือได้ รวมไปถึงการระบุความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายที่เป็นไปได้ เมื่อมีการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงแล้ว เราควรดำเนินการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อตรวจหาสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงและกำหนดการรักษาที่เหมาะสมซึ่งจะอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ อย่างไรก็ตามการให้แมวที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเริ่มกินยาลดความดันโลหิตโดยที่ยังระบุสาเหตุไม่ได้นั้นเป็นสิ่งที่ผู้เขียนไม่แนะนำ