Hipertensión sistémica felina

Introducción

La hipertensión sistémica, definida como el aumento persistente de la presión arterial sistémica, es cada vez más frecuente en las clínicas veterinarias. Esto es debido principalmente a la mayor concienciación de los veterinarios sobre el impacto de la hipertensión en la calidad y esperanza de vida de los perros y los gatos, aunque también se puede deber a la mayor longevidad de las mascotas, puesto que la prevalencia de enfermedades específicas de la edad avanzada, incluyendo la hipertensión, ha aumentado. El desarrollo, en estos últimos años, de dispositivos para medir la presión arterial, más fiables y asequibles a los veterinarios clínicos, también ha contribuido a esta mayor concienciación.

Clasificación de la hipertensión 

La hipertensión sistémica puede estar causada por varios factores:

• Factores estresantes del entorno o relacionados con una situación: hipertensión situacional.
• Factores relacionados con enfermedades conocidas por provocar hipertensión: hipertensión secundaria.
• En ausencia de otros procesos patológicos potencialmente causales: hipertensión idiopática.

La hipertensión situacional, también llamada hipertensión por “efecto de bata blanca”, es el aumento transitorio de la presión arterial debido a la activación simpática del sistema nervioso autónomo como respuesta al miedo o la ansiedad. El efecto “bata blanca” suele aumentar la presión arterial sistólica entre 15 y 20 mmHg 1, pero a veces, dicho aumento es mayor (o incluso menor) 2. Es esencial tener en cuenta este efecto porque los cambios neurohormonales asociados al estrés del gato durante la visita a la clínica pueden llevar al diagnóstico erróneo de hipertensión. Sin embargo, su identificación puede no ser sencilla, puesto que los efectos de la ansiedad sobre la presión arterial, desgraciadamente, no son predecibles para cada animal.

La hipertensión secundaria, en la que el animal con un aumento persistente de la presión arterial tiene una enfermedad asociada a hipertensión, es la más diagnosticada en pequeños animales. Las enfermedades asociadas a hipertensión sistémica más frecuentes son la enfermedad renal, las endocrinopatías (hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes, hiperaldosteronismo primario) y el feocromocitoma. La hipertensión secundaria también se puede observar en animales que han recibido fármacos o ingerido sustancias tóxicas con efecto hipertensivo, como glucocorticoides, mineralocorticoides, estimulantes de la eritropoyesis, fenilpropanolamina, cocaína o metanfetamina.

En la hipertensión idiopática, el aumento patológico persistente de la presión arterial tiene lugar en ausencia de una causa subyacente identificable. Hoy en día se diagnostica con más frecuencia que antes y según estudios recientes la incidencia es de alrededor del 13-20% en el gato 3,4,5.

El inicio, la progresión y el pronóstico de los distintos tipos de hipertensión es diferente. La hipertensión secundaria afecta principalmente a gatos de edad avanzada (de más de 10 años) y está asociada a enfermedades específicas de la edad avanzada, como la enfermedad renal crónica, el hipertiroidismo y el hiperaldosteronismo. Una vez identificada y tratada la causa subyacente, la hipertensión se puede resolver. La hipertensión primaria (idiopática) se diagnostica con mucha menor frecuencia en pequeños animales, pero puede afectar a gatos de cualquier edad. Al no existir una enfermedad subyacente identificable, el objetivo del tratamiento en este caso es controlar la presión sanguínea y evitar lesiones en los órganos diana. En medicina humana, la “hipertensión por el efecto de bata blanca” se considera un factor de riesgo de posteriores lesiones hipertensivas y se ha planteado la necesidad de tratamiento. En veterinaria existen pocas evidencias al respecto, por lo que actualmente, el tratamiento de la hipertensión situacional felina no está justificado.

Consecuencias y signos de hipertensión

La hipertensión sistémica, también llamada el “asesino silencioso”, suele ser asintomática hasta producirse lesiones graves en los órganos. Los órganos más vulnerables a la hipertensión sistémica son los ojos, el cerebro, el corazón y los riñones, debido a su elevada irrigación arteriolar 6. Esta lesión en los órganos mencionados se conoce generalmente como daño de órgano diana (DOD).

DOD – ojos

El conjunto de lesiones oculares en animales con hipertensión sistémica son las denominadas coroidopatías y retinopatías hipertensivas 7. Las lesiones oculares son frecuentes en gatos hipertensos, con una prevalencia de entre el 68,1-100% en los animales afectados 4,8. El motivo de presentación en la clínica suele ser la presencia de signos fácilmente detectables por el cuidador, incluyendo el hipema (Figura 1) y las pupilas midriáticas fijas (Figura 2). Sin embargo, la lesión diagnosticada con más frecuencia es el desprendimiento de retina exudativo, existiendo un mayor riesgo cuando la presión arterial sistólica supera los 180 mmHg. Otras lesiones que también se han observado son la hemorragia retiniana, el edema retiniano multifocal, la tortuosidad de los vasos retinianos, el edema perivascular retiniano, el edema papilar, la hemorragia vítrea, el glaucoma secundario y la degeneración retiniana. Para diagnosticar daño ocular es necesario realizar una exploración oftalmológica, incluyendo la evaluación del fondo de ojo.

DOD – cerebro

La hipertensión sistémica puede provocar lesiones cerebrales (edema y hemorragia) que se clasifican con el nombre de encefalopatía hipertensiva 9. Tanto en gatos 4,8 como en perros 10 se ha descrito la presencia de signos neurológicos asociados a hipertensión sistémica, pero los gatos parecen estar más predispuestos. La probabilidad de que se desarrolle una encefalopatía hipertensiva es mayor cuando el aumento de la presión arterial se produce de forma brusca o se mantiene persistentemente por encima de 180 mmHg. Los signos clínicos suelen ser los típicos de enfermedad intracraneal y pueden incluir alteración del estado mental, vocalización, desorientación, ataxia, inclinación de la cabeza, nistagmo, letargia, convulsiones o incluso coma. Para confirmar el daño cerebral es necesario realizar una exploración neurológica con pruebas de diagnóstico especializadas, como la resonancia magnética.

DOD – riñones

El riñón es uno de los órganos diana preferidos de la hipertensión sistémica, aunque también, muchos animales con hipertensión tienen una enfermedad renal crónica concomitante y puede ser difícil determinar qué trastorno se produjo en primer lugar. En la hipertensión sistémica, el fallo en el sistema local de control de la presión arterial da lugar a un aumento de la presión capilar intraglomerular, seguido de proteinuria, lo que favorece el desarrollo de glomeruloesclerosis que, a su vez, puede agravar la hipertensión inicial 10. Los protocolos para la evaluación del paciente renal hipertenso deben incluir la medición de la presión arterial, el análisis de orina con la evaluación cuantitativa de la proteinuria o albuminuria 11, la determinación de SDMA y creatinina sérica, así como la realización de radiografías y ecografías abdominales. La subclasificación de la IRIS (Sociedad Internacional de Interés Renal) basada en la proteinuria, según el cociente proteína/creatinina en orina (UPC) (Tabla 1) puede ayudar a determinar la necesidad de instaurar un tratamiento antihipertensivo en casos individuales.

Tabla 1. Subclasificación de la enfermedad renal crónica en función de la proteinuria según la IRIS.

DOD – corazón

El corazón es un órgano diana de la hipertensión, tanto en gatos 12 como en perros hipertensos 13. Como consecuencia de la hipertensión sistémica se produce un aumento crónico de la poscarga que da lugar a una hipertrofia miocárdica compensatoria como intento de normalizar la tensión de la pared. Los perros son más propensos a la hipertrofia concéntrica ventricular izquierda difusa y simétrica, la dilatación del bulbo aórtico proximal y la insuficiencia aórtica, mientras que, en los gatos, las alteraciones cardiacas detectables en la ecocardiografía incluyen la hipertrofia concéntrica de la pared ventricular izquierda y del septo interventricular, la hipertrofia septal en la región subaórtica (Figura 3) y la dilatación de la aorta proximal. En la exploración física, cualquier sonido compatible con ritmo de galope, arritmia o soplo es altamente sugestivo de lesión cardiaca, pero es necesario realizar más pruebas de diagnóstico como radiografías torácicas, electrocardiografía y ecocardiografía para confirmarlo.

¿Cuándo se debe medir la presión arterial?

La medición de la presión arterial (PA) está indicada en varias situaciones. La hipertensión sistémica se considera una enfermedad de animales de edad avanzada y, por tanto, en la exploración rutinaria de estos animales es recomendable incluir la medición de la PA. En un estudio reciente se encontró que el riesgo estimado de incidencia de hipertensión sistémica en gatos de más de 9 años es del 23,7% 14, por lo que, a partir de dicha edad, la medición de la PA se debería incluir en las revisiones rutinarias. También se debería medir la PA en cualquier paciente con una enfermedad asociada a la hipertensión, o que haya recibido tratamiento con un fármaco que pueda causar hipertensión secundaria. En particular, siempre se debería evaluar la presión sanguínea en gatos con signos clínicos compatibles con daño en órganos diana y, en estos casos, basta con obtener un único valor elevado para confirmar el diagnóstico de hipertensión sistémica. El Recuadro 1 muestra un algoritmo para la toma de decisiones durante la investigación del gato con signos de daño en órganos diana que podrían estar relacionados con hipertensión o con signos clínicos sugestivos de una enfermedad que pueda causar hipertensión sistémica.

Ante la sospecha de hipertensión idiopática se debe medir la presión arterial varias veces para descartar una hipertensión situacional, normalmente entre 5 y 7 veces en la misma sesión para calcular la media. Normalmente, el primer valor se ignora, al igual que los valores individuales que son mucho más altos o bajos que la mayoría. En caso de duda sobre la exactitud de las mediciones, es recomendable repetir el procedimiento una vez que el paciente se haya acostumbrado o bien, reprogramar la consulta para otro día. En pacientes con enfermedades que puedan causar hipertensión sistémica es recomendable controlar de forma regular la presión arterial para detectar su presencia a lo largo del tiempo; la autora recomienda realizar un seguimiento cada ocho semanas. Este enfoque también es esencial para valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Recuadro 1. Algoritmo para el diagnóstico de gatos con daño en órganos diana o evidencia de una enfermedad subyacente que pueda causar hipertensión 15.

Medición de la PA 

Para obtener el diagnóstico correcto e instaurar el tratamiento adecuado del paciente con hipertensión es esencial medir la PA de forma precisa, repetible y fiable. Además, se ha desarrollado un sistema de estadificación estandarizado para el diagnóstico de hipertensión arterial y la valoración del riesgo de daño en órganos diana 15 (Tabla 2). El método directo mediante cateterismo arterial se considera el gold standard para medir la PA, pero se trata de un método invasivo y poco práctico para su uso diario en el paciente consciente, por lo que los métodos indirectos, como la esfigmomanometría Doppler y la oscilometría de alta definición, son los que habitualmente se utilizan en la clínica veterinaria.

Tabla 2. Clasificación en categorías de hipertensión en función del riesgo de daño en órgano diana (DOD) según la ACVIM 15.

Medición directa

La medición directa de la presión arterial implica la colocación de un catéter, conectado a un transductor de presión, en una arteria, siendo la arteria podal dorsal la elegida con más frecuencia en pequeños animales. Tras preparar el lugar de punción y palpar el pulso se introduce el catéter manteniendo la alineación con el vaso y formando un ángulo de 45 ̊ (Figura 4). El flujo sanguíneo pulsátil y rápido a través del catéter indica la correcta colocación en la arteria. A continuación, se hace avanzar completamente el catéter en el vaso y se retira la guía. Hay que tener en cuenta que los catéteres arteriales se deben asegurar mediante un vendaje para evitar su desplazamiento y la hemorragia, además, hay que identificarlos claramente con un rotulador (Figura 5) para evitar confundirlo con un acceso intravenoso. También es necesario lavar regularmente el acceso arterial para garantizar la permeabilidad del vaso y la precisión en la medición. El catéter se conecta a un tubo con solución salina acoplado a un transductor de presión, colocado a la misma altura que el corazón. Una vez acoplado, el transductor se debe calibrar a cero y después se conecta a un monitor donde se podrá observar una onda de presión continua y los valores de presión sanguínea sistólica (PAS), media (PAM) y diastólica (PAD) (Figura 6). Desde el punto de vista clínico, la monitorización directa de la PA arterial está indicada en animales en shock, hemodinámicamente inestables, con alto riesgo anestésico, gravemente hipertensos, que requieren apoyo simpaticomimético o ventilación mecánica 16.

Medición indirecta

Con los métodos indirectos no es fácil obtener mediciones de la presión arterial que sean repetibles, fiables y precisas, ya que existen varios factores, relacionados con el dispositivo, el paciente y el operador, que pueden influir en los resultados. No obstante, según los estudios, se ha demostrado una buena correlación entre los métodos directos e indirectos, por lo que los veterinarios clínicos pueden utilizar este tipo de medición no invasiva, relativamente económica y fácil de realizar.

Los métodos de medición indirecta se basan en la detección del retorno del flujo sanguíneo pulsátil tras la oclusión de la arteria con un manguito inflable. La elección del manguito es fundamental para garantizar la precisión de la medición; debe tener un ancho de aproximadamente el 40% de la circunferencia de la extremidad. Si el manguito es demasiado ancho, los valores obtenidos subestimarán la PA y si es demasiado estrecho la sobreestimarán 17. Lo ideal es colocar el manguito al mismo nivel que el corazón.

Para obtener valores de presión arterial precisos, es muy importante que la medición se realice siguiendo un protocolo estandarizado (Tabla 3). Este protocolo debe tener en cuenta no solo los aspectos prácticos de la evaluación y el tipo de dispositivo utilizado, sino también, el entorno en el que se realizan las mediciones y la manera de registrar los datos obtenidos. La medición de la presión arterial debería ser un procedimiento habitual en las clínicas veterinarias, siendo esencial la estandarización para que los resultados sean válidos.

Tabla 3. Protocolo estandarizado para la medición indirecta de presión arterial 15).

El método Doppler es el que actualmente recomienda la mayoría de los autores debido a su rapidez y sencillez 18. Además, tiene una buena correlación con los valores obtenidos mediante cateterismo directo 19. Con esta técnica es posible detectar el flujo sanguíneo arterial utilizando un transductor de ultrasonidos conectado a un amplificador y a un altavoz o auriculares. El transductor se coloca sobre una arteria periférica, por debajo del manguito inflable, conectado a un manómetro aneroide. Normalmente se coloca en la cara palmar de la región metacarpiana (arteria cubital) o en la superficie dorsal de la región metatarsiana (arteria podal dorsal) (Figura 7). Para que exista un buen contacto entre el transductor y la piel, lo que facilita la detección de flujo sanguíneo, puede ser necesario rasurar el área sobre la arteria elegida y eliminar la grasa con alcohol. El manguito se coloca inmediatamente por encima de la zona preparada, se aplica gel de ultrasonidos y con el transductor se presiona ligeramente sobre la arteria, de forma paralela al flujo sanguíneo. Cuando se capte el sonido del flujo sanguíneo, el manguito se empieza a inflar hasta dejar de escucharlo y después, se desinfla lentamente el manguito observando el manómetro. El punto en el que se escucha nuevamente el sonido es el valor de la presión sistólica.

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Figura 7. Medición de la presión arterial mediante la técnica Doppler colocando el transductor sobre la arteria cubital de la extremidad anterior (a) y la arteria podal dorsal de la extremidad posterior (b).
© Alice M. Rădulescu

El método oscilométrico se basa en la detección de las oscilaciones (fluctuaciones periódicas) dentro del manguito, producidas por las pulsaciones de la pared arterial. A medida que el manguito se desinfla, las oscilaciones aumentan rápidamente, alcanzan un pico en la PAM y después disminuyen rápidamente en la PAD. La pantalla del dispositivo mostrará la PAS, la PAM, la PAD y la frecuencia del pulso, normalmente junto con un gráfico de las oscilaciones detectadas que ayuda a confirmar la precisión de la medición. La mayoría de los dispositivos suelen medir la PAM y utilizan algoritmos programados para calcular la PAS y la PAD.

La técnica es muy sencilla, pero la elección del tamaño del manguito, la colocación del mismo y la posición del animal, son factores importantes que influyen en la precisión de los resultados. El manguito se suele colocar en la extremidad anterior (arteria radial), en la región metatarsiana de la extremidad posterior (arteria safena caudal) o en la base de la cola (arteria coccígea) (Figura 8).

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Figura 8. Medición de la presión arterial mediante la técnica oscilométrica de alta definición colocando el manguito a nivel de la extremidad anterior en la región radial (a) y en la base de la cola (b).
© Alice M. Rădulescu

Conclusión

El enfoque recomendando ante el caso de un gato potencialmente hipertenso conlleva la medición fiable de la presión arterial y la identificación de posibles lesiones en los órganos diana. Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión sistémica se debe realizar una investigación más profunda para identificar cualquier enfermedad subyacente e instaurar el tratamiento adecuado, lo que queda fuera del alcance de este artículo. No obstante, no basta con administrar un tratamiento para reducir la presión arterial del gato, sino que siempre que sea posible, primero se debe determinar la etiología de la hipertensión.