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발행호 번호 29.1 심장학

How I approach... Heart murmurs in kittens

출간일 14/03/2019

저자 Meg M. Sleeper 그리고 Camden Rouben

선택 가능 언어 Français , Deutsch , Italiano , Português , Español 그리고 English

임상 수의사들은 백신 접종이나 기타 일상적인 검사를 위해 내원한 건강한 새끼 고양이에게서 심잡음을 감지하게 된다. Meg Sleeper와 Camden Rouben은 이러한 증례에 대한 실질적인 접근법을 논의하고 어떤 진단 검사가 가장 잘 적용되는지에 대해 설명하고자 한다.

How I approach... Heart murmurs in kittens

Key Points

어린 고양이를 대상으로 임상 검사를 수행할 때 심장 잡음을 감지하는 것은 드문 일이 아니며 수의사는 확신을 가지고 이러한 상황을 다루는 법을 알아야 한다.


심음 청진은 체계적으로 이루어져야하며 네 개의 심장 판막 부위를 모두 평가해야 한다.


심잡음이 존재한다면 시기, 위치, 단계로 심잡음을 분류한다.


임상 징후, 조사 검사, 진단 및 예후에 따라 선택할 수 있는 요법이 달라진다.



Cardiac auscultation should be methodical and all four heart valve areas should be evaluated.



The chosen therapy will depend on the clinical signs, investigative tests and diagnosis/prognosis.


서론

1세 미만의 어린 고양이의 경우 종종 초진 검사, 예방 접종, 품종 선별 평가를 위해 동물 병원에 내원했다가 심잡음이 감지되곤 한다. 또한 심장 질환과 관련된 임상 징후가 밝혀진 후 심잡음이 발견되는 경우도 있다. 환자에게 최고의 치료를 제공하고 보호자에 게 양질의 서비스를 제공하기 위해 이러한 상황에 대해 확신을 가지고 효율적인 방식으로 처리하는 방법을 아는 것이 중요하다. 심잡음 여부와 관계없이 환자가 심장 질환과 관련된 임상 증상을 보인다면 심장 전문의에게 의뢰할 것을 항상 고려해야 한다.

심장 잡음은 심장이나 주위 혈관을 통해 움직이는 혈액의 와류 (turbulent blood flow)에 의해 생성되는 음파이다. 심잡음은 혈압이 상대적으로 높은 심실에서 상대적으로 낮은 심방으로 흐를 때 가장 두드러지게 나타난다. 유사한 압력을 가진 두 개의 챔버 사이에서 혈액이 움직이면 청진기로 청진 가능한 심잡음이 생기지 않는다. 또, 거의 대부분의 선천성 심장 결함이 심잡음을 유발하기는 하지만 그렇다고 모든 선천성 심장 결함이 심잡음을 유발하지는 않는다는 점에 유의해야 한다(예: 역방향 동맥관 개존증[reversed PDA]). 또한 심잡음은 심장에 구조적 문제가 없는 고양이에서도 자주 발생한다. 이를 양성 심잡음 또는 기능성 심잡음1이라고 일컷는다.

Meg M. Sleeper

  환자가 임상적으로 불안정하거나 호흡 곤란이 있다면, 흉부 방사선 촬영이 가능한 경우 이를 제외한 다른 진단 검사를 수행하기 전에 심장 문제부터 우선적으로 안정화하기를 권장합니다.

Meg M. Sleeper

환자가 병원에 내원한 이유와 관계없이 철저하게 병력을 조사하는 것이 중요하다. 심잡음이 신체검사를 통해 발견된 경우 보호자에게 기면 증세, 운동 불내성, 한배의 다른 고양이와 비교하였을 때 환자의 체중, 휴식 시 호흡률 증가 및 호흡 노력 증가, 과거 허탈 발생 여부와 같은 구체적인 세부 사항을 물어본다. 예방적 구충 여부(특히 폐선충)와 심장사상충 감염 여부에 대해 보호자에게 묻는 것이 중요하다. 또한 보호자가 반려묘의 형제묘나 부모묘에 심혈관 문제가 있는지를 브리더에게 물어보도록 권장한다. 

신체검사

심잡음 평가는 철저한 심혈관 검사의 일부일 뿐이다. 꼬리에서부터 머리 쪽으로 심혈관 검사를 수행하는 것이 예민한 고양이에게 덜 위협적이기 때문에 이 순서를 택한다. 심박에 맞추어 대퇴부 맥박이 촉진되는지 확인하기 위해 심음을 청진하면서 대퇴부 맥박을 촉진하는 것이 이상적이다. 대퇴부 맥박은 심박 및 맥박 양상과 일치하는지 평가해야한다. 펄스는 약하거나 정상이거나 강도가 증가하는 것으로 특징지어 진다(과역동성 맥박 또는 도약 맥박이라 일컫기도 함). 맥박이 약한 동물은 (심낭 삼출 또는 확장성 심근병증의 경우와 같이) 수축기 압력이 낮거나 이완기 압력이 높다. 도약 맥박을 보이는 환자는 (동맥관 개존증 또는 대동맥 기능 부전의 경우와 같이) 이완기 압력이 낮거나 수축기 압력이 높다.

심박수와 심리듬을 기록하고 문서화한다. 흥분 유발성 빈맥이 가라앉을 수 있도록 새끼 고양이가 진료실의 새로운 환경에 적응할 때까지 잠시 기다린다. 심리듬이 불규칙한 경우 심리듬을 명확하게 평가하기 위해 심전도를 수행한다. 치은, 외음부, 손발톱 밑부분을 관찰하여 점막의 색을 평가한다. 정상적이고 건강한 고양이의 점막은 분홍색을 띠며, 모세 혈관 재충전 시간이 2초 미만이다. 어린 고양이에게 빈혈이 있는 경우 점막이 창백하다. 청색증은 심한 호흡기 질환이나 심장 질환으로 인한 동맥혈 저산소증으로 인해 발생하며, 오른쪽에서 왼쪽으로 심장내 션트 또는 대혈관 션트가 있는 고양이의 경우 점막이 청색을 띨 수 있다. 청색증은 중심 정맥혈 혼합(central venous admixture), 즉 Fallot의 4징후(Tetralogy of Fallot)가 발생했을 때 일반적으로 나타난다. 또한 오른쪽에서 왼쪽으로 흐르는 션트, 즉 역방향 동맥관 개존증(reversed PDA)이 발생하였을 때는 분리 청색증 (segmental/differential cyanosis)이 나타나는 것이 일반적이다. 분리 청색증이란 상지 및 구강 점막은 잘 산소화된 것으로 (즉, 분홍색) 보이지만 하지와 외음부 및 전립선은 청색증을 보일 때 사용되는 용어이다.

환자가 안정되어 있을 때 호흡률과 호흡 노력을 평가하도록 한다. 아쉽게도 고양이의 폐부종이나 흉막 삼출을 진단함에 있어 폐를 청진하는 방법은 그다지 확실한 방법이 아니다. 그러므로 환자가 호흡기 관련 임상 징후를 보인다면 3면(양쪽 외측 및 복배측) 흉부 방사선 촬영을 고려한다(그림 1-3). 우심부전으로 인해 발생 할 수 있는 장기비대증이 있거나 복수가 차있는 지를 진단할 때는 반드시 복부를 부드럽게 촉진한다. 마찬가지로, 전신적인 정맥 울혈 및 경정맥 맥박은 우심의 질환을 나타낸다. 표 1에 고양이에게 나타나는 가장 일반적인 선천성 심장 결손을 나열하였다.

Figure 1. Normal lateral (a) and ventrodorsal (b) thoracic radiographs of a young cat. Three-view thoracic radiographs should be considered if any clinical signs referable to the respiratory system are noted in a patient.© Camden Rouben

그림 1. 정상인 어린 고양이의 외측(a) 및 복배측(b) 흉부 방사선 사진. 호흡기 계통에 대한 임상 증상이 나타나면 3면 흉부 방사선 촬영을 고려한다. © Camden Rouben

Figure 2. Lateral (a) and VD (b) radiographs of an 8-month-old kitten that presented with a two-day history of coughing and hiding away. The lateral view shows an abnormally enlarged, oval cardiac silhouette with elevation of the trachea. The VD view shows a markedly enlarged cardiac silhouette with distinct borders which are in contact with both left and right thoracic walls. A peritoneopericardial diaphragmatic hernia was diagnosed.© Camden Rouben

그림 2.  이틀간 기침을 하며 숨어 지내는 증상을 보인 8개월 된 새끼 고양이의 외측(a) 및 복배측(b) 방사선 사진. 외측 사진은 비정상적으로 비대해진 타원형 심장 모양과 상승된 기관(trachea) 모습을 보여준다. 복배측 사진은 왼쪽 및 오른쪽 흉벽 양쪽에 접하여 뚜렷한 경계를 가지고 현저하게 비대된 심장의 모습을 보여준다. 이 환자는 복막심막성 횡격막 탈장(peritoneopericardial diaphragmatic hernia)으로 진단받았다. © Camden Rouben

Figure 3. Lateral (a) and VD (b) radiographs of a young domestic shorthair cat that presented with an increased respiratory rate and effort. On the lateral projection, the cardiac silhouette is moderately enlarged with an elongated contour and rounded cranial margin. On the VD projection, the cardiac silhouette is wide (i.e., "valentine" heart shape). The distribution of the unstructured interstitial to alveolar pulmonary pattern is most indicative of cardiogenic pulmonary edema. The cat was diagnosed with left atrial enlargement and hypertrophic obstructive cardiomyopathy on echocardiogram.© Camden Rouben

그림 3. 호흡 속도가 빨라지고 호흡 노력이 증가하는 증상을 보인 도메스틱 쇼트헤어 자묘의 외측(a) 및 복배측(b) 방사선 사진. 외측 사진에서 윤곽선이 머리쪽 부분이 둥글고, 중등도로 비대된 심장의 모습이 확인된다. 복배측 사진에서 심장은 넓은 하트 모양(즉, 발렌타인 하트 모양) 이다. 폐포 사이 간질영역이 비구조적으로 분포하는 패턴은 심인성 폐부종을 가장 잘 드러내는 단서이다. 이 환자는 심초음파 검사에서 좌심방 확대 및 비대형 폐쇄성 심근병증(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)으로 진단받았다. © Camden Rouben

 

표 1.  고양이에게 가장 흔한 선천성 심장결손 4가지 2.
  • 심실 중격 결손(막성 중격)
  • 판막하부 대동맥 협착
  • 대동맥판협착/폐동맥판협착
  • 폐동맥협착

 

심잡음 평가 방법

 

Figure 4. Cardiac auscultation is a skill honed with practice. Whilst kittens can be very challenging to evaluate, all four cardiac valve areas should be carefully auscultated.© Shutterstock

그림 4. 심장 청진은 임상 현장에서 거듭하며 숙련되는 기술이다. 새끼 고양이를 청진하기가 매우 어려울 수 있지만 4개의 심장 판막 부위를 모두 신중하게 청진해야한다. © Shutterstock

심장 청진은 수의대 과정 동안 습득하는 기술이며 그 후 임상 현장을 통해 수년간 숙련된다. 특히 새끼 고양이의 경우 순순히 진료과정을 따르지 않으므로 청진이 매우 어려울 수 있다. 새끼 고양이를 진정시키기 위해 환자가 좋아하는 간식을 먹이면서, 수의 사가 한 손에 환자를 안고 다른 손으로는 청진기를 가져다 대거나, 보호자 또는 스태프가 환자를 안고 있게끔 한다. 4개의 심장 판막의 해부학적 위치를 찾아 심장 청진을 한다(그림 4). 정상적인 심장 소리(S1과 S2)는 고주파 소리이며 청진기의 다이아프램에서 가장 잘 들린다. 말발굽과 같은 소리(Gallop sound)는 이완기(S3과 S4) 동안 발생하며, 일반적으로 저주파 소리이고 청진기의 벨 부위로 가장 잘 들린다.

Camden Rouben

  새끼 고양이들은 좀처럼 가만히 있지 않기 때문에 청진하기가 매우 어렵습니다. 꼼꼼하게 심장의 건강 상태를 평가하기 위해 새끼 고양이를 진정시키는데 있어 다양한 방법을 사용할 수 있습니다.

Camden Rouben

 

새끼 고양이에게서 심잡음이 청진된 경우, 감별 진단 목록을 작성하기 위해 청진된 심잡음의 특성을 파악해야 한다(표 2).

Table 2. Characteristics of a heart murmur.
Timing Location Grading/Intensity
• Systolic
• Diastolic
• Continuous
• Apical (left, right)
• Basilar (left, right)
• Parasternal (left, right)
• I/VI
• II/VI
• III/VI
• IV/VI
• V/VI
• VI/VI

  • The first characteristic is timing (i.e., during which portion of the cardiac cycle is the murmur occurring?). Murmurs that occur between S1 and S2 are systolic murmurs. Murmurs that occur between S2 and the next S1 are diastolic murmurs. Murmurs that occur throughout systole and diastole are continuous murmurs. Because of the rapid heart rate in many kittens, differentiating systolic from diastolic murmurs can be challenging. However, diastolic murmurs are uncommon in small animals.
     
  • The second characteristic is location (i.e., where on the thorax is the point of maximal intensity (PMI) of the murmur? [left vs. right, and then apical vs. basilar vs. parasternal]). If a precordial thrill is palpable, it will be present at the PMI ( Figure 5 ).
     
  • The third characteristic is grading the intensity of the murmur (i.e., how loud is the murmur?). Murmurs are graded from I-VI. The grade of a murmur essentially refers to how intense it is; E.g., grade I refers to a murmur so faint that it can be heard only with special effort, whereas a grade VI murmur is so loud that it is audible with the stethoscope just removed from contact with the chest wall. Murmurs that produce a precordial thrill, or are diastolic or continuous, are always pathologic and are best evaluated with echocardiography 3.

Figure 5. Cardiac auscultation should be over the anatomic locations of all four cardiac valves. The best location to identify each valve is shown (2).© Sandrine Fontègn
Figure 5. Cardiac auscultation should be over the anatomic locations of all four cardiac valves. The best location to identify each valve is shown (2).© Sandrine Fontègn

 

Key; RA = right atrium; RV = right ventricle; LA = left atrium; LV = left ventricle; AO = aorta; PA = pulmonary artery
Valve Anatomical site
Mitral (M) 5th left intercostal space at costochondral junction
Tricuspid (T) Between right 3rd and 4th intercostal spaces just above the costochondral junction
Aortic (A) Between left 4th and 5th intercostal spaces just above the costochondral junction
Pulmonic (P) Between left 2nd and 3rd intercostal spaces just above the sternum

 

Diagnostics

Based on the character of the murmur and the patient’s clinical status, recommendations can be made for diagnostics and/or therapeutics. If the patient is clinically unstable or in respiratory distress, initial stabilization is recommended before diagnostics are performed, with the possible exception of thoracic radiographs. Definitive diagnosis of the underlying cause of the murmur requires a complete echocardiogram. Obtaining an echocardiogram enables the clinician to quickly understand the etiology of the murmur, determine if intervention is necessary, and develop a prognosis for the patient.

However, it is unrealistic to assume every kitten with a murmur will undergo a complete echocardiographic evaluation. If the murmur is < grade III/VI or is intermittent (i.e., it varies with heart rate and/or is not present at every examination), it is reasonable to recommend that the kitten be followed throughout its vaccine sequence for persistence of the murmur. Obtaining blood to run a packed cell volume can be a quick, inexpensive test to rule out anemia if the kitten has pale mucous membranes. If the patient is anemic, the cause of the anemia should be investigated and then corrected. When the packed cell volume is corrected the patient should be re-evaluated to assess whether the murmur still exists. A serum NT-proBNP test can be useful, particularly in cases where an echocardiogram is not an option. In a patient with a serum NT-proBNP of greater than 100 pmol/L, heart disease is more likely, whereas in a patient with a normal serum NT-proBNP (less than 100 pmol/L) heart disease is unlikely and the murmur is more likely to be benign 4.

As previously mentioned, thoracic radiographs should be considered if the patient is exhibiting abnormal respiratory signs. If an owner declines definitive diagnostics, they should be alerted to monitor for the development of signs consistent with progression of heart disease, i.e., signs of heart failure such as dyspnea or tachypnea.

Therapy and management

The possible therapeutic options, and therefore the discussion with the owner, are entirely dependent on the definitive diagnosis and echocardiographic findings. Medical management should be initiated in kittens with evidence of congestive heart failure unless the owners elect euthanasia. Other abnormalities that warrant medical management include tachy- or bradyarrhythmias, systolic anterior motion of the mitral valve, and severe pulmonary hypertension.

In kittens with congestive heart failure, furosemide and an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor are regarded as the first line of treatment. The use of spironolactone and pimobendan should be considered in refractory cases or if the underlying disease is likely to benefit from these medications; for example, pimobendan is warranted in patients with evidence of systolic dysfunction. Typical doses are given in Table 3 . The use of sildenafil should be considered in kittens with evidence of severe pulmonary hypertension. Atenolol can be considered for control of severe dynamic outflow tract obstruction, and some arrhythmias ( Figure 6 ), but it should not be started in patients exhibiting signs of congestive heart failure. For specific antiarrhythmic therapy, the reader is referred to one of the various review articles or book chapters for a complete discussion on determining when therapy is warranted and how to choose the best drug.

Figure 6. An ECG trace (25 mm/sec; 10 mm/mV) showing leads I, II and III from a cat demonstrating a ventricular premature contraction (VPC). Note the wide, irregular QRS complex.© Meg Sleeper
Figure 6. An ECG trace (25 mm/sec; 10 mm/mV) showing leads I, II and III from a cat demonstrating a ventricular premature contraction (VPC). Note the wide, irregular QRS complex.© Meg Sleeper

Table 3. Common cardiac drugs and dosages. 

Furosemide 1-2 mg/kg IV, IM or PO (dosing frequency depends on route of administration)
Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor 0.5 mg/kg PO S/BID
Spironolactone 1-2 mg/kg PO S/BID
Pimobendan 0.25-0.3 mg/kg PO BID
Sildenafil 1-2 mg/kg PO TID
Atenolol 6.25-12.5 mg per cat PO SID-BID

 

Some heart conditions may lend themselves to specific intervention. Catheter-based interventional procedures have been employed to effectively treat cats with patent ductus arteriosus (PDA) and pulmonic stenosis. However, surgical management via thoracotomy or thoracoscopy is more readily available for PDA ligations, vascular ring anomalies, and pericardial defects, and these approaches are as effective as the minimally invasive alternatives. Less common procedures, such as pulmonary arterial banding, have been effectively used to reduce shunting in cats with ventricular septal defects, and as cardiac bypass becomes more available in veterinary medicine, definitive surgical correction may become a reality for more of these patients.

It is not uncommon to detect a heart murmur in a kitten, and the clinician should have a systematic approach to such cases. A good history and thorough clinical examination are crucial in determining the next steps. Thoracic radiography can be useful for an initial assessment of a patient, but definitive diagnosis of the underlying cause of the murmur requires an echocardiogram, and this is recommended for murmurs that are grade 4 or above, or if there are clinical signs on examination. Therapy depends entirely on a definitive diagnosis.

References

  1. Fox PR, Sisson DD, Moise NS. The Physical Examination.In: Textbook of Canine and Feline Cardiology 2nd ed. London, WB Saunders, 1999; 52-59.
  2. Schrope D. Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats. J Vet Cardiol 2015;17:192-202.
  3. Cote E, Edwards NJ, Ettinger S, et al. Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. J Vet Cardiol 2015;17:245-261.
  4. Scansen B, Schneider M, Bonagura J. Sequential segmental classification of feline congenital heart disease. J Vet Cardiol 2015; 17:S10-S52.
Meg M. Sleeper

Meg M. Sleeper

Dr. Sleeper graduated from the University of Pennsylvania Veterinary School cum laude and after becoming board-certified worked in the university’s cardiology 더 읽기

Camden Rouben

Camden Rouben

Rouben 박사는 플로리다 대학교 수의학 교육 병원의 심장학 레지던트입니다. 더 읽기

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