How I approach... Heart murmurs in kittens

서론

1세 미만의 어린 고양이의 경우 종종 초진 검사, 예방 접종, 품종 선별 평가를 위해 동물 병원에 내원했다가 심잡음이 감지되곤 한다. 또한 심장 질환과 관련된 임상 징후가 밝혀진 후 심잡음이 발견되는 경우도 있다. 환자에게 최고의 치료를 제공하고 보호자에 게 양질의 서비스를 제공하기 위해 이러한 상황에 대해 확신을 가지고 효율적인 방식으로 처리하는 방법을 아는 것이 중요하다. 심잡음 여부와 관계없이 환자가 심장 질환과 관련된 임상 증상을 보인다면 심장 전문의에게 의뢰할 것을 항상 고려해야 한다.

심장 잡음은 심장이나 주위 혈관을 통해 움직이는 혈액의 와류 (turbulent blood flow)에 의해 생성되는 음파이다. 심잡음은 혈압이 상대적으로 높은 심실에서 상대적으로 낮은 심방으로 흐를 때 가장 두드러지게 나타난다. 유사한 압력을 가진 두 개의 챔버 사이에서 혈액이 움직이면 청진기로 청진 가능한 심잡음이 생기지 않는다. 또, 거의 대부분의 선천성 심장 결함이 심잡음을 유발하기는 하지만 그렇다고 모든 선천성 심장 결함이 심잡음을 유발하지는 않는다는 점에 유의해야 한다(예: 역방향 동맥관 개존증[reversed PDA]). 또한 심잡음은 심장에 구조적 문제가 없는 고양이에서도 자주 발생한다. 이를 양성 심잡음 또는 기능성 심잡음1이라고 일컷는다.

환자가 병원에 내원한 이유와 관계없이 철저하게 병력을 조사하는 것이 중요하다. 심잡음이 신체검사를 통해 발견된 경우 보호자에게 기면 증세, 운동 불내성, 한배의 다른 고양이와 비교하였을 때 환자의 체중, 휴식 시 호흡률 증가 및 호흡 노력 증가, 과거 허탈 발생 여부와 같은 구체적인 세부 사항을 물어본다. 예방적 구충 여부(특히 폐선충)와 심장사상충 감염 여부에 대해 보호자에게 묻는 것이 중요하다. 또한 보호자가 반려묘의 형제묘나 부모묘에 심혈관 문제가 있는지를 브리더에게 물어보도록 권장한다. 

신체검사

심잡음 평가는 철저한 심혈관 검사의 일부일 뿐이다. 꼬리에서부터 머리 쪽으로 심혈관 검사를 수행하는 것이 예민한 고양이에게 덜 위협적이기 때문에 이 순서를 택한다. 심박에 맞추어 대퇴부 맥박이 촉진되는지 확인하기 위해 심음을 청진하면서 대퇴부 맥박을 촉진하는 것이 이상적이다. 대퇴부 맥박은 심박 및 맥박 양상과 일치하는지 평가해야한다. 펄스는 약하거나 정상이거나 강도가 증가하는 것으로 특징지어 진다(과역동성 맥박 또는 도약 맥박이라 일컫기도 함). 맥박이 약한 동물은 (심낭 삼출 또는 확장성 심근병증의 경우와 같이) 수축기 압력이 낮거나 이완기 압력이 높다. 도약 맥박을 보이는 환자는 (동맥관 개존증 또는 대동맥 기능 부전의 경우와 같이) 이완기 압력이 낮거나 수축기 압력이 높다.

심박수와 심리듬을 기록하고 문서화한다. 흥분 유발성 빈맥이 가라앉을 수 있도록 새끼 고양이가 진료실의 새로운 환경에 적응할 때까지 잠시 기다린다. 심리듬이 불규칙한 경우 심리듬을 명확하게 평가하기 위해 심전도를 수행한다. 치은, 외음부, 손발톱 밑부분을 관찰하여 점막의 색을 평가한다. 정상적이고 건강한 고양이의 점막은 분홍색을 띠며, 모세 혈관 재충전 시간이 2초 미만이다. 어린 고양이에게 빈혈이 있는 경우 점막이 창백하다. 청색증은 심한 호흡기 질환이나 심장 질환으로 인한 동맥혈 저산소증으로 인해 발생하며, 오른쪽에서 왼쪽으로 심장내 션트 또는 대혈관 션트가 있는 고양이의 경우 점막이 청색을 띨 수 있다. 청색증은 중심 정맥혈 혼합(central venous admixture), 즉 Fallot의 4징후(Tetralogy of Fallot)가 발생했을 때 일반적으로 나타난다. 또한 오른쪽에서 왼쪽으로 흐르는 션트, 즉 역방향 동맥관 개존증(reversed PDA)이 발생하였을 때는 분리 청색증 (segmental/differential cyanosis)이 나타나는 것이 일반적이다. 분리 청색증이란 상지 및 구강 점막은 잘 산소화된 것으로 (즉, 분홍색) 보이지만 하지와 외음부 및 전립선은 청색증을 보일 때 사용되는 용어이다.

환자가 안정되어 있을 때 호흡률과 호흡 노력을 평가하도록 한다. 아쉽게도 고양이의 폐부종이나 흉막 삼출을 진단함에 있어 폐를 청진하는 방법은 그다지 확실한 방법이 아니다. 그러므로 환자가 호흡기 관련 임상 징후를 보인다면 3면(양쪽 외측 및 복배측) 흉부 방사선 촬영을 고려한다(그림 1-3). 우심부전으로 인해 발생 할 수 있는 장기비대증이 있거나 복수가 차있는 지를 진단할 때는 반드시 복부를 부드럽게 촉진한다. 마찬가지로, 전신적인 정맥 울혈 및 경정맥 맥박은 우심의 질환을 나타낸다. 표 1에 고양이에게 나타나는 가장 일반적인 선천성 심장 결손을 나열하였다.

심잡음 평가 방법

심장 청진은 수의대 과정 동안 습득하는 기술이며 그 후 임상 현장을 통해 수년간 숙련된다. 특히 새끼 고양이의 경우 순순히 진료과정을 따르지 않으므로 청진이 매우 어려울 수 있다. 새끼 고양이를 진정시키기 위해 환자가 좋아하는 간식을 먹이면서, 수의 사가 한 손에 환자를 안고 다른 손으로는 청진기를 가져다 대거나, 보호자 또는 스태프가 환자를 안고 있게끔 한다. 4개의 심장 판막의 해부학적 위치를 찾아 심장 청진을 한다(그림 4). 정상적인 심장 소리(S1과 S2)는 고주파 소리이며 청진기의 다이아프램에서 가장 잘 들린다. 말발굽과 같은 소리(Gallop sound)는 이완기(S3과 S4) 동안 발생하며, 일반적으로 저주파 소리이고 청진기의 벨 부위로 가장 잘 들린다.

새끼 고양이에게서 심잡음이 청진된 경우, 감별 진단 목록을 작성하기 위해 청진된 심잡음의 특성을 파악해야 한다(표 2).

• The first characteristic is timing (i.e., during which portion of the cardiac cycle is the murmur occurring?). Murmurs that occur between S1 and S2 are systolic murmurs. Murmurs that occur between S2 and the next S1 are diastolic murmurs. Murmurs that occur throughout systole and diastole are continuous murmurs. Because of the rapid heart rate in many kittens, differentiating systolic from diastolic murmurs can be challenging. However, diastolic murmurs are uncommon in small animals.
   
• The second characteristic is location (i.e., where on the thorax is the point of maximal intensity (PMI) of the murmur? [left vs. right, and then apical vs. basilar vs. parasternal]). If a precordial thrill is palpable, it will be present at the PMI ( Figure 5 ).
   
• The third characteristic is grading the intensity of the murmur (i.e., how loud is the murmur?). Murmurs are graded from I-VI. The grade of a murmur essentially refers to how intense it is; E.g., grade I refers to a murmur so faint that it can be heard only with special effort, whereas a grade VI murmur is so loud that it is audible with the stethoscope just removed from contact with the chest wall. Murmurs that produce a precordial thrill, or are diastolic or continuous, are always pathologic and are best evaluated with echocardiography 3.

Diagnostics

Based on the character of the murmur and the patient’s clinical status, recommendations can be made for diagnostics and/or therapeutics. If the patient is clinically unstable or in respiratory distress, initial stabilization is recommended before diagnostics are performed, with the possible exception of thoracic radiographs. Definitive diagnosis of the underlying cause of the murmur requires a complete echocardiogram. Obtaining an echocardiogram enables the clinician to quickly understand the etiology of the murmur, determine if intervention is necessary, and develop a prognosis for the patient.

However, it is unrealistic to assume every kitten with a murmur will undergo a complete echocardiographic evaluation. If the murmur is < grade III/VI or is intermittent (i.e., it varies with heart rate and/or is not present at every examination), it is reasonable to recommend that the kitten be followed throughout its vaccine sequence for persistence of the murmur. Obtaining blood to run a packed cell volume can be a quick, inexpensive test to rule out anemia if the kitten has pale mucous membranes. If the patient is anemic, the cause of the anemia should be investigated and then corrected. When the packed cell volume is corrected the patient should be re-evaluated to assess whether the murmur still exists. A serum NT-proBNP test can be useful, particularly in cases where an echocardiogram is not an option. In a patient with a serum NT-proBNP of greater than 100 pmol/L, heart disease is more likely, whereas in a patient with a normal serum NT-proBNP (less than 100 pmol/L) heart disease is unlikely and the murmur is more likely to be benign 4.

As previously mentioned, thoracic radiographs should be considered if the patient is exhibiting abnormal respiratory signs. If an owner declines definitive diagnostics, they should be alerted to monitor for the development of signs consistent with progression of heart disease, i.e., signs of heart failure such as dyspnea or tachypnea.

Therapy and management

The possible therapeutic options, and therefore the discussion with the owner, are entirely dependent on the definitive diagnosis and echocardiographic findings. Medical management should be initiated in kittens with evidence of congestive heart failure unless the owners elect euthanasia. Other abnormalities that warrant medical management include tachy- or bradyarrhythmias, systolic anterior motion of the mitral valve, and severe pulmonary hypertension.

In kittens with congestive heart failure, furosemide and an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor are regarded as the first line of treatment. The use of spironolactone and pimobendan should be considered in refractory cases or if the underlying disease is likely to benefit from these medications; for example, pimobendan is warranted in patients with evidence of systolic dysfunction. Typical doses are given in Table 3 . The use of sildenafil should be considered in kittens with evidence of severe pulmonary hypertension. Atenolol can be considered for control of severe dynamic outflow tract obstruction, and some arrhythmias ( Figure 6 ), but it should not be started in patients exhibiting signs of congestive heart failure. For specific antiarrhythmic therapy, the reader is referred to one of the various review articles or book chapters for a complete discussion on determining when therapy is warranted and how to choose the best drug.

Table 3. Common cardiac drugs and dosages. 

Some heart conditions may lend themselves to specific intervention. Catheter-based interventional procedures have been employed to effectively treat cats with patent ductus arteriosus (PDA) and pulmonic stenosis. However, surgical management via thoracotomy or thoracoscopy is more readily available for PDA ligations, vascular ring anomalies, and pericardial defects, and these approaches are as effective as the minimally invasive alternatives. Less common procedures, such as pulmonary arterial banding, have been effectively used to reduce shunting in cats with ventricular septal defects, and as cardiac bypass becomes more available in veterinary medicine, definitive surgical correction may become a reality for more of these patients.

It is not uncommon to detect a heart murmur in a kitten, and the clinician should have a systematic approach to such cases. A good history and thorough clinical examination are crucial in determining the next steps. Thoracic radiography can be useful for an initial assessment of a patient, but definitive diagnosis of the underlying cause of the murmur requires an echocardiogram, and this is recommended for murmurs that are grade 4 or above, or if there are clinical signs on examination. Therapy depends entirely on a definitive diagnosis.