Esofagite felina

Introduzione

Sebbene non sia una condizione rara, l’esofagite felina sfugge spesso alla diagnosi a causa della sua presentazione tipicamente aspecifica o subclinica. Un’esofagite lieve è di solito autolimitante, mentre un’esofagite grave può causare una stenosi esofagea secondaria, con conseguente ostruzione al passaggio di cibo. Una volta formate, le stenosi richiedono un trattamento mediante dilatazione endoscopica con catetere a palloncino o altri metodi invasivi. Per questa ragione, se possibile, è meglio trattare l’esofagite precocemente. La conoscenza delle caratteristiche anatomiche sottostanti e dei fattori di rischio che predispongono un gatto allo sviluppo di un’esofagite è essenziale per gestire al meglio questa patologia sottodiagnosticata.

Anatomia dell’esofago

L’esofago è l’organo cavo di forma cilindrica che trasporta il cibo dalla faringe allo stomaco. Costeggia la trachea dalla faringe fino all’ingresso nel torace, quindi decorre nel mediastino prima di passare attraverso il diaframma per entrare nello stomaco. L’esofago ha quattro restringimenti fisiologicamente normali: alla sua origine nella faringe, all’ingresso del torace, a livello della biforcazione tracheale e in corrispondenza dello iato esofageo, dove passa attraverso il diaframma.

La parete esofagea è costituita dagli epiteli mucosi più interni, dalla lamina propria, dalla muscularis mucosae, dalla sottomucosa e dai due strati più esterni di fibre muscolari. Nei cani la tonaca muscolare è composta da muscolo striato per tutta la lunghezza dell’esofago. Nei gatti l’esofago comprende sia muscolatura striata che muscolatura liscia: i due terzi prossimali sono composti da muscolo striato, mentre il terzo distale è composto da muscolo liscio. Ne consegue che la porzione distale dell’esofago del gatto (caudalmente alla base del cuore) possiede pliche mucose circolari (Figura 1a) (Figura 1b),che possono mostrare un caratteristico pattern “a lisca di pesce” nelle radiografie con mezzo di contrasto. Questa differenza nella muscolatura spiega perché i cani con megaesofago non rispondono generalmente ai farmaci procinetici, mentre questi agenti possono essere usati con successo per indurre la motilità esofagea distale nei gatti con la stessa malattia.

Eziologia dell’esofagite

La causa più comune di esofagite sembra essere il reflusso gastroesofageo, con esposizione della mucosa esofagea alle secrezioni gastriche e suo conseguente danneggiamento. In particolare, il reflusso può verificarsi durante un’anestesia generale, e sembra che siano sufficienti dei tempi di contatto relativamente brevi (20 minuti o più) perché gli acidi dello stomaco possano aumentare il rischio di esofagite. Il reflusso gastroesofageo può essere anche secondario a un’ernia iatale (Figura 2), nella quale la dislocazione della porzione craniale dello stomaco nel torace riduce la pressione sul cardias e consente il reflusso dei succhi gastrici. Un altro importante fattore di rischio nei gatti è la somministrazione di tetracicline, che possono aderire alla mucosa esofagea e provocare esofagite se vengono somministrate senza un apporto adeguato d’acqua. I proprietari devono essere informati di questo rischio quando si prescrivono tali medicinali. Un’altra possibile eziologia è costituita dalle lesioni meccaniche a carico della mucosa dovute a corpi estranei esofagei, sebbene questa condizione venga più frequentemente osservata nei cani.

Segni clinici e diagnosi

Sintomi aspecifici quali anoressia e ipersalivazione costituiscono i segni primari di un’esofagite. Tuttavia, un’esofagite lieve può essere asintomatica e passare inosservata da parte del proprietario finché non si forma una stenosi che provoca rigurgito. Data la presentazione aspecifica, l’esofagite dovrebbe essere sospettata e inclusa nella lista delle diagnosi differenziali in ogni caso di vomito/rigurgito, inappetenza e/o ipersalivazione. La probabilità di esofagite aumenta se il gatto ha un’anamnesi di procedure anestetiche effettuate in precedenza, uso di antibiotici per via orale (in particolare di tetracicline) e/o tendenza all’ingestione di corpi estranei.

Ematologia e profilo biochimico sierico sono solitamente normali negli animali colpiti, a meno che non sia presente un’infiammazione grave. La radiografia diretta potrebbe rivelare una ritenzione d’aria all’interno dell’esofago, mentre la radiografia con mezzo di contrasto è raramente diagnostica, a meno che l’infiammazione della mucosa non sia molto grave. L’esofagoscopia è attualmente il metodo principale e più affidabile per la valutazione di un sospetto di esofagite. Questa tecnica permette di visualizzare qualsiasi infiammazione dell’esofago e di sottoporre facilmente le lesioni a biopsia per l’indagine istopatologica. Vale la pena notare che la mucosa esofagea sana è molto compatta e difficile da afferrare con le pinze da biopsia. Nell’uomo, a questo punto, la differenziazione tra esofagite e cancro esofageo è fondamentale, ma non è solitamente necessaria nei gatti, dato che i tumori esofagei sono molto rari in questa specie. Tuttavia, se si sospetta una neoplasia, si raccomanda di effettuare una biopsia per la valutazione istopatologica.

Terapia

Il trattamento dell’esofagite si basa sulla minimizzazione del reflusso, che si ottiene inibendo la secrezione di acidi gastrici e promuovendo lo svuotamento dello stomaco. I farmaci antagonisti dei recettori H2 e gli inibitori della pompa protonica vengono utilizzati per bloccare la secrezione acida, mentre gli agenti procinetici (come gli antagonisti dei recettori D2 per la dopamina e gli agonisti dei recettori 5-hT4 per la serotonina) possono essere utili per favorire lo svuotamento gastrico. È inoltre possibile utilizzare degli agenti protettivi della mucosa come il sucralfato per supportare l’endotelio esofageo. Se si sospetta un’infezione grave secondaria all’infiammazione devono essere prescritti degli antibiotici. Nei casi di esofagite che si protraggono nel tempo, si deve considerare l’utilizzo di una sonda da gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Se l’esofagite è secondaria a un’ernia iatale, è indicata la chirurgia per ripristinare l’anatomia normale.

L’esofagite dev’essere trattata il più presto possibile, poiché un’infiammazione prolungata può causare una stenosi esofagea secondaria alla formazione di tessuto cicatriziale. Per evitare un’esofagite da reflusso, alcuni veterinari scelgono di usare a livello preventivo degli inibitori della pompa protonica o degli agenti procinetici prima di effettuare qualsiasi procedura anestetica nei gatti. In alternativa si può somministrare una sospensione di sucralfato dopo l’induzione dell’anestesia, per fornire una protezione nei confronti di qualsiasi reflusso di contenuto gastrico.

Stenosi esofagea

Non è raro che un’esofagite grave o prolungata e le conseguenti alterazioni fibrotiche causino una stenosi esofagea nei gatti. Poiché il trattamento della stenosi esofagea può essere lungo e costoso, è fondamentale sottolineare l’importanza della diagnosi precoce di esofagite, quando possibile, e di una terapia efficace prima della progressione verso una stenosi esofagea. In tutti i gatti che abbiano già sofferto di esofagite si deve sempre tentare di prevenire le recidive. Come notato in precedenza, gli antibiotici a base di tetracicline possono essere una causa comune di esofagite e, di conseguenza, possono anche predisporre alla formazione di una stenosi. È quindi tassativo raccomandare ai proprietari di somministrare tali medicinali assieme ad acqua o cibo.

Segni clinici e diagnosi

Una volta che si è sviluppata una stenosi esofagea, si osserva comunemente il rigurgito di cibo, che spesso avviene subito dopo il pasto (Riquadro 1). A seconda dell’ampiezza della stenosi, i gatti possono rigurgitare solo gli alimenti solidi e tollerare l’acqua o le diete liquide. L’anoressia è rara. Se si sospetta una stenosi esofagea, è necessario eseguire una radiografia toracica con mezzo di contrasto: la diagnosi si basa sull’osservazione di una stenosi del lume esofageo associata ad una distensione prossimale rispetto alla sede della stenosi. Si noti che la stenosi non dev’essere confusa con il restringimento fisiologicamente normale dell’esofago associato alla peristalsi. Se la stenosi non è chiaramente visibile utilizzando il bario liquido, ma si sospetta comunque la presenza di tale patologia, l’agente di contrasto può essere mescolato con il cibo, in modo da formare un miscuglio denso che facilita la diagnosi radiografica.

La successiva esofagoscopia facilita la diagnosi e permette allo stesso tempo di effettuare il trattamento. Nei gattini che iniziano a rigurgitare cibo solido all’epoca dello svezzamento, oppure nei gatti giovani in assenza di un’anamnesi di terapia antibiotica, dev’essere inclusa come possibile causa un’anomalia dell’anello vascolare. In questi casi l’esofagoscopia può essere utile per formulare una diagnosi definitiva. In caso di anomalia dell’anello vascolare, l’esofago viene intrappolato dalle grandi arterie del torace e, all’indagine endoscopica, il suo lume appare compresso dall’esterno. In caso di stenosi secondaria ad esofagite manca qualsiasi segno di compressione extraluminale (Figura 3a) (Figura 3b).Se si sospetta un’anomalia dell’anello vascolare, la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (se disponibile) può facilitare la diagnosi, poiché consente la visualizzazione dell’esofago e delle strutture vascolari circostanti.

Terapia

La rimozione della stenosi è l’unica opzione terapeutica quando i segni clinici persistono. I possibili trattamenti comprendono la resezione chirurgica della stenosi, il bougienage e la dilatazione endoscopica con catetere a palloncino. L’esofagectomia parziale non ha sempre successo, perché esiste un rischio elevato di deiscenza dell’anastomosi, dovuto al fatto che la vascolarizzazione dell’esofago è relativamente limitata. C’è inoltre il rischio che la stenosi si riformi dopo la chirurgia. Il bougienage comporta un rischio di perforazione esofagea, dal momento che viene tipicamente eseguito senza guida endoscopica, ed è difficile confermare che il dilatatore sia posizionato correttamente a livello della stenosi.

La dilatazione endoscopica con catetere a palloncino è una scelta più sicura e permette di visualizzare il posizionamento del palloncino all’interno della stenosi (Riquadro 2). Inoltre, è improbabile che l’espansione verso l’esterno del segmento stenotico provochi perforazione. Il dilatatore a palloncino può essere inserito attraverso il canale operativo dell’endoscopio, se il diametro di tale canale lo consente. Questa opzione non è sempre possibile nel gatto, che potrebbe richiedere l’utilizzo di un endoscopio di dimensioni troppo piccole; in questi casi l’alternativa consiste nello spingere con cautela il catetere di fianco all’endoscopio. Una volta che la punta del catetere ha raggiunto la sede della stenosi, la parte centrale del palloncino viene posizionata vicino al centro della stenosi e il palloncino viene riempito con acqua utilizzando una speciale siringa per gonfiaggio (Figura 4). Si tratta di un passaggio essenziale, in quanto il manometro integrato nella siringa permette all’operatore di verificare la pressione ottimale richiesta per gonfiare il palloncino. A seconda del tipo di catetere a palloncino utilizzato, l’autore preferisce mantenere il palloncino in sede per tre minuti una volta gonfiato alla pressione raccomandata, prima di rimuovere l’acqua, sgonfiare il dilatatore ed estrarlo. Questa procedura provoca la rottura della mucosa esofagea e l’esposizione del tessuto sottomucoso; in questo modo si origina una nuova infiammazione nella sede della stenosi, che però può essere controllata efficacemente con una terapia farmacologica. La risoluzione della stenosi richiede di solito più dilatazioni con il catetere a palloncino; l’autore preferisce ripetere la procedura a intervalli di 14 giorni, finché il diametro luminale non è sufficientemente grande da consentire il passaggio agevole dell’endoscopio (Riquadro 2). Se dopo la dilatazione la stenosi si riforma (di solito a causa dell’infiammazione associata a tale procedura), il gatto può trarre vantaggio dall’alimentazione artificiale mediante sonda PEG; il paziente può essere lasciato libero di bere l’acqua e la sospensione di sucralfato, ma la sonda PEG aiuta a prevenire ulteriori danni a carico della mucosa esofagea dovuti al passaggio del cibo. La terapia medica post-dilatazione comprende una sospensione di sucralfato, inibitori della secrezione degli acidi gastrici e agenti procinetici simili a quelli usati nel trattamento dell’esofagite (Tabella 1). Si consiglia inoltre di somministrare una terapia antibiotica appropriata.

L’esofagite felina è spesso sottodiagnosticata, a meno che non vi siano segni clinici evidenti. Nei gatti con fattori di rischio noti per l’esofagite si deve considerare la somministrazione preventiva di sucralfato, inibitori della secrezione degli acidi gastrici e farmaci che favoriscono la motilità. I gatti con rigurgito devono essere sottoposti a radiografia con mezzo di contrasto e/o endoscopia per poter emettere una diagnosi definitiva. Se la stenosi è confermata, la dilatazione con catetere a palloncino è il trattamento di elezione.