Diagnosi di pancreatite nel cane

Introduzione

La sintesi e lo stoccaggio degli enzimi digestivi nel pancreas comporta il rischio di autodigestione e successiva infiammazione, detta pancreatite. In senso stretto, il termine pancreatite si riferisce all’infiammazione (cioè infiltrazione di cellule infiammatorie) del pancreas esocrino, ma spesso include le patologie del pancreas esocrino caratterizzate principalmente da necrosi (pancreatite necrotizzante) o da alterazioni strutturali irreversibili, come la fibrosi (pancreatite cronica), talvolta accompagnate da una componente infiammatoria minima 1.

Il pancreas esocrino è protetto da diversi meccanismi per prevenire l'autodigestione (ad es. enzimi sintetizzati come precursori, stoccaggio degli enzimi in granuli separati dai lisosomi, pH locale elevato, buon apporto ematico, ecc.). La pancreatite si sviluppa solo quando tutti questi meccanismi protettivi vengono compromessi allo stesso tempo. La malattia stessa si sviluppa in due fasi. Nella prima c’è un rilascio di tripsina (attivata dal tripsinogeno), che a sua volta attiva gli altri enzimi digestivi, determinando alterazioni locali come edema, emorragie, infiltrazione infiammatoria e necrosi delle cellule acinari e del grasso peripancreatico. Nella seconda fase, avanza il processo infiammatorio vero e proprio, con il reclutamento di cellule infiammatorie e il rilascio di citochine, con il potenziale di causare disturbi sistemici e infine anche il decesso.

La pancreatite è classificata in forma acuta (AP) e cronica (CP), a seconda che siano assenti o presenti alterazioni istopatologiche permanenti. Istologicamente, la forma acuta consiste in infiammazione neutrofilica associata ad edema interstiziale e necrosi del grasso mesenterico (Figura 1). Nella cronica, la fibrosi è preponderante rispetto alle alterazioni infiammatorie, con degenerazione tissutale cistica che aumenta gradualmente con l’avanzare della fibrosi.

Eziologia

La pancreatite è il disturbo del pancreas esocrino più comune nel cane. Nonostante ciò, la fisiopatologia è poco conosciuta e l'eziologia resta ignota nella maggior parte dei casi. Gli Schnauzer nani hanno maggiori probabilità di sviluppare pancreatite rispetto ad altre razze 2, probabilmente a causa di mutazioni nel gene SPINK, che codifica per l'inibitore della secrezione pancreatica di tripsina. Altre razze con potenziale aumento del rischio di sviluppare pancreatite includono: Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel, Boxer, Border collie e Yorkshire terrier 3. I fattori di rischio comprendono l'ingestione di pasti grassi, traumi, ischemia locale, disturbi endocrini (iperadrenocorticismo, diabete mellito e ipotiroidismo) e l'uso di alcuni farmaci. Calcio, glucocorticoidi, L-asparaginasi, azatioprina, bromuro di potassio, zinco e glucantime sono stati identificati come fattori di rischio nel cane, ma la relazione causale non è realmente dimostrata per nessuno di questi medicinali. In base alla letteratura umana, sarebbe prudente considerare potenziali induttori di pancreatite i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), i diuretici tiazidici, la furosemide, gli alcaloidi della vinca, gli inibitori della colinesterasi, gli estrogeni e i salicilati. Anche l'iperlipidemia, e in particolare l'ipertrigliceridemia, causa pancreatite nel cane. Le infezioni batteriche e fungine sono raramente fattori scatenanti, sebbene la Babesia canis sia un noto agente causale 4.

Diagnosi

La diagnosi di pancreatite antemortem rimane una sfida per il Medico Veterinario per diversi motivi, tra cui l'eziologia indefinita, i segni clinici spesso lievi e aspecifici, la scarsa sensibilità e specificità della maggior parte dei riscontri clinico-patologici e della diagnostica per immagini, il fatto che si hanno spesso patologie concomitanti e la difficoltà di ottenere ed interpretare i campioni bioptici. L'istologia è ancora considerata il gold standard per la diagnosi di pancreatite, anche se viene raramente utilizzata.

Segni clinici

La pancreatite si può presentare in modo molto diverso, da una condizione subclinica ad un’insufficienza multiorgano. Il quadro clinico corrisponde solitamente al quadro di un addome acuto, con anoressia, vomito, dolore addominale e disidratazione, con o senza diarrea. Nei quadri gravi si possono osservare complicanze sistemiche maggiori (ad es. coagulazione intravascolare disseminata [CID], tromboembolismo polmonare, shock cardiovascolare e insufficienza multiorgano). La pancreatite cronica (dove i segni clinici sono ancora più aspecifici rispetto alla versione acuta) è meno comune nel cane che nel gatto.

Diagnostica per immagini

Le radiografie addominali possono rivelare perdita di definizione di sierosa nell'addome craniale e/o effetto massa. Tuttavia, la radiografia è poco sensibile ed aspecifica per la diagnosi di pancreatite, ed è principalmente raccomandata per escludere patologie concomitanti come, ad esempio, ostruzione intestinale o corpi estranei. L'ecografia addominale è considerata la metodica di imaging d’elezione per la diagnosi di pancreatite, ed è anche raccomandata per l'esclusione di altre patologie che causano segni clinici simili. Esiste un numero limitato di studi che hanno valutato sistematicamente la capacità dell'ecografia addominale di diagnosticare la pancreatite nel cane, rivelando sensibilità massime del 69%, e la maggior parte di questi studi ha più di un decennio 5. Da allora, ci sono stati progressi significativi sia nella qualità dell'attrezzatura che nella competenza dei radiologi. È fondamentale sottolineare il fatto che in ecografia la diagnosi di pancreatite dipende fortemente dall'esperienza dell'ecografista e dalla qualità dell'attrezzatura utilizzata. I reperti ecografici, come ipoecogenicità del pancreas, iperecogenicità del mesentere e versamento addominale, sono relativamente specifici per la pancreatite, sebbene altre lesioni pancreatiche (ad es. neoplasia, noduli iperplastici) possano avere un aspetto simile. È importante riconoscere quali alterazioni possono essere correlate all'età, come ad esempio la dilatazione del dotto pancreatico, un tempo ritenuta specifica di pancreatite.

La TC con mezzo di contrasto è uno strumento estremamente prezioso nella valutazione di pazienti umani con sospetta pancreatite. Pochi studi hanno valutato finora la TC come strumento diagnostico per la pancreatite nel cane, ma uno studio pubblicato di recente ha confermato che l'angioTC era migliore dell'ecografia per identificare pancreatite acuta grave e trombosi della vena porta nel cane 5. La risonanza magnetica e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (CPRM) stanno diventando la modalità d'imaging d’elezione nell'uomo per il tratto pancreatico e biliare, ma l’utilizzo di queste tecniche nel cane è ad oggi limitato.

Patologia clinica di routine

I test ematologici e biochimici non sono specifici per la pancreatite e non sembrano differire in modo significativo tra i pazienti con forme acute e croniche. Le anomalie della biochimica più comuni sono aumento di ALP e ALT, azotemia (principalmente prerenale), ittero (principalmente post-epatico) e ipercolesterolemia; generalmente, il 50-70% di questi parametri è fuori del range di riferimento. Lipasi e Amilasi non sono specifiche per la funzionalità pancreatica e non sono particolarmente sensibili per pancreatite, ma possono essere utilizzate per la diagnosi in caso di emergenza se il quadro clinico è compatibile. Infine, un livello elevato del TLI è abbastanza specifico per la pancreatite, ma ha una sensibilità di circa il 30-50%.

Dosaggio della lipasi DGGR

I livelli di lipasi possono essere determinati dall'attività enzimatica dell'enzima stesso o tramite immunoassay. I dosaggi enzimatici misurano (come suggerisce il nome) l'attività degli enzimi, mentre gli immunoassay rilevano determinate parti della proteina/dell'isoenzima tramite anticorpi 6 7. La maggior parte dei dosaggi enzimatici utilizza un 1,2-diglyceride come substrato, alcuni impiegano la trioleina, e altri utilizzano il DGGR (l’estere1,2-o-dilauril-rac-glicerolo-3-acidoglutarico-(6'-metilresorufin).

Recentemente, alcuni studi hanno evidenziato che i test DGGR sono più specifici per la misurazione della lipasi pancreatica nel siero canino rispetto al dosaggio dell'attività totale della lipasi 8 9. Tuttavia, un altro studio ha segnalato che la specificità del dosaggio DGGR era inferiore a quella dei dosaggi tradizionali basati sull'1,2-digliceride 10. Se il DGGR fosse un substrato specifico per la lipasi pancreatica, i cani con insufficienza pancreatica esocrina (EPI) dovrebbero avere un'attività della lipasi trascurabile quando misurata con questo substrato. Senza dubbio, l'attività della lipasi è significativamente inferiore nei cani con EPI rispetto a cani sani 11. Tuttavia, in 33 cani con EPI su 48 (69%) l’attività della lipasi sierica non era alterata, suggerendo che il DGGR non sia idrolizzato esclusivamente dalla lipasi pancreatica; per questa ragione, i dosaggi basati su DGGR non sono specifici per questo enzima. Ciò suggerirebbe che il DGGR faccia anche da substrato per le lipasi non pancreatiche, ma resta da determinare quali altre lipasi siano rilevate.

Considerato quanto sopra, il substrato DGGR produrrà molto probabilmente risultati non simili in dosaggi diversi. Tuttavia, sono state segnalate sensibilità e specificità da moderate a buone per due dosaggi della lipasi basati su DGGR. Un dosaggio della lipasi basato su DGGR¹ ha mostrato di avere un livello di concordanza elevato con il test più consolidato per l'immunoreattività della lipasi pancreatica (Spec cPL^®, Idexx, Stati Uniti) in cani con sospetta pancreatite 8, ma l'accordo tra i risultati dell'ecografia ed entrambi i dosaggi della lipasi era appena discreto. Un altro dosaggio della lipasi basato su DGGR² ha mostrato eccellenti livelli di precisione, riproducibilità e linearità e un sostanziale accordo tra la lipasi basata su DGGR e la Spec cPL, con sensibilità e specificità simili per la diagnosi della pancreatite acuta e cronica, anche se la popolazione dello studio era molto limitata 9.

¹ Metodo colorimetrico della lipasi per Roche Cobas Integra 800, Roche Diagnostics, Rotkreuz, Svizzera.

Test PLI

A differenza dell'attività della lipasi sierica, il PLI misura solo le lipasi sintetizzate dalle cellule acinari del pancreas esocrino. Gli anticorpi utilizzati in questo test² sono specifici e non cross reagiscono con altre lipasi 6 7 12. Il PLI è altamente specifico per la funzionalità del pancreas esocrino e mostra una sensibilità elevata per la pancreatite da moderata a grave 13. Inoltre, il test ha dimostrato le migliori performance complessive (sensibilità e specificità) rispetto ad amilasi, lipasi e cTLI comparato con le lesioni istopatologiche della pancreatite nel cane 13.

² DiaSys Lipase DC FS, Holzheim, Germania.

Negli ultimi anni, si è reso disponibile anche un test rapido ambulatoriale (SNAP cPL^®, Idexx, Stati Uniti). Questo test è semiquantitativo e dovrebbe essere usato per escludere la pancreatite in caso di risultato negativo. L'eventuale risultato positivo del test rapido deve essere seguito dalla determinazione della concentrazione di PLI per confermare la diagnosi e da una successiva misurazione per il follow-up. Il risultato del test rapido sembra avere una buona correlazione con il test Spec cPL; entrambi sono stati sviluppati dallo stesso laboratorio e impiegano gli stessi anticorpi diagnostici 14 (Figura 2). Un altro studio ha mostrato inoltre un livello di correlazione elevato tra i due test, suggerendo che il test rapido sia il singolo test più sensibile che possa essere eseguito in loco 15.

Guardando al futuro, stanno diventando disponibili nuovi immunodosaggi della lipasi, ma alcuni di essi non sono ancora stati validati in letteratura. Ad esempio, in un recente studio, un dosaggio recentemente rilasciato per la misurazione della lipasi pancreatica canina ha mostrato un bias significativo e una scarsa concordanza con interpretazioni cliniche parzialmente diverse, se confrontato al dosaggio validato 16. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche prima di poter raccomandare per l'uso clinico i kit di recente rilascio.

Poiché attualmente non esiste un vero standard di riferimento per la diagnosi antemortem della pancreatite nel cane, la combinazione di anamnesi completa, esame fisico, misurazione della lipasi pancreatica ed esame ecografico del pancreas è l'approccio migliore per una diagnosi accurata e non invasiva della pancreatite. La diagnosi dovrebbe essere idealmente confermata dalla citologia e/o istopatologia pancreatica (ecoguidata, tramite laparoscopia o laparotomia), ma ciò avviene raramente. L'ecografia addominale è utile ma richiede esperienza ed eventuali riscontri normali non escludono la pancreatite.