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Veterinary Focus

Numéro du magazine 27.1 Gastro-intestinal

L’œsophagite féline

Publié 25/07/2019

Ecrit par Toshihiro Watari

Aussi disponible en Deutsch , Italiano , Español et English

L’inflammation de l’œsophage est une affection sous-diagnostiquée chez le chat alors qu’elle peut entraîner des conséquences potentiellement graves. Toshihiro Watari présente les facteurs prédisposants,  les signes cliniques, les techniques d’imagerie requises pour le diagnostic et les options disponibles pour traiter la maladie et limiter le risque de récidive.

L’œsophagite féline

Points Clés

L’oesophagite peut être subclinique ou, plus souvent, accompagnée de signes cliniques non spécifiques. Elle est donc probablement sous-diagnostiquée en pratique généraliste.


La cause la plus fréquente semble être le reflux gastro-oesophagien, potentiellement accentué par des anesthésies générales. Il a également été démontré que les antibiotiques de la famille des tétracyclines sont une cause d’oesophagite.


Le traitement repose sur l’administration de médicaments qui inhibent la sécrétion d’acide gastrique et favorisent la vidange de l’estomac.


Une oesophagite prolongée ou sévère et les lésions fibrotiques qui en résultent peuvent entraîner la formation d’une sténose oesophagienne. Ces sténoses sont traitées le plus efficacement par dilatation per-endoscopique au ballonnet.


Introduction

L’oesophagite n’est pas rare chez le chat mais elle passe souvent inaperçue en raison de sa présentation non spécifique ou subclinique. L’oesophagite de faible intensité est généralement autolimitante, mais l’oesophagite sévère peut entraîner une sténose oesophagienne. Une fois formées, ces sténoses se traitent par dilatation perendoscopique au ballonnet ou autres méthodes invasives. Il est donc préférable, dans la mesure du possible, de traiter les oesophagites de manière précoce. Il est essentiel de connaître les caractéristiques anatomiques sous-jacentes et les facteurs de risque qui prédisposent le chat à l’oesophagite pour traiter au mieux cette maladie sous-diagnostiquée.

Anatomie de l’œsophage

L’oesophage est le tube creux qui transporte les aliments du pharynx vers l’estomac. Il longe la trachée depuis le pharynx jusqu’à l’entrée du thorax, puis traverse le médiastin avant de franchir le diaphragme pour déboucher dans l’estomac. L’oesophage présente quatre zones de rétrécissements physiologiques : à son origine au niveau du pharynx, à l’entrée du thorax, au niveau de la bifurcation trachéale et au niveau du hiatus oesophagien à l’endroit où l’oesophage traverse le diaphragme.

La paroi oesophagienne est constituée des couches suivantes : l’épithélium muqueux interne, la lamina propria, la musculaire muqueuse, la sous-muqueuse et deux couches externes de fibres musculaires. Chez le chien, la couche musculaire est constituée de muscle strié sur toute la longueur de l’oesophage. Chez le chat, l’oesophage a une musculature mixte. Les deux tiers proximaux étant composés de muscle strié et son tiers distal de muscle lisse.

Ainsi, la partie distale de l’oesophage du chat (caudalement à la base du coeur) présente des plis muqueux circulaires (Figure 1a) (Figure 1b), pouvant donner une image caractéristique « en épi » à la radiographie avec produit de contraste. Cette différence de musculature explique pourquoi les chiens atteints de mégaoesophage ne répondent généralement pas aux médicaments prokinétiques. En revanche, cette dernière catégorie de médicament peut être efficace chez le chat.

Comparaison de l’aspect endoscopique de l’oesophage distal du chien (a) et du chat (b).
Figure 1a. Comparaison de l’aspect endoscopique de l’oesophage distal du chien (a) et du chat (b).© Toshihiro Watari
Des plis circulaires sont nettement visibles sur cette image.
Figure 1b. Des plis circulaires sont nettement visibles sur cette image.© Toshihiro Watari

Etiologie de l’oesophagite

Vue endoscopique d’une oesophagite féline secondaire à une hernie hiatale.
Figure 2. Vue endoscopique d’une oesophagite féline secondaire à une hernie hiatale.© Toshihiro Watari

La cause la plus fréquente d’oesophagite semble être le reflux gastro-oesophagien. La muqueuse oesophagienne est alors lésée par l’exposition aux sécrétions gastriques. Un reflux peut notamment s’observer pendant une anesthésie générale. Un temps de contact relativement court (20 minutes minimum) avec l’acide gastrique suffirait pour entraîner un risque d’oesophagite. Un reflux gastro-oesophagien peut également être secondaire à une hernie hiatale (Figure 2) car le déplacement de la partie crâniale de l’estomac dans le thorax réduit la pression sur le cardia et permet ainsi aux sucs gastriques de refluer. Un autre facteur de risque majeur chez le chat est l’administration de tétracyclines, qui sont susceptibles d’adhérer à la muqueuse oesophagienne entraînant alors une oesophagite. Les propriétaires doivent être informés de ce risque lors de la prescription de cette classe de médicaments et la recommandation de faire avaler systématiquement 5 mL d’eau après administration doit être formulée. L’irritation mécanique de la muqueuse par des corps étrangers oesophagiens est une autre cause possible, bien qu’elle soit moins fréquente que chez le chien.

Signes cliniques et diagnostic

L’anorexie et l’hypersalivation sont les principaux signes d’oesophagite. Ils sont peu spécifiques. Toutefois, l’oesophagite légère peut être asymptomatique et passer inaperçue aux yeux du propriétaire jusqu’à ce qu’une sténose se forme et provoque des régurgitations. La présentation clinique étant non spécifique, l’oesophagite est à envisager et à inclure dans le diagnostic différentiel des vomissements ou des régurgitations avec anorexie ou hypersalivation. Des commémoratifs d’anesthésie générale, d’antibiothérapie orale (notamment avec des tétracyclines) ou une propension à ingérer des corps étrangers rendront l’hypothèse d’oesophagite plus probable.

Les paramètres hématologiques et biochimiques sanguins sont généralement normaux chez les animaux touchés, sauf en cas d’inflammation sévère. La radiographie sans préparation peut révéler une rétention d’air dans l’oesophage ; la radiographie avec produit de contraste est rarement diagnostique sauf en cas d’inflammation très sévère de la muqueuse. Actuellement, l’oesophagoscopie est la méthode la plus fiable pour évaluer une éventuelle oesophagite. Elle permet de visualiser toute inflammation de l’oesophage et de biopsier facilement les lésions présentes en vue d’un examen histopathologique. Il faut souligner qu’une muqueuse oesophagienne saine est très ferme et donc difficile à saisir avec une pince à biopsie. Chez l’Homme, il est essentiel de faire à ce stade la distinction entre une oesophagite et un cancer oesophagien, mais ce n’est généralement pas nécessaire chez le chat car ces tumeurs sont très rares dans cette espèce. Si toutefois une tumeur est suspectée, une biopsie sera recommandée pour évaluation histopathologique.

Traitement

Le traitement de l’oesophagite repose sur la réduction des reflux, en inhibant la sécrétion d’acide gastrique et en favorisant la vidange de l’estomac. Les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés pour inhiber la sécrétion acide, tandis que les prokinétiques (tels que les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 et les agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT4) peuvent être utilisés pour favoriser la vidange gastrique. En outre, des protecteurs de la muqueuse, tels que le sucralfate, peuvent être employés pour tapisser l’épithélium oesophagien. Des antibiotiques doivent être prescrits lors de suspicion d’infection sévère secondaire à l’inflammation. Une sonde de gastrostomie peut être mise en place sous endoscopie (PEG-Percutaneous endoscopic gastrotomy) lors d’oesophagite prolongée. Si l’oesophagite est secondaire à une hernie hiatale, une correction chirurgicale sera indiquée pour rétablir une anatomie normale.

L’oesophagite doit être traitée le plus tôt possible car l’inflammation prolongée peut entraîner une sténose oesophagienne secondaire à la formation de tissu cicatriciel. Certains vétérinaires choisissent d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons ou des prokinétiques avant toute anesthésie chez le chat, afin de prévenir une oesophagite par reflux. Une suspension de sucralfate peut être administrée par sonde après l’induction anesthésique, afin de protéger l’oesophage des contenus de reflux gastrique.

Sténose oesophagienne

Il n’est pas rare qu’une oesophagite sévère ou prolongée et les lésions fibrotiques qui en résultent entraînent la formation d’une sténose oesophagienne chez le chat. Sachant que le traitement d’une sténose oesophagienne peut être à la fois long et coûteux, il est primordial de souligner qu’il est toujours préférable de détecter et de traiter précocement et efficacement toute oesophagite avant qu’une sténose ne se développe. Et il faut s’efforcer de prévenir toute récidive chez un chat ayant déjà souffert d’oesophagite. Comme nous l’avons indiqué plus haut, les tétracyclines peuvent également prédisposer aux sténoses puisqu’elles sont une cause courante d’oesophagite. Il est donc impératif de conseiller aux propriétaires d’administrer ces médicaments avec de l’eau ou de la nourriture.

Signes cliniques et diagnostic

Des régurgitations d’aliments, souvent juste après l’ingestion, sont couramment observées une fois la sténose installée (Encadré 1). Selon le diamètre de cette dernière, les chats peuvent ne régurgiter que les aliments solides et bien tolérer l’eau ou les aliments liquides. L’anorexie est rare. En cas de suspicion de sténose oesophagienne, une radiographie thoracique avec produit de contraste doit être réalisée. Le diagnostic repose sur l’observation d’un rétrécissement de la lumière oesophagienne et d’une dilatation en amont du site de la sténose. Notons qu’il ne faut pas confondre la sténose avec un rétrécissement physiologique normal de l’oesophage associé au péristaltisme. Si la baryte ne permet pas de confirmer une sténose ni de l’exclure, le produit de contraste pourra être mélangé avec de la nourriture pour former une bouillie épaisse afin de faciliter le diagnostic radiographique. 

Encadré 1. Cas clinique.

Un chaton européen femelle de 3 mois est référé pour des régurgitations survenant rapidement après les repas. L’animal a été adopté dans un refuge deux mois plus tôt. Les régurgitations ont commencé peu après une antibiothérapie orale prescrite pour traiter une conjonctivite. Les régurgitations concernent les aliments mais pas le lait.

La radiographie thoracique avec produit de contraste montre un rétrécissement de l’oesophage au niveau de la base du coeur avec une dilatation en amont (Figure E1-1). L’endoscopie révèle une sténose située à environ 14 cm de l’extrémité proximale de l’oesophage (Figure E1-2). Le diamètre luminal au niveau de la sténose est estimé à 2 mm. Le traitement de choix est la dilatation par ballonnet au cours de l’oesophagoscopie. Un ballonnet de 8 mm est choisi. Une fois gonflé, le ballonnet est maintenu en place pendant 3 minutes puis dégonflé, et le diamètre luminal est jugé satisfaisant à l’évaluation visuelle (Figure E1-3). Le traitement médical est composé de suspension de sucralfate, d’antibiotiques, de famotidine et de citrate de mosapride (prokinétique non disponible en France). Un contrôle endoscopique réalisé deux semaines plus tard confirme que le diamètre luminal au niveau de la sténose est toujours de 8 mm. Aucun traitement supplémentaire ne sera donc nécessaire.

Une radiographie thoracique avec produit de contraste peut servir à diagnostiquer une sténose oesophagienne. Notons la dilatation extrême de l’oesophage en amont de la sténose.
Figure E1-1. Une radiographie thoracique avec produit de contraste peut servir à diagnostiquer une sténose oesophagienne. Notons la dilatation extrême de l’oesophage en amont de la sténose. © Toshihiro Watari
Aspect endoscopique d’une sténose oesophagienne (a). Le diamètre de l’oesophage au niveau de la sténose mesuré avec une pince est de 2 mm (b).
Figure E1-2. Aspect endoscopique d’une sténose oesophagienne (a). Le diamètre de l’oesophage au niveau de la sténose mesuré avec une pince est de 2 mm (b). © Toshihiro Watari
Sténose avant (a) et après dilatation par ballonnet (b) ; notons le diamètre luminal après traitement comparé à celui de la Figure E1-2a.
Figure E1-3. Sténose avant (a) et après dilatation par ballonnet (b) ; notons le diamètre luminal après traitement comparé à celui de la Figure E1-2a. © Toshihiro Watari

Une oesophagoscopie confortera le diagnostic et permettra dans le même temps de réaliser une première dilatation. Chez les chatons qui se mettent à régurgiter les aliments solides au moment du sevrage ou chez les jeunes chats sans antécédents d’antibiothérapie, l’hypothèse d’une anomalie vasculaire annulaire (persistance d’un arc aortique) doit être incluse dans le diagnostic différentiel, et l’oesophagoscopie permettra d’établir le diagnostic de certitude. Lors d’anomalie vasculaire annulaire, l’oesophage est enserré par les grosses artères thoraciques et la lumière oesophagienne apparaît comprimée à l’endoscopie (compression extra-luminale). Lors de sténose secondaire à une oesophagite, le rétrécissement luminal est pariétal (Figure 3a) (Figure 3b). Si une anomalie vasculaire annulaire est suspectée, un scanner (s’il est accessible) avec produit de contraste pourra aider au diagnostic car il permet de visualiser l’oesophage et les vaisseaux adjacents.

Compression oesophagienne due à une anomalie vasculaire annulaire.
Figure 3a. Compression oesophagienne due à une anomalie vasculaire annulaire.© Toshihiro Watari
Sténose oesophagienne secondaire, à l’endoscopie.
Figure 3b. Sténose oesophagienne secondaire, à l’endoscopie.© Toshihiro Watari

Traitement

La suppression de la sténose est la seule option en cas de persistance des signes cliniques. Les traitements possibles incluent la résection chirurgicale, la dilatation par bougie et la dilatation endoscopique par ballonnet. L’oesophagectomie partielle ne donne pas toujours de bons résultats et comporte un risque important de déhiscence à cause de la faible vascularisation de l’oesophage. Il existe également un risque de reformation post-chirurgicale de la sténose. La dilatation par bougie comporte un risque de perforation oesophagienne car elle est généralement réalisée sans guidage endoscopique, et il est difficile de confirmer le bon positionnement du dilatateur.

Matériel pour le traitement des sténoses :ballonnets de dilatation (a) et seringue de gonflage (b).
Figure 4. Matériel pour le traitement des sténoses :ballonnets de dilatation (a) et seringue de gonflage (b).© Toshihiro Watari

La dilatation endoscopique par ballonnet est un choix plus sûr car elle permet la visualisation du bon positionnement du ballonnet (Encadré 2). De plus, le risque de perforation est faible lors de la dilatation. Le ballonnet peut être introduit via le canal opérateur de l’endoscope si son diamètre est suffisant. Cette option n’est pas toujours réalisable chez le chat car il est parfois nécessaire d’utiliser un petit endoscope. Dans ce cas, l’alternative consiste à passer délicatement le ballonnet le long de l’endoscope. Le milieu du ballonnet est positionné au centre de la sténose et le ballonnet est rempli d’eau à l’aide d’une seringue de gonflage spéciale (Figure 4). L’utilisation d’une telle seringue est essentielle car le manomètre intégré permet à l’opérateur de déterminer la pression optimale nécessaire au gonflage du ballonnet. Avec le type de dispositif utilisé par l’auteur, il préfère maintenir la pression pendant trois minutes avant d’aspirer l’eau, dégonfler puis retirer le dilatateur. Cette procédure provoque une déchirure de la muqueuse oesophagienne et expose le tissu sous-muqueux. L’inflammation qui en découle peut être contrôlée par un traitement médicamenteux. La résolution de la sténose nécessite habituellement plusieurs dilatations par ballonnet, et l’auteur préfère répéter la procédure tous les 14 jours jusqu’à ce que le diamètre luminal soit assez grand pour pouvoir passer facilement l’endoscope (Encadré 2). Si une sténose se reforme après la dilatation (le plus souvent suite à l’inflammation associée), le chat pourra être alimenté par une sonde de gastrotomie (PEG). L’animal pourra boire de l’eau et des suspensions de sucralfate mais la sonde PEG aidera à prévenir de nouvelles lésions de la muqueuse oesophagienne dues au passage d’aliments.

Encadré 2. Résumé de l’utilisation de la dilatation par ballonnet lors de sténose oesophagienne.

Sept cas de sténose oesophagienne féline secondaire diagnostiqués à l’université où exerce l’auteur sont résumés dans le tableau ci-dessous. A l’exception d’un chat âgé de 6 ans, tous les chats avaient au maximum 2 ans. Aucune prédisposition sexuelle n’est identifiée. Tous les chats présentaient des régurgitations. La sténose était localisée au niveau de l’oesophage thoracique chez 6 chats et au niveau de l’oesophage cervical chez 1. Le diamètre de ces sténoses était compris entre 2 et 5 mm. Une dilatation a été réalisée avec des endoscopes de 5,5-6 mm et des ballonnets de 8 mm. Dans tous les cas, le ballonnet a été maintenu gonflé en place pendant 3 minutes, et du sucralfate a été appliqué localement avant que les animaux ne se réveillent de l’anesthésie. Le traitement médical post-dilatation incluait : sucralfate oral, antibiotiques, famotidine, métoclopramide et citrate de mosapride. Dans tous les cas, un résultat satisfaisant a été obtenu après un maximum de trois dilatations, sans signe de reformation de sténose, sauf chez le chat de 6 ans à sténose cervicale qui a nécessité 17 dilatations pour la résolution de son problème. La cause de la sténose a été attribuée à des vomissements chroniques chez 3 chats et à un traitement antibiotique chez 2 chats. Les 2 autres chats n’avaient pas d’antécédents de vomissements, d’antibiothérapie ou d’anesthésie. La cause n’a pas été déterminée. Ces résultats suggèrent que la confirmation endoscopique du diagnostic suivie de la dilatation par ballonnet constituent une bonne approche des cas de sténose oesophagienne secondaire à une oesophagite. Le client doit être informé que plusieurs interventions (trois minimum mais parfois plus de dix) peuvent être nécessaires pour obtenir une amélioration satisfaisante à long terme. En termes de prévention, il faut avertir les propriétaires qu’un chat qui vomit souvent présente un risque d’oesophagite par reflux, et que les antibiotiques doivent toujours être administrés avec une quantité d’eau suffisante.

Résumé de 7 cas de sténose oesophagienne féline traités par dilatation endoscopique au ballonnet.

 

Numéro du cas Age Sexe Site de la lesion* Diamètre de la sténose Nb de dilatations réalisées
1 1 an M/N T 4 mm 2
2 3 mois F T 2 mm 1
3 5 mois M T 4 mm 3
4 6 ans M/N C 5 mm 17
5 2 mois F
T 2 mm 2
6 2 ans F T 2 mm 2
7 2 ans N T 3 mm 3

*C = oesophage cervical ; T = oesophage thoracique.

Le traitement médical post-dilatation inclut : suspension de sucralfate, inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide et prokinétiques comme pour la prise en charge de l’oesophagite (Tableau 1). Des antibiotiques adaptés devront également être administrés.

 

Tableau 1. Médicaments et posologies couramment utilisés pour le traitement de l’oesophagite féline.
Nom du médicament Mode d'action
Posologie Commentaires
Famotidine
Anti-H2
0,1-0,2 mg/kg PO, IV toutes les 12 à 24 heures
Réduire la posologie de 50 % chez les animaux souffrant d’atteinte rénale
Oméprazole
Inhibiteur de la pompe à protons 0,7-1 mg/kg PO, toutes les 24 h
Ne pas écraser les comprimés ou gélules entérosolubles. Un bénéfice supérieur peut être observé à la dose de 1 mg/kg toutes les 12 h
Métoclopramide Antagoniste des récepteurs D2
0,2-0,5 mg/kg PO toutes les 8 h
Des réactions extrapyramidales peuvent s’observer en cas d’inhibition intense des récepteurs D2
Citrate de mosapride Agoniste des récepteurs 5HT4
0,25-1 mg/kg PO, toutes les 12 h
Pas disponible dans tous les pays (par exemple, France)
Sucralfate
Forme une barrière chimioprotectrice
0,25-0,5 g par chat PO toutes les 8-12 h
Les autres médicaments doivent être administrés 2 heures avant le sucralfate car l’administration concomitante risque d’inhiber l’absorption des autres médicaments

 

L’oesophagite féline est souvent sous-diagnostiquée, à moins de signes cliniques francs. L’administration préventive de sucralfate, d’inhibiteurs de la sécrétion d’acide gastrique et de prokinétiques est à envisager chez les chats avec des facteurs de risque connus. Les animaux qui présentent des régurgitations doivent faire l’objet d’un examen radiographique avec produit de contraste ou d’une endoscopie pour établir le diagnostic de certitude. La dilatation endoscopique par ballonnet est le traitement de choix lors de la sténose oesophagienne confirmée.

LECTURES COMPLÉMENTAIRES

  1. Washabau RJ, Venker-van-Haagen A, Sherding RG, et al. The esophagus. In: Washabau and Day (eds). Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis: Elsevier, 2013;570-605.

  2. Gaschen F. Disorders of esophageal, gastric and intestinal motility in cats. In: Little (ed). August’s Consultations in Feline Internal Medicine Vol 7. St. Louis: Elsevier, 2016;117-128.

  3. Sherding RG and Johnson SE. Esophagoscopy. In: Tams and Rawlings (eds). Small Animal Endoscopy 3rd Ed. St. Louis: Elsevier, 2011;41-95.

  4. Gaschen F. Disorders of esophageal, gastric and intestinal motility in cats. In: Little (ed). August’s Consultations in Feline Internal Medicine Vol 7. St. Louis: Elsevier, 2016;117-128.

Toshihiro Watari

Toshihiro Watari

Le Dr Watari est diplômé de l’Ecole de Médecine Vétérinaire du Collège Zootechnique et Vétérinaire du Japon (actuelle Université des Sciences Biologiques En savoir plus

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