L’œsophagite féline

Introduction

L’oesophagite n’est pas rare chez le chat mais elle passe souvent inaperçue en raison de sa présentation non spécifique ou subclinique. L’oesophagite de faible intensité est généralement autolimitante, mais l’oesophagite sévère peut entraîner une sténose oesophagienne. Une fois formées, ces sténoses se traitent par dilatation perendoscopique au ballonnet ou autres méthodes invasives. Il est donc préférable, dans la mesure du possible, de traiter les oesophagites de manière précoce. Il est essentiel de connaître les caractéristiques anatomiques sous-jacentes et les facteurs de risque qui prédisposent le chat à l’oesophagite pour traiter au mieux cette maladie sous-diagnostiquée.

Anatomie de l’œsophage

L’oesophage est le tube creux qui transporte les aliments du pharynx vers l’estomac. Il longe la trachée depuis le pharynx jusqu’à l’entrée du thorax, puis traverse le médiastin avant de franchir le diaphragme pour déboucher dans l’estomac. L’oesophage présente quatre zones de rétrécissements physiologiques : à son origine au niveau du pharynx, à l’entrée du thorax, au niveau de la bifurcation trachéale et au niveau du hiatus oesophagien à l’endroit où l’oesophage traverse le diaphragme.

La paroi oesophagienne est constituée des couches suivantes : l’épithélium muqueux interne, la lamina propria, la musculaire muqueuse, la sous-muqueuse et deux couches externes de fibres musculaires. Chez le chien, la couche musculaire est constituée de muscle strié sur toute la longueur de l’oesophage. Chez le chat, l’oesophage a une musculature mixte. Les deux tiers proximaux étant composés de muscle strié et son tiers distal de muscle lisse.

Ainsi, la partie distale de l’oesophage du chat (caudalement à la base du coeur) présente des plis muqueux circulaires (Figure 1a) (Figure 1b), pouvant donner une image caractéristique « en épi » à la radiographie avec produit de contraste. Cette différence de musculature explique pourquoi les chiens atteints de mégaoesophage ne répondent généralement pas aux médicaments prokinétiques. En revanche, cette dernière catégorie de médicament peut être efficace chez le chat.

Etiologie de l’oesophagite

La cause la plus fréquente d’oesophagite semble être le reflux gastro-oesophagien. La muqueuse oesophagienne est alors lésée par l’exposition aux sécrétions gastriques. Un reflux peut notamment s’observer pendant une anesthésie générale. Un temps de contact relativement court (20 minutes minimum) avec l’acide gastrique suffirait pour entraîner un risque d’oesophagite. Un reflux gastro-oesophagien peut également être secondaire à une hernie hiatale (Figure 2) car le déplacement de la partie crâniale de l’estomac dans le thorax réduit la pression sur le cardia et permet ainsi aux sucs gastriques de refluer. Un autre facteur de risque majeur chez le chat est l’administration de tétracyclines, qui sont susceptibles d’adhérer à la muqueuse oesophagienne entraînant alors une oesophagite. Les propriétaires doivent être informés de ce risque lors de la prescription de cette classe de médicaments et la recommandation de faire avaler systématiquement 5 mL d’eau après administration doit être formulée. L’irritation mécanique de la muqueuse par des corps étrangers oesophagiens est une autre cause possible, bien qu’elle soit moins fréquente que chez le chien.

Signes cliniques et diagnostic

L’anorexie et l’hypersalivation sont les principaux signes d’oesophagite. Ils sont peu spécifiques. Toutefois, l’oesophagite légère peut être asymptomatique et passer inaperçue aux yeux du propriétaire jusqu’à ce qu’une sténose se forme et provoque des régurgitations. La présentation clinique étant non spécifique, l’oesophagite est à envisager et à inclure dans le diagnostic différentiel des vomissements ou des régurgitations avec anorexie ou hypersalivation. Des commémoratifs d’anesthésie générale, d’antibiothérapie orale (notamment avec des tétracyclines) ou une propension à ingérer des corps étrangers rendront l’hypothèse d’oesophagite plus probable.

Les paramètres hématologiques et biochimiques sanguins sont généralement normaux chez les animaux touchés, sauf en cas d’inflammation sévère. La radiographie sans préparation peut révéler une rétention d’air dans l’oesophage ; la radiographie avec produit de contraste est rarement diagnostique sauf en cas d’inflammation très sévère de la muqueuse. Actuellement, l’oesophagoscopie est la méthode la plus fiable pour évaluer une éventuelle oesophagite. Elle permet de visualiser toute inflammation de l’oesophage et de biopsier facilement les lésions présentes en vue d’un examen histopathologique. Il faut souligner qu’une muqueuse oesophagienne saine est très ferme et donc difficile à saisir avec une pince à biopsie. Chez l’Homme, il est essentiel de faire à ce stade la distinction entre une oesophagite et un cancer oesophagien, mais ce n’est généralement pas nécessaire chez le chat car ces tumeurs sont très rares dans cette espèce. Si toutefois une tumeur est suspectée, une biopsie sera recommandée pour évaluation histopathologique.

Traitement

Le traitement de l’oesophagite repose sur la réduction des reflux, en inhibant la sécrétion d’acide gastrique et en favorisant la vidange de l’estomac. Les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés pour inhiber la sécrétion acide, tandis que les prokinétiques (tels que les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 et les agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT4) peuvent être utilisés pour favoriser la vidange gastrique. En outre, des protecteurs de la muqueuse, tels que le sucralfate, peuvent être employés pour tapisser l’épithélium oesophagien. Des antibiotiques doivent être prescrits lors de suspicion d’infection sévère secondaire à l’inflammation. Une sonde de gastrostomie peut être mise en place sous endoscopie (PEG-Percutaneous endoscopic gastrotomy) lors d’oesophagite prolongée. Si l’oesophagite est secondaire à une hernie hiatale, une correction chirurgicale sera indiquée pour rétablir une anatomie normale.

L’oesophagite doit être traitée le plus tôt possible car l’inflammation prolongée peut entraîner une sténose oesophagienne secondaire à la formation de tissu cicatriciel. Certains vétérinaires choisissent d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons ou des prokinétiques avant toute anesthésie chez le chat, afin de prévenir une oesophagite par reflux. Une suspension de sucralfate peut être administrée par sonde après l’induction anesthésique, afin de protéger l’oesophage des contenus de reflux gastrique.

Sténose oesophagienne

Il n’est pas rare qu’une oesophagite sévère ou prolongée et les lésions fibrotiques qui en résultent entraînent la formation d’une sténose oesophagienne chez le chat. Sachant que le traitement d’une sténose oesophagienne peut être à la fois long et coûteux, il est primordial de souligner qu’il est toujours préférable de détecter et de traiter précocement et efficacement toute oesophagite avant qu’une sténose ne se développe. Et il faut s’efforcer de prévenir toute récidive chez un chat ayant déjà souffert d’oesophagite. Comme nous l’avons indiqué plus haut, les tétracyclines peuvent également prédisposer aux sténoses puisqu’elles sont une cause courante d’oesophagite. Il est donc impératif de conseiller aux propriétaires d’administrer ces médicaments avec de l’eau ou de la nourriture.

Signes cliniques et diagnostic

Des régurgitations d’aliments, souvent juste après l’ingestion, sont couramment observées une fois la sténose installée (Encadré 1). Selon le diamètre de cette dernière, les chats peuvent ne régurgiter que les aliments solides et bien tolérer l’eau ou les aliments liquides. L’anorexie est rare. En cas de suspicion de sténose oesophagienne, une radiographie thoracique avec produit de contraste doit être réalisée. Le diagnostic repose sur l’observation d’un rétrécissement de la lumière oesophagienne et d’une dilatation en amont du site de la sténose. Notons qu’il ne faut pas confondre la sténose avec un rétrécissement physiologique normal de l’oesophage associé au péristaltisme. Si la baryte ne permet pas de confirmer une sténose ni de l’exclure, le produit de contraste pourra être mélangé avec de la nourriture pour former une bouillie épaisse afin de faciliter le diagnostic radiographique. 

Une oesophagoscopie confortera le diagnostic et permettra dans le même temps de réaliser une première dilatation. Chez les chatons qui se mettent à régurgiter les aliments solides au moment du sevrage ou chez les jeunes chats sans antécédents d’antibiothérapie, l’hypothèse d’une anomalie vasculaire annulaire (persistance d’un arc aortique) doit être incluse dans le diagnostic différentiel, et l’oesophagoscopie permettra d’établir le diagnostic de certitude. Lors d’anomalie vasculaire annulaire, l’oesophage est enserré par les grosses artères thoraciques et la lumière oesophagienne apparaît comprimée à l’endoscopie (compression extra-luminale). Lors de sténose secondaire à une oesophagite, le rétrécissement luminal est pariétal (Figure 3a) (Figure 3b). Si une anomalie vasculaire annulaire est suspectée, un scanner (s’il est accessible) avec produit de contraste pourra aider au diagnostic car il permet de visualiser l’oesophage et les vaisseaux adjacents.

Traitement

La suppression de la sténose est la seule option en cas de persistance des signes cliniques. Les traitements possibles incluent la résection chirurgicale, la dilatation par bougie et la dilatation endoscopique par ballonnet. L’oesophagectomie partielle ne donne pas toujours de bons résultats et comporte un risque important de déhiscence à cause de la faible vascularisation de l’oesophage. Il existe également un risque de reformation post-chirurgicale de la sténose. La dilatation par bougie comporte un risque de perforation oesophagienne car elle est généralement réalisée sans guidage endoscopique, et il est difficile de confirmer le bon positionnement du dilatateur.

La dilatation endoscopique par ballonnet est un choix plus sûr car elle permet la visualisation du bon positionnement du ballonnet (Encadré 2). De plus, le risque de perforation est faible lors de la dilatation. Le ballonnet peut être introduit via le canal opérateur de l’endoscope si son diamètre est suffisant. Cette option n’est pas toujours réalisable chez le chat car il est parfois nécessaire d’utiliser un petit endoscope. Dans ce cas, l’alternative consiste à passer délicatement le ballonnet le long de l’endoscope. Le milieu du ballonnet est positionné au centre de la sténose et le ballonnet est rempli d’eau à l’aide d’une seringue de gonflage spéciale (Figure 4). L’utilisation d’une telle seringue est essentielle car le manomètre intégré permet à l’opérateur de déterminer la pression optimale nécessaire au gonflage du ballonnet. Avec le type de dispositif utilisé par l’auteur, il préfère maintenir la pression pendant trois minutes avant d’aspirer l’eau, dégonfler puis retirer le dilatateur. Cette procédure provoque une déchirure de la muqueuse oesophagienne et expose le tissu sous-muqueux. L’inflammation qui en découle peut être contrôlée par un traitement médicamenteux. La résolution de la sténose nécessite habituellement plusieurs dilatations par ballonnet, et l’auteur préfère répéter la procédure tous les 14 jours jusqu’à ce que le diamètre luminal soit assez grand pour pouvoir passer facilement l’endoscope (Encadré 2). Si une sténose se reforme après la dilatation (le plus souvent suite à l’inflammation associée), le chat pourra être alimenté par une sonde de gastrotomie (PEG). L’animal pourra boire de l’eau et des suspensions de sucralfate mais la sonde PEG aidera à prévenir de nouvelles lésions de la muqueuse oesophagienne dues au passage d’aliments.

Le traitement médical post-dilatation inclut : suspension de sucralfate, inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide et prokinétiques comme pour la prise en charge de l’oesophagite (Tableau 1). Des antibiotiques adaptés devront également être administrés.

L’oesophagite féline est souvent sous-diagnostiquée, à moins de signes cliniques francs. L’administration préventive de sucralfate, d’inhibiteurs de la sécrétion d’acide gastrique et de prokinétiques est à envisager chez les chats avec des facteurs de risque connus. Les animaux qui présentent des régurgitations doivent faire l’objet d’un examen radiographique avec produit de contraste ou d’une endoscopie pour établir le diagnostic de certitude. La dilatation endoscopique par ballonnet est le traitement de choix lors de la sténose oesophagienne confirmée.