How I approach The vomiting cat

An introduction to the vomiting cat

Both acute and chronic vomiting can be the manifestations of primary gastrointestinal (GI) disease or extra-GI conditions in the cat. The list of potential differential diagnoses for vomiting is extensive, and other criteria from both the history and physical examination, followed by appropriate laboratory and diagnostic imaging tests, can often help to narrow those down. For acute vomiting, the two most important decisions to be made following initial triage are to decide if relatively swift supportive care (particularly replacement of fluid losses and correction of electrolyte or acid-base imbalances) is needed, and if surgical intervention may be necessary (which could be diagnostic, therapeutic or both) when stabilization is achieved. Once the patient is cardiovascularly stable and there is no immediate indication for surgery, a more complete list of differential diagnoses for acute vomiting can be considered (Table 1).

For chronic vomiting, consideration of possible causes and diagnostic tests can usually be at a slower pace, and can depend on any additional presenting complaints, physical examination findings, and (not uncommonly) an owner’s preferences. It seems reasonable to assess more common conditions first and to proceed from there in a stepwise manner. For a cat with chronic GI signs and no evidence of extra-GI or infectious disease, the two most common remaining differential diagnoses are idiopathic Inflammatory Bowel Disease (IBD) and Low-Grade Alimentary Lymphoma (LGAL), and more invasive tests (e.g., biopsies) are commonly performed relatively early in the diagnostic workup compared to dogs. This article will describe a stepwise diagnostic approach for cats presented with either acute or chronic vomiting, and discuss management of the more common underlying conditions.

Table 1. Differential diagnoses for acute vomiting in cats.

AKI = acute kidney injury, GIST = gastrointestinal stromal tumor, NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs, UTI = urinary tract infection

Key aspects – signalment and clinical history

A complete clinical history is extremely useful to refine the list of differential diagnoses. It is particularly important to establish that the owner does not describe regurgitation, retching or even coughing instead of vomiting, as these can be difficult to distinguish from one another in cats. Once it is established to be vomiting, the respective signalment and the presence or absence of additional clinical signs can help prioritizing some conditions over others. Therefore, the clinician should consider:

Age and breed

Cats with dietary indiscretions, food hypersensitivities or food-responsive chronic enteropathies (FRE) tend to be younger than those with other conditions, especially other forms of chronic enteropathies (CE) 1. Conversely, hyperthyroidism is a common cause of chronic vomiting, as is neoplasia, with both being more likely in older cats. Siamese cats are at an increased risk of GI adenocarcinoma 2, whilst longhair breeds are more likely to have trichobezoars, which can lead to partial or complete GI obstruction.

Feeding habits and environment

Any recent food changes increase the likelihood of intolerances. Hunting behavior raises the possibility of an infectious disease (especially in conjunction with diarrhea and/or pyrexia), and the clinician should ask if the cat is free-roaming, with possible access to toxins.

Timeline of clinical signs

The differential diagnoses, diagnostic approach and therefore management of acute (< 1 week) vs. chronic (> 3 weeks) are considerably different. Intermittent vomiting can be “physiological” in some cases, but some cats with IBD or food-responsive enteropathy (FRE) can have mild and intermittent GI signs for months to years without significant clinical deterioration 1. Progressive, or more frequent chronic intermittent vomiting might warrant more prompt investigations, especially in adult/older cats.

Other clinical signs

The presence or absence of diarrhea can help narrow differential diagnoses down to potential infectious or obstructive disease (especially in acute vomiting), or to diseases of the GI tract and adjacent organs (pancreas, liver) when chronic, especially in the absence of other signs. Some cats with CE or IBD will not present with diarrhea, but only with vomiting +/- weight loss 1. Concurrent polyuria/polydipsia (PUPD) in chronic vomiting might raise a suspicion of chronic kidney disease (CKD) or diabetes mellitus. The presence of jaundice suggests hepatobiliary disease or pancreatitis (although pre-hepatic causes (i.e., hemolysis) have to be ruled out). Weight loss and anorexia are non-specific signs, but when chronic (especially in the absence of other specific signs or abnormalities) they can be an indicator of primary GI disease, including lymphoma.

Key aspects – physical exam

During physical examination special attention should be paid to the following aspects:

1. triaging for signs that indicate immediate supportive treatment is required,
2. identifying aspects that may raise suspicion for a condition requiring prompt surgical intervention, and
3. identifying abnormalities suggestive of a potential cause and/or comorbidities.

Triage should be targeted to identify weak pulses, dehydration (which can be difficult to gauge in cats with moderate to severe weight loss), hypo- or hyper-thermia, prolonged capillary refill time, or marked lethargy. In contrast to dogs, cats with shock do not generally compensate and can present with either tachycardia, a normal heart rate or even bradycardia (which would be a major concern in an ill animal). Such indicators of severe disease warrant supportive treatment before a more thorough evaluation.

Cats that are otherwise well, still eating and have a normal hydration status should be considered as having mild disease. Abdominal palpation in cats with vomiting is mandatory and can be very rewarding, as it is usually easy to evaluate intra-abdominal structures such as liver, kidneys, bladder, and intestines. Intestinal wall thickening, masses (intestinal, lymph nodes or others), intussusceptions and sometimes even intestinal foreign bodies (FB) can be palpated, unless the patient is obese or difficult to handle. However, normal palpation does not exclude abdominal pathology, especially chronic conditions like pancreatitis, IBD or a FB. The most common type of FB in cats are linear ones such as sewing thread 3, which cannot usually be palpated directly. As one end of the thread can remain attached to the base of the tongue 3, careful examination of the oral cavity should be performed where there is acute onset of vomiting, particularly if dysphagia or hypersalivation are present concurrently.

In the authors’ experience it can be challenging to assess cats for abdominal pain or discomfort, as it seems to be an infrequent finding with feline intra-abdominal conditions. For example, only 10-30% of cats with acute pancreatitis have been reported to show apparent abdominal pain 4, and neither is it commonly reported with chronic small bowel disease, lymphoma 1, or even intestinal foreign bodies.

Finding jaundice in a feline patient with vomiting is significant; not only because it can indicate primary hepatobiliary disease, but because it could suggest hepatic lipidosis and the need for nutritional support.

Finally, any cat with vomiting could be at risk of developing aspiration pneumonia, thus the respiratory system should be carefully assessed by auscultation and/or thoracic imaging (either via radiography or point of care ultrasound [POCUS]) as indicated.

Diagnostic tests – acute vomiting

A minimalistic approach is often sufficient for cats with acute vomiting and unremarkable clinical examination (i.e., mild disease). The term “non-specific gastroenteritis” refers to self-limiting vomiting ± diarrhea of unknown origin, often presumed to be secondary to infection or dietary indiscretion. Here symptomatic treatment is often sufficient, but cats failing to respond to this need a more thorough evaluation.

The absence of abnormalities on abdominal palpation does not fully exclude the presence of a pathology; therefore, abdominal radiography can be considered – even with mild disease – in case surgical treatment is required. If a FB is not directly visible (e.g., not radiopaque), the clinician should be mindful of typical imaging findings that are indirect indicators of obstruction, such as central “bunching” of the intestines (Figure 1), or abnormal “crescent” or “teardrop” shaped intestinal gas bubbles 5. The presence of a so-called “gravel sign” is indicative of chronic intestinal obstruction (Figure 2). While other types of intestinal FBs tend to produce complete obstruction, with dilation of small bowel loops cranial to the foreign material, it does not seem to be the case for linear foreign bodies 5. Likewise, some cats with chronic GI disease (especially young patients) may present with chronic/dynamic intussusception with no obvious dilation of intestinal loops. It is very important to take two, if not three abdominal radiographic views (left and right lateral and an orthogonal image), as key abnormalities may be evident only in one view (Figure 3).

Figure 3. Left (a) and right (b) lateral abdominal radiographs from an adult cat presented with acute vomiting and diagnosed with intestinal intussusception. The intussusception is only visible in the left lateral projection as an intestinal loop with a “sausage-like” homogenous soft-tissue appearance (arrow).
© University of Edinburgh

Abdominal ultrasound can be a useful complementary tool in investigating causes of vomiting. For example, evidence of intestinal plication raises suspicion for a linear FB (Figure 4), although this can be misinterpreted as corrugation (Figure 5) which is a non-specific finding reported in cats with enteritis, pancreatitis, peritonitis or neoplasia 5. Architectural changes such as loss of layering or GI thickening can also be assessed. Overall, loss of layering raise suspicion for neoplasia, but severe inflammation can also lead to this. While ulcers are usually not detected by ultrasonography, a circumscribed thickening of the GI wall with an echogenic center (trapped gas) can be seen in some cases.

การผ่าตัดเปิดช่องท้อง (Exploratory laparotomy) นั้นสามารถพิจารณาทำได้หากมีข้อสงสัยว่ามีการอุดตันเกิดขึ้น (obstruction) (เช่น พบการขยายตัวของลำไส้เป็นปล้อง (segmental intestinal dilatation) จากภาพถ่ายรังสีหรือภาพอัลตราซาวด์) แม้ว่าจะระบุสาเหตุไม่ได้ชัดเจนก็ตาม (ภาวะลำไส้กลืนกัน (intussusception)/สิ่งแปลกปลอม (FB)) การพบแก๊สในเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal gas) จากภาพถ่ายรังสีช่องท้อง (บ่งชี้ว่ามีการทะลุของทางเดินอาหาร (GI perforation)) นั้นก็เป็นข้อบ่งชี้อีกประการหนึ่งสำหรับการผ่าตัดเปิดช่องท้องฉุกเฉินเช่นเดียวกัน

สำหรับแมวที่มีอาการทางระบบร่างกายไม่ดีหรือแมวที่มีอาการแสดงทางคลินิกคงที่แต่ล้มเหลวจากการรักษาตามอาการนั้นสัตวแพทย์ควรเก็บข้อมูลขั้นต่ำในห้องปฏิบัติการ (laboratory minimum data base (MDB)) หรือมีการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count (CBC)) และค่าชีวเคมีในเลือด (serum biochemistry (SB)) ทั้งนี้ MDB ควรประกอบไปด้วย packed cell volume (PCV) และ total solids (TS), อิเล็กโทรไลต์ (อาจมีหรือไม่มี venous blood gases ก็ได้) และค่าพารามิเตอร์ชีวเคมีพื้นฐาน (glucose, creatinine, blood urea nitrogen (BUN), ค่าเอนไซม์ตับ (liver enzymes), โปรตีนอัลบูมิน (albumin) และ total bilirubin)

ผลการตรวจ เช่น ภาวะ azotemia ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันนั้นสอดคล้องกับภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury (AKI)) เป็นภาวะที่ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพื่อระบุภาวะที่สามารถรักษาได้ เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection (UTI))/ภาวะกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) (โดยเพาะเชื้อจากปัสสาวะและทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (urine culture and sensitivity) ก่อนที่จะให้ยาปฏิชีวนะ) หรือมีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (urolithiasis) อย่างไรก็ตามในแมวจำนวนมากมักจะไม่พบสาเหตุที่ชัดเจนของภาวะไตวายเฉียบพลัน

การวินิจฉัยก่อนเสียชีวิต (antemortem diagnosis) ในแมวนั้นเป็นเรื่องที่ท้าทาย และการอัลตราซาวด์ช่องท้อง (abdominal ultrasound) ก็ดูเหมือนจะไม่ไวต่อการยืนยันการวินิจฉัยแม้ว่าแมวจะมีอาการแสดงทางคลินิกก็ตาม 4,6. การตรวจ feline pancreatic lipase immunoreactivity (fPLI) ที่มีความจำเพาะอาจใช้ช่วยในการวินิจฉัยและการใช้เทคนิคทั้ง 2 อย่างร่วมกันจะช่วยเพิ่มทั้งความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity)  4. ในทำนองเดียวกัน แมวบางตัวที่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis) หรือท่อน้ำดีอักเสบ (cholangitis) อาจไม่มีความผิดปกติของระบบตับและทางเดินน้ำดี (hepatobiliary system) จากอัลตราซาวด์ 7, ในขณะที่แมวบางตัวนั้นกลับมีความเปลี่ยนแปลงของผนังถุงน้ำดีหรือความผิดปกติของสิ่งที่อยู่ภายในถุงน้ำดีหรือพบการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีนอกตับ (extrahepatic bile duct obstruction (EHBDO)) ผู้เขียนบทความแนะนำให้เจาะเก็บตัวอย่างน้ำดี (สำหรับส่งตรวจทางเซลล์วิทยาและเพาะเชื้อ) เป็นอย่างยิ่งเมื่อสัตวแพทย์สงสัยว่าสัตว์มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบหรือท่อน้ำดีอักเสบก่อนที่จะให้ยาปฏิชีวนะ แต่หัตถการนี้อาจทำให้ถุงน้ำดีแตกได้ในกรณีที่มีผนังถุงน้ำดีมีการบวมน้ำหรืออักเสบอย่างรุนแรง โดยทั่วไปแล้วอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเจาะถุงน้ำดี (cholecystocentesis) จะลดลงเมื่อทำภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกและมีเทคนิคที่เหมาะสม สัตวแพทย์ต้องระบายถุงน้ำดีออกมาให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดความเสี่ยงในการรั่วไหล อย่างไรก็ตามหากกรณีนั้นดูมีความเสี่ยงมากเกินไป การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็กหรือ fine-needle aspiration (FNA) จากเนื้อตับที่อยู่ติดกับถุงน้ำดี (สำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยาและเพาะเชื้อ) ก็ถือเป็นทางเลือกที่มีความเหมาะสมมากกว่า

การทดสอบวินิจฉัย – การอาเจียนเรื้อรัง

ในแมวที่มีภาวะอาเจียนเรื้อรัง±ท้องเสีย แต่ระบบอื่นๆในร่างกายปกติดี สัตวแพทย์ควรพิจารณาการทดลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) และการทดสอบวินิจฉัยต่างๆในขั้นต้น (เช่น การตรวจปรสิตในอุจจาระ) ก่อนที่จะค่อยๆตรวจวินิจฉัยให้ครอบคลุมมากขึ้น ในทางตรงกันข้าม แมวที่มีน้ำหนักลดลงอย่างมีนัยสำคัญหรือมีปัญหาสุขภาพในระบบอื่นๆที่ไม่ดีนั้นจำเป็นต้องได้รับการประเมินที่ละเอียดถี่ถ้วนมากขึ้น (อ่านต่อด้านล่าง)

สำหรับอาการอาเจียนเฉียบพลัน การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับการอาเจียนเรื้อรังนั้นยังรวมไปถึงภาวะต่างๆของระบบทางเดินอาหารและนอกระบบทางเดินอาหาร (ตารางที่ 2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ครอบคลุม (การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด, ค่าชีวเคมีในเลือด, total thyroxin, การวิเคราะห์ปัสสาวะ, การตรวจปรสิตในอุจจาระและการทดสอบเชื้อก่อโรคในอุจจาระ (เช่น ผ่าน PCR) ซึ่งทั้งหมดนี้ถือเป็นขั้นตอนการวินิจฉัยเบื้องต้นที่ไม่รุกรานมากนัก และสามารถช่วยแยกแยะโรคทั่วไปของระบบทางเดินอหารได้ ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้เขียนขอแนะนำให้เก็บตัวอย่างซีรั่มเพิ่มเติมเผื่อใช้ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมหากมีความจำเป็น โดยพิจารณาจากผลตรวจเบื้องต้น ยกตัวอย่างเช่น การทดสอบเหล่านี้อาจรวมถึงการทดสอบการทำงานของตับอ่อนและ/หรือลำไส้ (fPLI, fTLI, โคบาลามีนในซีรั่ม) โรคติดเชื้อ (เช่น toxoplasma titers, feline coronavirus (FCoV) titers และการทดสอบการทำงานของตับ (ระดับกรดน้ำดีพื้นฐาน) การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังในแมวอาจเป็นเรื่องท้าทายเป็นพิเศษ เนื่องจากอาการแสดงทางคลินิกของแมวมักไม่จำเพาะและค่า fPL อาจปกติหรือเกือบสูงได้ตลอดขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกอื่นๆ สัตวแพทย์อาจพิจารณาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น การตรวจ citrated blood เพื่อดูระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดในกรณีที่เป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีหรืออาจตรวจ ionized calcium ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นเนี้องอก (neoplasia)

ตารางที่ 2

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับแมวที่อาเจียนเรื้อรัง

EHBDO = extrahepatic bile duct obstruction, FCoV = feline Coronavirus, FIP = feline infectious peritonitis, GI = gastrointestinal, FGESF = feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia, LGAL = low-grade alimentary lymphoma, MCT = mast cell tumor.

การอัลตราซาวด์เป็นภาพทางรังสีวินิจฉัย (diagnostic imaging) ที่นิยมใช้โดยเฉพาะในผู้ที่มีทักษะเนื่องจากสามารถให้รายละเอียดที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับขนาดและโครงสร้างของอวัยวะภายในช่องท้องได้ การถ่ายภาพรังสีช่องท้องเบื้องต้นก็อาจพิจารณาทำได้แต่อาจไม่ไวต่อการวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ/ท่อน้ำดีอักเสบและไม่เหมาะสมในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของผนังทางเดินอาหารที่สอดคล้องกับการอักเสบ/โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) (หรือ triaditis ซึ่งเป็นภาวะทั้งสามอย่างรวมกัน) รวมถึงเนื้องอกในระบบทางเดินอาหาร (GI neoplasia) แบบแพร่กระจาย ก้อนเนื้อในช่องท้องนั้นสามารถระบุได้เฉพาะในภาพถ่ายรังสี โดยจะพบขนาดใหญ่กว่าปกติแต่จะไม่ค่อยพบแหล่งกำเนิดของก้อนเนื้อ (origin)

มีเพียงอัลตราซาวด์เท่านั้นที่สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงภายในผนังทางเดินอาหารได้อย่างละเอียดมากกว่า (เช่น ความหนาและโครงสร้าง การสูญเสียชั้นของผนังทางเดินอาหารจะเพิ่มความสงสัยว่าเป็นเนื้องอก) รวมถึงการประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (เพื่อดูขนาดและความสามารถในการสะท้อนเสียงสะท้อน (echogenicity)) ความสามารถในการสะท้อนเสียงสะท้อนของชั้นลำไส้เฉพาะ (เช่น ชั้น mucosa) ที่มากขึ้นอาจเป็นสัญญาณของการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบหรือเนื้องอกหรือ (ไม่ค่อยพบ) โรคหลอดน้ำเหลืองโป่งพอง (lymphangiectasia) นอกจากนี้ยังมักพบการหนาตัวของชั้น muscularis ในโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) โดยสามารถพบได้ในแมวที่มีสุขภาพดีด้วย สัตวแพทย์ที่มีทักษะสามารถประเมินตับอ่อนด้วยการอัลตราซาวด์ได้อย่างน่าเชื่อถือแต่ว่าความไวสำหรับโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังนั้นไม่ค่อยดีและอาจดูเหมือนปกติ 4.แหล่งกำเนิดและโครงสร้างภายในของก้อนเนื้อใดใดก็สามารถระบุผ่านการอัลตราซาวด์ได้เช่นกัน แต่ต้องจำไว้เสมอว่าในแมวบางตัวที่มีภาวะความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารแบบปฐมภูมิ (primary GI conditions) แบบแพร่กระจาย เช่น ภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหาร (FRE), IBD หรือแม้แต่ LGAL ผลการตรวจด้วยภาพรังสีอาจปกติ ดังนั้นการอัลตราซาวด์ที่ “ปกติ” จึงไม่สามารถตัดประเด็นโรคทางเดินอาหารปฐมภูมิออกไปได้

สัตวแพทย์ควรพิจารณาการสุ่มตัวอย่างจากโครงสร้างที่ผิดปกติ (เช่น FNA) โดยให้ทำร่วมกับการแสกนอัลตราซาวด์ ซึ่งจำเป็นต้องปรึกษาหารือกับเจ้าของก่อน ซึ่งข้อบ่งชี้หลักของการตรวจ FNA คือการแยกความแตกต่างระหว่างภาวะอักเสบและเนื้องอก แม้จะไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้เสมอไปแต่ก็เป็นหัตถการที่สามารถทำได้ง่าย ไม่ต้องอุปกรณ์เฉพาะและสามารถทำได้ภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึก รวมถึงเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย (morbidity) น้อยมากสำหรับกรณีที่มีโรคตับและทางเดินน้ำดีเฉียบพลัน การเจาะถุงน้ำดี (cholecystocentesis) ควรพิจารณาในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีเรื้อรังซึ่งการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์จะมีความละเอียดอ่อนกว่า หากผลการตรวจทางเซลล์วิทยาไม่สามารถวินิจฉัยได้ ก็สามารถทำซ้ำได้ (ยกเว้นตัวอย่างน้ำดี) หรือทำการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) จากอวัยวะที่เกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น การตัดชิ้นเนื้อตับหรือการตัดชิ้นเนื้อจากชั้น mucosa ของทางเดินอาหารโดยวิธีผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic) หรือผ่าตัดเปิดช่องท้อง

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีก้อนเนื้อในช่องท้องเพียงก้อนเดียว (+/- ต่อมน้ำเหลืองโต) การอัลตราซาวด์และการตัดชิ้นเนื้อจะสามารถช่วยแยกแยะเนื้องอกออกจากการวินิจฉัยอื่นๆที่เป็นไปได้ ซึ่งได้แก่ แกรนูโลมาที่มีสาเหตุมาจากเชื้อราหรือโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบในแมว (granulomas of fungal or feline infectious peritonitis (FIP)) โรคที่เกิดจากเชื้อมัยโคแบคทีเรีย (mycobacterial disease) หรือ (หากอยู่ในทางเดินอาหาร) feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia (FGESF)  8.นอกจากนี้การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็ก (FNA) ยังมีประโยชน์ในการระบุลักษณะของเนื้องอกภายในหรือภายนอกทางเดินอาหาร แม้ว่าเนื้องอกบางชนิด (lymphoma, adenocarcinoma, mast cell tumors) จะหลุดลอก (exfoliate) ได้ดีกว่าเนื้องอกชนิดอื่น (gastrointestinal stromal tumors (GIST), leiomyoma หรือ leiomyosarcoma) สำหรับมะเร็งบางบนิดที่พบได้บ่อยกว่า การทำ FNA ยังสามารถใช้เป็นเครื่องมือสำหรับการตรวจระยะทั้งหมด (full staging) (การประเมินการแพร่กระจายไปยังตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่นๆ) ได้อีกด้วย

สุดท้ายนี้การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography (CT)) แทบไม่มีความจำเป็นต้องใช้ในการวินิจฉัยโรคในช่องท้องปฐมภูมิ (primary abdominal disease) ที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนเรื้อรัง แต่อย่างไรก็ตามการทำ CT อาจช่วยวินิจฉัยภาวะลำไส้บิดตัว (mesenteric torsions) (พบได้น้อยมากในแมว) ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular abnormalities (portosystemic shunts)) หรือช่วยประเมินก้อนเนื้อขนาดใหญ่ในช่องท้องก่อนการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออก (กรณีที่มีการรุกรานเข้าไปในโครงสร้างโดยรอบ เช่น หลอดเลือด เกิดลิ่มเลือด ฯลฯ เป็นต้น)

การตัดชิ้นเนื้อในระบบทางเดินอาหารเพื่อส่งตรวจ

การวินิจฉัยแยกโรค 2 อย่างหลักสำหรับแมวที่มีอาการอาเจียนเรื้อรัง, ±ท้องเสีย, ±น้ำหนักลด แต่ไม่พบผลการตรวจวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง ได้แก่ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตช้าและมีการดำเนินโรคอย่างค่อยเป็นค่อยไป (LGAL)  1,9, ซึ่งน่าเสียดายที่ทั้ง 2 อย่างนี้มักจะมีลักษณะอาการแสดงทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน ดังนั้นการตัดชิ้นเนื้อจึงมักเป็นวิธีเดียวที่จะช่วยให้สัตวแพทย์แยกความแตกต่างระหว่างภาวะเหล่านี้ได้อย่างมั่นใจ การตัดชิ้นเนื้อสามารถทำได้ทั้งในระหว่างการส่องกล้อง endoscope โดยใช้อุปกรณ์เฉพาะตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกของทางเดินอาหาร (mucosal punch biopsies) หรือผ่าตัดเพื่อตัดชิ้นเนื้อทั้งหมด (surgical full-thickness biopsies) ซึ่งทั้งสองวิธีมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน (ตารางที่ 3) แต่ความแม่นยำในการวินิจฉัยอาจขึ้นกับอยู่วิธีการสุ่มเก็บตัวอย่างด้วย ตัวอย่างเช่น มีข้อเสนอแนะว่าการตัดชิ้นเนื้อทั้งหมดจากลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) จะมีความแม่นยำมากกว่าการตัดชิ้นเนื้อผ่านกล้อง endoscope ในการแยกความแตกต่างระหว่าง IBD กับ LGAL 10.

ตารางที่ 3 ข้อดีและข้อเสียของการตัดชิ้นเนื้อโดยใช้กล้อง endoscope และการผ่าตัดเพื่อตัดชิ้นเนื้อ

เมื่อทำการตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกด้วยกล้อง endoscope ไกด์ไลน์ในปัจจุบันได้แนะนำให้เก็บตัวอย่างอย่างน้อย 6 ตัวอย่างจากแต่ละส่วนของระบบทางเดินอาหารของแมว  11, ทั้งนี้แม้ว่าสัตวแพทย์ส่วนใหญ่จะเก็บตัวอย่างอย่างน้อย 8-15 ตัวอย่างจากแต่ละส่วนเนื่องจากความกังวลว่าบางตัวอย่างอาจมีคุณภาพต่ำกว่ามาตรฐาน แต่การขนส่งและการประมวลผลตัวอย่างก็มีความสำคัญเช่นเดียวกัน 12, ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับวิธีการของห้องปฏิบัติการ/นักพยาธิวิทยา การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าตัวอย่างจากระบบทางเดินอาหารที่ผ่านวิธี mounted ร่วมกับการปรับการวางตำแหน่งทิศทาง (orientated) จะดีกว่าตัวอย่างชิ้นเนื้อที่ลอยอยู่ในฟอร์มาลินอย่างอิสระ 12.

เพราะฉะนั้นการตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการตัดชิ้นเนื้อจึงควรพิจารณาแต่ละกรณีโดยขึ้นกับดัชนีความสงสัย (the index of suspicion) ในภาวะเฉพาะหรือมีโรคร่วมหลายโรค  ตัวอย่างเช่น หากสัตวแพทย์สงสัยว่าเป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีและ/หรือโรคตับอ่อนร่วมกับภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรัง การตัดชิ้นเนื้อจากทั้ง 3 อวัยวะโดยการผ่าตัดอาจให้ผลดีทั้งในทางการแพทย์และทางปฏิบัติแทนที่จะตัดชิ้นเนื้อลำไส้ด้วยกล้อง endoscope เพียงอย่างเดียว แต่สุดท้ายแล้ว ค่าใช้จ่าย การรุกรานร่างกาย ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นและความต้องการของเจ้าของก็ล้วนแต่มีบทบาทต่อการตัดสินใจทั้งสิ้น

แม้ว่าการตรวจทางพยาธิวิทยาจะยังคงเป็นการตรวจมาตรฐานสูงสุด (gold standard) ในการแยก IBD จาก LGAL แต่ก็ยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะในบริบทของความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) 1,9. สาเหตุน่าจะมาจากข้อเท็จจริงที่ว่า LGAL นั้นเป็นภาวะที่ต่อเนื่องมาจาก IBD ที่ยาวนานในแมว  ซึ่งจะแตกต่างกับสุนัขที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองส่วนใหญ่ เพราะฉะนั้นจึงมีความเปลี่ยนแปลงตั้งแต่การอักเสบไปจนถึงเนื้องอกในระดับอัตราเลื่อน (sliding scale) บางครั้งจึงทำให้วินิจฉัยได้ยาก นอกจากนี้แม้จะมีเทมเพลตทางจุลพยาธิวิทยา (histopathological templates)  11, แต่ก็ดูเหมือนว่าจะมีปัญหาในกราแยก IBD จาก LGAL จากเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดี การศึกษาแบบอำพราง (blinded study) เมื่อไม่นานมานี้พบว่ามีการตัดชิ้นเนื้อจากลำไส้ส่วน duodenum 12/20 ชิ้นจากแมวที่มีสุขภาพดีจัดเป็น LGAL แต่มีแมวเพียง 3 ตัวเท่านั้นที่มีอาการทางระบบทางเดินอาหารหลังจากติดตามผลการรักษาเป็นเวลาเฉลี่ย 709 วัน 13. ถ้าการสังเกตทางคลินิกและการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยานั้นดูเหมือนจะไม่สอดคล้องกัน ผู้เขียนบทความแนะนำอย่างยิ่งให้ปรึกษานักพยาธิวิทยาเพื่อหารือว่าสามารถทำอะไรเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคได้อีก ซึ่งอาจรวมไปถึงการตรวจเนื้อเยื่อด้วยวิธี advanced immunohistochemistry หรือ clonality testing แต่วิธีการทดสอบเหล่านี้ก็มีข้อจำกัดเช่นเดียวกัน  9,14; ตัวอย่างเช่น การศึกษาวิจัยฉบับหนึ่งพบว่าร้อยละ 40 ของแมวที่เป็น IBD มีลักษณะความเป็น monoclonality หรือก็คือเซลล์ไลน์ที่มีต้นกำเนิดมาจากต้นกำเนิดเดียว ในตัวอย่างชิ้นเนื้อจากระบบทางเดินอาหาร  14.

การวินิจฉัย IBD หรือ LGAL ยังคงเป็นความท้าทายเนื่องจากอาการแสดงทางคลินิก ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลภาพถ่ายรังสี ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ผลตรวจด้วยวิธี immunohistochemistry และลักษณะ clonality อาจทับซ้อนกันระหว่างภาวะเหล่านี้  1,9,14. นอกจากนี้ยังมีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในทางเดินอาหารชนิดอื่นๆอีก เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตปานกลางถึงเร็ว (alimentary intermediate to high grade lymphomas) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟไซต์เม็ดใหญ่ (large granular lymphomas) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเอพิเทลิโอโทรปิก (epitheliotropic lymphomas) ซึ่งมักเกิดขึ้นเป็นก้อนเนื้อในลำไส้เฉพาะที่โดยมีลักษณะเฉพาะคือพบเม็ดเลือดขาวชนิด B cell หรือ T cell จากการทดสอบ immunophenotype 15,16. ภาวะเหล่านี้โดยปกติแล้วสามารถวินิจฉัยได้ด้วยการทดสอบที่รุกรานน้อยกว่า เช่น การประเมินทางเซลล์วิทยาหรือดูการไหลเวียนของไซโตเมทรี (flow cytometry) โดยใช้วิธีการเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็ก 15,16.

Therapeutic management

Clinically stable cats with acute vomiting usually have self-limiting gastroenteritis, especially if a foreign body has been ruled out. Here treatment can be limited to feeding a commercial “gastrointestinal” diet for few days, probiotics (e.g., Enterococcus faecium) and anti-emetics depending on the severity of the vomiting. Various anti-emetics are available (some off-license for cats) but the most frequently used is maropitant (a neurokinin-1 receptor antagonist with both central and peripheral action). It has been associated with bone marrow hypoplasia in kittens and should not be used in cats < 16 weeks of age. Metoclopramide is less effective as an anti-emetic in cats compared to dogs, especially with regards to central effects, because it is a dopamine (D₂) receptor antagonist, yet α₂-adrenergic receptors are much more important in controlling vomiting in the feline vomiting center. Ondansetron is also very effective (both centrally and peripherally) but is quite expensive and is unlicensed, so should be used as a last resort and only in very sick animals where other anti-emetics have failed. Phenothiazines (α₂-agonists) such as chlorpromazine or prochlorperazine can also be very effective anti-emetics in cats, and are often more cost-effective.

Lack of adequate nutrition should always be a concern in vomiting cats. This is often due to the duration of inappetence or anorexia, as well as their propensity to develop hepatic lipidosis and associated problems, and additional supportive treatment should be considered. This can be in the form of increased medical treatment in mild cases, e.g., appetite stimulants as well as anti-emetics. Available options (not always licensed for cats) include oral or transdermal mirtazapine, capromorelin or cyproheptadine. In more severe or prolonged cases, or when appetite stimulation with drugs is unsuccessful, nutritional support should be provided via a feeding tube once the vomiting is adequately addressed. This can either be a naso-esophageal tube (for short-term usage and very liquid food) or an esophagostomy tube (O-tube), when tube-feeding is likely to carry on for more than a few days. An O-tube can also easily be placed during a pre-planned procedure (e.g., endoscopy, surgical biopsies).

Extra-GI disorders need to be treated according to the underlying etiology, and it is beyond the scope of this article to provide specific details about treatment for these disorders.

In cats with suspected food-responsive CE or IBD, an elimination diet trial should be performed using a commercial hydrolyzed diet or a novel protein diet. In contrast to dogs, cats with FRE usually respond very rapidly (2-3 weeks) to a food change, although it can take up to 6-8 weeks to see a full response. A short course of either anti-emetics or appetite stimulants can be considered to improve compliance with a new diet. In cats with partial response to diet change, a second dietary trial with a different type of appropriate food can be attempted.

Additional sequential treatments for IBD if elimination diet(s) are not successful include administration of probiotics or glucocorticoids. Ideally, GI biopsies should be obtained before administration of the latter if a diagnosis is desired (especially if lymphomas other than LGAL have not been excluded, as they may require alternative treatment). However, not only are feline IBD and LGAL treated similarly with glucocorticoids, they also have nearly the same prognosis and outcome – hence even if a final differentiation has not been made based on biopsy, it is often a pragmatic step to treat these cases the same. If glucocorticoids and diet alone do not improve the situation, a sensible additional immunosuppressive drug is chlorambucil; this will not only be beneficial in severe IBD, but is also standard treatment for LGAL. Cyclosporine or other immunosuppressants are not used as often for (suspected) IBD in cats compared to dogs. However, chlorambucil is not effective for the treatment of alimentary intermediate to high grade or large granular lymphomas, which is why differentiating these is important – these require either intravenous chemotherapy (COP or CHOP protocols) or oral lomustine (CCNU).

Conclusion

Vomiting can be the presenting sign of many different problems in cats, so signalment, history and clinical examination should all be taken into account before formulating a diagnostic plan. Initial assessment of acute vomiting should focus on identifying unstable patients requiring emergency treatment and and/or immediate surgical intervention, and (for both acute and chronic vomiting) should also consider the need for nutritional support before more extensive diagnostic tests are performed. In cats with chronic vomiting, diagnosis can usually be at a slower pace, and diet or symptomatic drug trials can be performed before advanced diagnostic testing. Supportive treatment is part of managing most etiologies that cause vomiting, but clinicians must make an effort to identify specific causes to be able to perform the appropriate diagnostic tests in order to construct a targeted and effective treatment plan.