Feline Ösophagitis

Einleitung

Die feline Ösophagitis kommt zwar nicht selten vor, sie wird aufgrund ihres in der Regel unspezifischen oder subklinischen Erscheinungsbildes aber oft übersehen. Eine geringgradige Ösophagitis ist meist selbstlimitierend, hochgradige Ösophagitiden können jedoch zur Entwicklung einer Ösophagusstriktur führen, mit der Folge einer Obstruktion der Nahrungspassage. Bereits gebildete Strikturen erfordern eine Behandlung mittels endoskopischer Ballondilatation oder anderer invasiver Methoden. Es empfiehlt sich daher, Ösophagitiden in einem möglichst frühen Stadium zu behandeln. Gute Kenntnisse der zugrunde liegenden anatomischen Verhältnisse und der Risikofaktoren, die eine Katze für Ösophagitis prädisponieren, sind entscheidende Voraussetzungen für ein besseres Management dieser unterdiagnostizierten Erkrankung.

Anatomie des Osophagus

Der Ösophagus ist ein schlauchförmiges Hohlorgan, dessen Aufgabe darin besteht, Nahrung und Flüssigkeit vom Pharynx in den Magen zu transportieren. Er verläuft entlang der Trachea vom Pharynx zur Thoraxapertur, durchquert dann das Mediastinum und tritt durch das Diaphragma, um schließlich im Magen zu münden. Der Ösophagus weist vier physiologische Engstellen auf: an seinem Ursprung am Pharynx, an der Thoraxapertur, auf Höhe der trachealen Bifurkation und im Bereich der Zwerchfellsöffnung (Hiatus oesophageus).

Die Wand des Ösophagus besteht aus dem inneren, lumenseitigen Schleimhautepithel, der Lamina propria, der Muscularis mucosa, der Submucosa und den zwei äußeren Muskelfaserschichten. Beim Hund besteht die Muskelschicht über die gesamte Länge des Ösophagus aus quergestreifter Muskulatur. Bei der Katze weist der Ösophagus sowohl quergestreifte als auch glatte Muskulatur auf, wobei die proximalen zwei Drittel aus quergestreifter Muskulatur bestehen, und das distale Drittel aus glatter Muskulatur. Bei der Katze weist der distale Abschnitt des Ösophagus (kaudal der Herzbasis) folglich zirkuläre Schleimhautfalten auf (Abbildung 1a) (Abbildung 1b), die in Kontraströntgenaufnahmen als typisches „Fischgrätenmuster“ zu erkennen sind. Dieser Unterschied der Muskulatur erklärt, warum Hunde mit Megaösophagus im typischen Fall nicht auf prokinetische Arzneimittel ansprechen, während diese Wirkstoffe bei Katzen mit dieser Erkrankung eine Motilität im distalen Abschnitt des Ösophagus induzieren können.

Atiologie der Osophagitis

Die häufigste Ursache der Ösophagitis scheint ein gastroösophagealer Reflux zu sein. Dabei kommt es zu einer Schädigung der Schleimhaut des Ösophagus durch den Kontakt mit Magensekreten. Ein Reflux kann insbesondere während einer Allgemeinanästhesie entstehen. Vermutet wird, dass bereits eine relativ kurze Kontaktdauer (20 Minuten oder länger) mit Magensäure ausreicht, um das Risiko einer Ösophagitis zu erhöhen. Gastroösophagealer Reflux kann aber auch infolge einer Hiatushernie (Abbildung 2) entstehen, bei der eine Verlagerung des cranialen Teils des Magens in den Thorax den Druck auf die Cardia reduziert und damit einen Reflux von Magenflüssigkeit ermöglicht. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor bei Katzen sind oral verabreichte Tetracycline, die sich bei Gabe ohne ausreichende Wassermengen an der Schleimhaut des Ösophagus festsetzen und zur Entstehung einer Ösophagitis führen können. Besitzer sollten über dieses Risiko informiert werden, wenn entsprechende Arzneimittel verordnet werden. Mechanische Verletzungen der Schleimhaut durch Fremdkörper sind eine weitere mögliche Ursache, die allerdings häufiger bei Hunden zu beobachten ist.

Klinische Symptome und Diagnose

Unspezifische Symptome wie Anorexie und Hypersalivation sind die primären Anzeichen einer Ösophagitis. Eine geringgradige Ösophagitis kann jedoch auch asymptomatisch verlaufen und vom Besitzer unbemerkt bleiben, bis sich eine Striktur bildet und eine Regurgitation verursacht. In Anbetracht des unspezifischen klinischen Erscheinungsbildes sollte eine Ösophagitis immer dann auf der Liste möglicher Differenzialdiagnosen stehen, wenn eine Katze mit Erbrechen/ Regurgitation, Inappetenz und/oder Hypersalivation vorgestellt wird. Zusätzlich erhöht ist der Verdachtsindex einer Ösophagitis, wenn der Vorbericht Hinweise auf eine vorangegangene Anästhesie, die orale Eingabe von Antibiotika (insbesondere Tetracycline) oder eine mögliche orale Aufnahme von Fremdkörpern liefert.

Hämatologie und Serumbiochemie sind bei betroffenen Tieren in der Regel physiologisch, außer in Fällen mit einem hochgradigen Entzündungsgeschehen. Leerröntgenaufnahmen können Hinweise auf eine Retention von Luft im Ösophagus liefern. Kontraströntgenaufnahmen sind nur selten diagnostisch, außer in Fällen mit sehr hochgradiger Schleimhautentzündung. Die Ösophagoskopie ist zurzeit die wichtigste und zuverlässigste Methode zur Abklärung eines Ösophagitisverdachts. Sie ermöglicht eine direkte Visualisierung jeglicher entzündlicher Veränderungen im Ösophagus und darüber hinaus die gezielte Entnahme von Biopsieproben für die Histopathologie. Zu bemerken ist, dass gesunde Ösophagusschleimhaut sehr derb und demzufolge mit einer Biopsiezange schwierig zu greifen ist. In der Humanmedizin ist an dieser Stelle eine Differenzierung zwischen Ösophagitis und ösophagealen Neoplasien von ganz entscheidender Bedeutung. Bei der Katze ist dies in der Regel nicht notwendig, da Ösophagustumoren bei dieser Spezies nur sehr selten vorkommen. Bei Verdacht auf eine Neoplasie ist aber in jedem Fall eine Biopsie für eine histopathologische Beurteilung zu empfehlen.

Behandlung

Die Behandlung der Ösophagitis basiert auf einer Minimierung des gastroösophagealen Refluxes durch Hemmung der Magensäuresekretion und einer Förderung der Magenentleerung. H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer werden eingesetzt, um die Säuresekretion zu hemmen, während prokinetische Wirkstoffe (z. B. Dopamin D2-Rezeptorantagonisten und Serotonin-5-HT4-Rezeptoragonisten) verabreicht werden, um die Magenentleerung zu fördern. Zusätzlich können Schleimhaut schützende Wirkstoffe wie Sucralfat eingesetzt werden, um das Endothel des Ösophagus zu unterstützen. Antibiotika sollten verordnet werden, wenn der Verdacht auf eine hochgradige sekundäre Infektion infolge des Entzündungsgeschehens besteht. Bei Patienten mit chronischer Ösophagitis sollte der Einsatz einer perkutanen endoskopischen Gastrostomiesonde (PEG-Sonde) in Erwägung gezogen werden. Bei einer Ösophagitis infolge einer Hiatushernie ist im Sinne einer kausalen Therapie zusätzlich ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse im Bereich des Zwerchfells angezeigt.

Eine Ösophagitis muss so frühzeitig wie möglich behandelt werden, da eine chronische Entzündung zur Bildung von Narbengewebe und sekundärer Ösophagusstrikturen führen kann. Einige Tierärzte befürworten bei Katzen vor einer Anästhesie den prophylaktischen Einsatz von Protonenpumpenhemmern oder prokinetischen Wirkstoffen, um so der Entstehung einer Refluxösophagitis vorzubeugen. Alternativ kann nach Einleitung der Anästhesie eine Sucralfat- Suspension appliziert werden, um einen Schutz der Ösophagusschleimhaut gegen jeglichen refluierenden Mageninhalt zu gewährleisten.

Osophagusstriktur

Hochgradige oder chronische Ösophagitiden führen bei Katzen über die dabei entstehenden fibrotischen Veränderungen nicht selten zu Ösophagusstrikturen. Da die Behandlung einer Ösophagusstriktur sehr zeitaufwendig und kostenintensiv sein kann, sei an dieser Stelle nochmals betont, dass nach Möglichkeit immer eine frühzeitige Diagnose und eine unmittelbar wirksame Behandlung einer Ösophagitis anzustreben sind, bevor die Entzündung der Schleimhaut in Richtung einer Striktur fortschreitet. Wenn eine Katze zuvor bereits eine Ösophagitis gehabt hatte, sollte jede Anstrengung unternommen werden, einer Entstehung von Rezidiven vorzubeugen. Da orale Tetracycline, wie oben erwähnt, eine potenzielle Ursache von Ösophagitis sind, können sie letztlich auch für die Bildung einer Striktur prädisponieren. Besitzer müssen daher eindringlich darauf hingewiesen werden, dass solche Arzneimittel immer mit ausreichend Wasser oder Nahrung verabreicht werden müssen.

Klinische Symptome und Diagnose

Eine Regurgitation von Nahrung, oft unmittelbar nach dem Fressen, ist häufig zu beobachten, wenn sich eine Ösophagusstriktur entwickelt (Box 1). Abhängig von der Enge der Striktur regurgitieren Katzen nur feste Nahrungsbestandteile und transportieren Wasser oder flüssige Nahrung problemlos in den Magen. Anorexie ist selten. Bei Verdacht auf eine Striktur sollten Kontraströntgenaufnahmen des Thorax angefertigt werden. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis einer Stenose des Ösophaguslumens und einer Erweiterung des Ösophagus proximal der Stenose. Zu beachten ist, dass eine Stenose nicht verwechselt werden darf mit einer physiologischen Verengung des Ösophagus im Zusammenhang mit der Peristaltik. Wenn eine Stenose mit flüssigem Bariumkontrastmittel nicht eindeutig zu erkennen ist, ein entsprechender Verdacht aber weiterhin besteht, kann das Kontrastmittel mit Futter gemischt werden, um einen dickflüssigeren Kontrastbrei herzustellen, mit dem die Engstelle in der Röntgenaufnahme leichter zu identifizieren ist. 

Eine nachfolgende Ösophagoskopie unterstützt die Diagnose und ermöglicht zugleich eine gezielte Behandlung. Bei Katzenwelpen, die zum Zeitpunkt des Absetzens beginnen, Nahrung zu regurgitieren oder bei jungen regurgitierenden Katzen ohne Vorbericht über eine antibiotische Behandlung muss zusätzlich eine vaskuläre Ringanomalie als eine mögliche Ursache abgeklärt werden. Eine Ösophagoskopie kann das Erstellen einer endgültigen Diagnose unterstützen. Bei einer vaskulären Ringanomalie ist der Ösophagus zwischen den großen Arterien im Thorax „gefangen“, und das Lumen des Ösophagus stellt sich bei der endoskopischen Untersuchung von außen komprimiert dar. Im Unterschied hierzu gibt es bei einer Striktur infolge einer Ösophagitis keinen Hinweis auf eine externe Kompression (Abbildung 3a) (Abbildung 3b). Bei Verdacht auf eine vaskuläre Ringanomalie kann die Bestätigung der Diagnose durch eine kontrastverstärkte Computertomographie (falls verfügbar) unterstützt werden, da diese Technik eine bildliche Darstellung des gesamten Ösophagus und der in diesem Bereich verlaufenden Gefäße ermöglicht.

Behandlung

In Fällen mit persistierenden klinischen Symptomen ist das Entfernen der Striktur die einzige Option. Mögliche Methoden sind eine chirurgische Resektion, eine Bougierung (Aufdehnung von Stenosen eines Hohlorgans mit speziellen Instrumenten) und eine endoskopische Ballonkatheterdilatation. Eine partielle Ösophagektomie ist nicht immer erfolgreich, da aufgrund der relativ armen Gefäßversorgung des Ösophagus ein hohes Dehiszenzrisiko der Anastomose besteht. Zudem besteht die Gefahr einer erneuten Strikturbildung im Anschluss an den chirurgischen Eingriff. Eine Bougierung birgt das Risiko einer Perforation des Ösophagus, da sie in der Regel nicht unter endoskopischer Kontrolle stattfindet, und der korrekte Sitz des Dilatators an der Strikturstelle schwierig zu verifizieren ist.

Die endoskopische Ballonkatheterdilatation ist das sicherere Verfahren, da hier eine direkte visuelle Kontrolle der korrekten Positionierung des Ballons an der Strikturstelle möglich ist (Box 2). Zudem führt die mit dieser Technik nach außen gerichtete Expansion des verengten Segments mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu einer Perforation. Ein Ballonkatheter kann durch den Arbeitskanal des Endoskops eingeführt werden, wenn dessen Durchmesser ausreichend groß ist. Bei Katzen ist dies nicht immer möglich, da in der Regel kleine Endoskope verwendet werden müssen. In diesen Situationen kann der Katheter alternativ vorsichtig entlang des Endoskops vorgeschoben werden. Wenn die Spitze des Katheters die Strikturstelle erreicht, wird die Mitte des Ballons möglichst nahe am Zentrum der Struktur positioniert, und der Ballon wird über eine spezielle Inflationsspritze mit Wasser gefüllt (Abbildung 4). Mit Hilfe des in der Spritze integrierten Druckmessers erkennt der Operateur, wann der für die Inflation des Ballons erforderliche optimale Druck erreicht wird. Abhängig vom Typ des verwendeten Ballonkathetersystems, zieht es der Autor vor, den expandierten Ballon nach Inflation mit dem empfohlenen Druck über einen Zeitraum von drei Minuten in situ zu lassen. Danach wird das Wasser wieder entfernt, und der deflatierte Ballon wird herausgezogen. Dieser Prozess rupturiert die Schleimhaut des Ösophagus und exponiert das submuköse Gewebe. Dies ruft zwar eine neue Entzündung an der Strikturstelle hervor, diese kann aber mit einer wirksamen Arzneimitteltherapie kontrolliert werden. Eine erfolgreiche Resolution der Striktur erfordert in der Regel mehrere Ballondilatationen. Der Autor wiederholt die Ballondilatation in 14-tägigen Intervallen bis der Durchmesser des Lumens ausreichend groß ist, um eine einfache Passage des Endoskops zu ermöglichen (Box 2). Wenn sich nach der Dilatation erneut eine Striktur bildet (meist aufgrund der durch die Dilatation induzierten Entzündung), kann die betroffene Katze von einer Ernährung über eine PEG-Sonde profitieren. Der Patient darf Wasser und eine Sucralfat-Suspension auf natürlichem Weg aufnehmen und abschlucken, festere Nahrung wird jedoch über die PEG-Sonde verabreicht, um weiteren Schädigungen der Ösophagusschleimhaut durch die Passage von Nahrung vorzubeugen.

Die medikamentöse Therapie nach erfolgter Dilatation umfasst die Gabe von Sucralfat-Suspension, Hemmern der Magensäuresekretion und prokinetischen Wirkstoffen, ähnlich wie bei der Behandlung der Ösophagitis (Tabelle 1). Darüber hinaus sollten je nach Indikation geeignete Antibiotika verabreicht werden.

Tabelle 1. Häufig eingesetzte Arzneimittel und Dosierungen zur Behandlung der felinen Ösophagitis.

Die feline Ösophagitis wird oft unterdiagnostiziert, es sei denn, es sind deutliche klinische Symptome erkennbar. Bei Katzen mit bekannten Risikofaktoren für eine Ösophagitis sollte ein prophylaktischer Einsatz von Sucralfat, Magensäuresekretionshemmern und prokinetischen Arzneimitteln in Betracht gezogen werden. Für die endgültige Diagnose sollten Katzen mit Regurgitation einer Kontraströntgenuntersuchung und/oder einer Endoskopie unterzogen werden. Wird eine Striktur des Ösophagus bestätigt, ist die endoskopische Ballondilatation die bevorzugte Behandlungsoption.