Behandlung von Katzen mit Herzinsuffizienz

Einleitung

Katzen mit Herzmuskelerkrankungen, bei denen es sich nicht um eine hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) handelt (oft auch als nicht-hypertrophe Kardiomyopathien (nhCM) bezeichnet), werden in der tierärztlichen Praxis nur selten in einem präklinischen Stadium vorgestellt. Die klinische Untersuchung dieser Patienten verläuft während der präklinischen Phase in der Regel unauffällig, während bei Katzen mit präklinischer HCM häufig Herzgeräusche nachweisbar sind. Katzen mit nhCM oder mit einer HCM im Endstadium können mit einer großen Bandbreite unterschiedlicher klinischer Symptome vorgestellt werden. Da betroffene Katzen aber oft bewegungsarm leben und subtile Krankheitssymptome hervorragend vor ihren Besitzern verbergen, können die klinischen Symptome auch akut einsetzen. Die klinischen Symptome können im Zusammenhang mit einer kongestiven Herzinsuffizienz (hauptsächlich hochgradige Dyspnoe), einem kardiogenen Schock (Schwäche und Hypotonie), einer Aortenthrombembolie (hochgradige Schmerzen und Funktionsverlust einer oder mehrerer Gliedmaßen) oder Arrhythmien (Schwäche, Synkope oder plötzlichem Tod) stehen.

Das Management wird in erster Linie auf die bei der klinischen Untersuchung nachzuweisenden Probleme ausgerichtet, und in diesem Artikel werden wir hauptsächlich die hierfür notwendigen therapeutischen Strategien diskutieren. Sobald der Patient ausreichend stabil ist, sollten die weiterführenden Untersuchungen, insbesondere der Herzultraschall, zur Diagnose einer primären Kardiomyopathie führen, wobei aber die Diagnose selbst in den meisten Fällen keinen entscheidenden Einfluss auf das palliative Management haben muss. Ein zentrales Anliegen sämtlicher Untersuchungen bei diesen Patienten ist der aktive differenzialdiagnostische Ausschluss anderer systemischer Erkrankungen, die zu einem Kardiomyopathie-Phänotyp führen könnten, sowie von weiteren klinischen Erkrankungen wie Hyperthyreose, systemische Hypertonie, Akromegalie, transiente Myokardverdickung, myokardiale Infiltration (z. B. Lymphom), Myokardinfarkt, Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie etc. Eine weitere Diskussion der genannten Punkte würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, es sei an dieser Stelle aber nochmal erwähnt, wie wichtig es ist, diese Erkrankungen stets aktiv differenzialdiagnostisch auszuschließen. Anschließend gibt dieser Artikel einen kurzen Überblick über aktuelle Leitlinien zur Diagnose primärer Kardiomyopathien außer der HCM bei Katzen 1,2 und über deren Diagnose mit Hilfe der Echokardiographie.

Kongestive Herzinsuffizienz (CHF) 

Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz CHF werden im typischen Fall mit einer hochgradigen Dyspnoe zur Untersuchung vorgestellt, die in der Regel auf ein fulminantes Lungenödem und/oder einen Pleuraerguss zurückzuführen ist. Bei Katzen können Pleuraergüsse auf eine linksseitige, eine rechtsseitige oder eine biventrikuläre CHF zurückgehen und müssen unbedingt erkannt werden (z. B. mittels Point-of-Care Ultraschalluntersuchung des Thorax [T-POCUS] während der Triage bei der Vorstellung), da eine Thorakozentese sowohl lebensrettend ist als auch wichtige diagnostische Hinweise geben kann. Bei einem Pleuraerguss im Zusammenhang mit einer CHF handelt es sich in der Regel um ein modifiziertes Transsudat, die Flüssigkeit im Thorax kann aber auch chylöser Natur sein. Beim T-POCUS sollte zudem die Größe des linken Atriums subjektiv beurteilt werden, und wenn diese normal erscheint, gilt es als höchst unwahrscheinlich, dass die vorliegende Dyspnoe mit einer CHF zusammenhängt. Der Nachweis von B-Linien (hyperechogene radiale Linien im Lungenfeld, die auf einen Mix aus flüssigkeits- und luftgefüllten Alveolen hinweisen) in Verbindung mit einer Vergrößerung des linken Atriums spiegelt höchstwahrscheinlich ein kardiogenes Lungenödem wider (Abbildung 1). Eine Dekompensation in Richtung eines fulminanten Lungenödems kann bei diesen Patienten durch ein stressreiches Ereignis, eine Anästhesie, die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeit oder eine Gabe von Steroiden beschleunigt werden. Die Dekompensation einer bestehenden Kardiomyopathie kann aber auch im Zusammenhang mit einer begleitenden Erkrankung stehen, insbesondere, wenn diese zu einer Volumenüberladung oder zu Zuständen mit hohen Herzzeitvolumina führt (z. B. Anämie, Hyperthyreose). Katzen mit prädominierender rechtsseitiger CHF (R-CHF) (Aszites, Pleuraerguss und – sehr selten – subkutane Ödeme) haben mit höherer Wahrscheinlichkeit eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, dieser Befund kann aber auch bei anderen Kardiomyopathien mit myokardialer Insuffizienz erhoben werden. Eine Untersuchung der Jugularvenen ist informativ, denn eine Erweiterung und ein hepatojugulärer Reflux (Stauung der Halsvenen) sprechen für R-CHF. Bei Katzen kann aber auch ein großvolumiger Pleuraerguss (selbst nicht-kardiogen) zu einer Erweiterung der Jugularvenen führen.

Notfallbehandlung einer Katze mit Pleuraerguss

Wenn eine Dyspnoe aufgrund eines signifikanten Pleuraergusses besteht, muss die Flüssigkeitsansammlung im Thorax drainiert werden. Eine Sedierung muss nicht erforderlich sein, bei sehr ängstlichen oder gestressten Katzen kann aber Butorphanol (Tabelle 1a und b) hilfreich sein. Zudem sollten diese Patienten zusätzlichen Sauerstoff erhalten. Im Idealfall erfolgen die Untersuchung und die anschließenden Maßnahmen bei der in Sternallage positionierten Katze. Eine Seite der Brustwand wird am kostochondralen Übergang im Bereich des 7. bis 8. Interkostalraumes geschoren und aseptisch vorbereitet. Die optimale Punktionsstelle kann unter Ultraschallkontrolle ermittelt werden. Die Thorakozentese erfolgt dann mit Hilfe eines 21G Butterfly-Katheters, der an einen Dreiwegehahn oder ein Einweg-Zenteseventil und eine 10 ml-Spritze angeschlossen ist. Eine lokale Anästhesie kann je nach Bedarf durchgeführt werden, sie verursacht in der Regel aber mehr Beschwerden für die Katze als das direkte Einführen der Butterfly-Kanüle in den Brustkorb. In der Regel können mindestens 300 ml Flüssigkeit aus dem Brustkorb evakuiert werden, und in den meisten Fällen führt bereits eine einseitige Thorakozentese zu einer adäquaten Drainage des Pleuraergusses. Falls erforderlich, kann aber auch die gegenüberliegende Seite entsprechend drainiert werden.

Ein Teil der aspirierten Flüssigkeit wird aufbewahrt für die Bestimmung des Gesamtproteins und der Anzahl kernhaltiger Zellen sowie für eine zytologische Begutachtung und etwaige weitere Untersuchungen, insbesondere bei der erstmaligen Vorstellung des Patienten. Da betroffene Katzen wahrscheinlich auch ein begleitendes Lungenödem aufweisen, ist eine Behandlung mit Diuretika essenziell. 

Notfallbehandlung einer Katze mit Lungenödem

Nicht alle Katzen mit Lungenödem zeigen bei der Lungenauskultation auffällige Befunde, wie zum Beispiel Rasselgeräusche. Wenn bei der Auskultation allerdings ein Herzgeräusch, ein diastolischer Galopprhythmus oder eine Arrhythmie festgestellt werden, so spricht dies für eine kongestive Herzinsuffizienz. Beim T-POCUS werden eine linksatriale Vergrößerung und B-Linien festgestellt. Da Katzen mit Dyspnoe oft sehr fragil sind, ist ein sanftes, möglichst stressfreies Handling erforderlich, um die Stabilisierung zu unterstützen, bevor weitere Untersuchungen vorgenommen werden können. In diesen Fällen kann unterstützend Butorphanol aufgrund seines anxiolytischen Effektes eingesetzt werden. Unmittelbar nach der Triage und der einleitenden Behandlung sollte die Katze zusätzlichen Sauerstoff per Flow-by-Methode erhalten oder in einen Sauerstoffkäfig gesetzt werden. Bei starkem Verdacht auf ein kardiogenes Lungenödem erhält die Katze zudem initial Furosemid (das bei intravenöser Applikation einen initialen venodilatatorischen Effekt hat und dadurch die Vorlast senkt). Anschließend wird die Furosemidgabe nach Bedarf wiederholt, während die Atemfrequenz und die Atemanstrengung kontinuierlich überwacht werden.

Eine zusätzliche Gabe von Nitroglycerin (Glyceryltrinitrat; GTN) kann bei Katzen mit Lungenödem in Erwägung gezogen werden. Es handelt sich um einen Venodilatator, der über eine Reduzierung der Vorlast und eine Senkung des linksatrialen Drucks die Linderung des Lungenödems unterstützen kann. Wenn Anzeichen einer myokardialen Insuffizienz oder eines kardiogenen Schocks vorliegen, können Pimobendan intravenös oder Dobutamin als Dauertropfinfusion in Erwägung gezogen werden (siehe Abschnitt zum kardiogenen Schock). Tabelle 1a und b fasst sämtliche in Frage kommenden Arzneimittel und ihre Dosierungen zusammen.

Tabelle 1a. Arzneimittel und ihre Dosierungen zur Behandlung von Kardiomyopathien bei Katzen.

Langzeitmanagement der felinen CHF

Da zur Behandlung von Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz nur sehr wenige Evidenzen vorliegen, wird meist das entsprechende Wissen von anderen Spezies extrapoliert 3. Außer Furosemid besitzen die meisten in der Behandlung feliner Kardiomyopathien eingesetzten Arzneimittel keine Zulassung für die Anwendung bei dieser Spezies oder für die Behandlung der CHF (Tabelle 1a und b). Es gibt aber einige anekdotische Hinweise und Expertenmeinungen, die eine Anwendung einiger dieser Arzneimittel stützen. Nach der ABCD-Klassifikation befinden sich Katzen mit klinisch manifester kongestiver Herzinsuffizienz im Stadium C, und beim Stadium D spricht man von einer therapierefraktären CHF 1.

Die Compliance (Patient oder Besitzer) erweist sich bei der Medikation von Katzen häufig als Problem. Es ist daher wichtig, den Kunden die Priorität eines jeden verordneten Arzneimittels deutlich zu vermitteln. So sind zum Beispiel Diuretika bei Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz essenziell, während andere Arzneimittel dies möglicherweise nicht sind. Je höher die Anzahl der verordneten Arzneimittel, desto geringer ist aller Wahrscheinlichkeit nach die Compliance. Behandelnde Tierärzte müssen diesem Umstand Rechnung tragen, insbesondere vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die Anwendung vieler der in diesem Bereich zum Einsatz kommenden Arzneimittel nicht durch entsprechende Evidenzen gestützt wird.

Diuretika

Diuretika sind ein ganz wesentlicher Bestandteil des Managements einer kongestiven Herzinsuffizienz und müssen bei den meisten stabilen Katzen im Anschluss an die Behandlung der akuten Dekompensation über längere Zeiträume verabreicht werden. Furosemid ist das in diesen Fällen am häufigsten verordnete Diuretikum. Während einer chronischen Therapie sollte die Furosemid-Dosis langsam heruntertitriert werden, wobei der Besitzer zu Hause die Schlafatemfrequenz überwachen muss, um die minimale wirksame tägliche Dosis herauszufinden, mit der die klinischen Symptome noch unter Kontrolle gehalten werden können. Stellt der Besitzer einen persistierenden Anstieg der Schlafatemfrequenz fest, sollte die Dosis wieder herauftitriert werden. Katzen mit hochgradiger kongestiver Herzinsuffizienz brauchen unter Umständen hohe Furosemid-Dosen, und entsprechend breit ist die Dosierungsspanne dieses Wirkstoffes. Als Schleifendiuretikum mit Ceiling-Effekt (Sättigungseffekt) führt Furosemid zu einem Verlust von Chlorid, Natrium und Kalium (mit Wasser) in den Nierentubuli, in dessen Folge sich eine prärenale Azotämie und eine Hypokaliämie entwickeln können. Bei Katzen mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung (CNE) ist eine zusätzlich zur bereits vorliegenden renalen Azotämie entstehende prärenale Azotämie natürlich problematisch. Als minimale Überwachung sollten die Serumkonzentrationen von Harnstoff, Kreatinin und wichtigen Elektrolyten eine Woche nach erfolgter Steigerung der Dosierung von Furosemid bestimmt werden. Eine Hypokaliämie kann zu allgemeiner Schwäche führen oder das Risiko der Entwicklung von Arrhythmien vergrößern. Eine Hypochlorämie gilt als eine erwartete Nebenwirkung von Furosemid. Eine Hyponatriämie tritt dagegen in der Regel nicht auf, es sei denn, es kommt zu einer intensiven neuroendokrinen Aktivierung im Zusammenhang mit einer hochgradigen kongestiven Herzinsuffizienz oder als Folge einer Behandlung mit Furosemid. Diese Hyponatriämie ist dilutionaler Natur und eine Folge der hohen Vasopressinkonzentration, die wiederum zur Retention freien Wassers führt.

Arzneimittel, die einer neuroendokrinen Aktivierung entgegenwirken

Auch wenn die zugrundeliegenden Mechanismen bei der Katze weniger ausführlich untersucht sind als bei anderen Spezies, führt ein reduziertes Herzzeitvolumen auch bei Katzen zu einer neuroendokrinen Aktivierung, die ein Fortschreiten der kongestiven Herzinsuffizienz zur Folge hat. Anfangs führt ein reduzierter Blutdruck zu sympathischer Stimulation, wobei ein Beta-Rezeptor-Stimulus zu Tachykardie, verstärkter myokardialer Kontraktion und einem erhöhten Risiko für Arrhythmien führt, und eine Alpha-Rezeptor-Stimulation eine Vasokonstriktion, eine erhöhte Vorlast und eine erhöhte Nachlast zur Folge hat. Eine Reninfreisetzung und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) führt letztlich zur Freisetzung von Angiotensin II und Aldosteron, die beide ein myokardiales Remodelling und eine myokardiale Fibrose zur Folge haben. Angiotensin II ist ein potenter Vasokonstriktor und triggert die vermehrte Freisetzung von Vasopressin und Endothelin. Aldosteron verursacht eine erhöhte Natrium- und Wasserretention und das CHF-Syndrom. Es gibt Hinweise auf eine RAAS-Aktivierung bei Katzen mit hypertropher Kardiomyopathie oder nach einer Therapie mit bestimmten Arzneimitteln, wie zum Beispiel Furosemid 4. Aus diesem Grund erscheint es logisch, bei Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz, die Furosemid benötigen, begleitend eine Therapie einzuleiten, die dem RAAS entgegenwirkt, zum Beispiel mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (z. B. Benazepril) oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (z. B. Telmisartan) und/oder einem Aldosteronantagonisten (Spironolacton). Gegenwärtig fehlen aber Evidenzen, die belegen, dass ACE-Hemmer das Fortschreiten feliner Kardiomyopathien oder die Überlebenszeit betroffener Patienten beeinflussen können 5. Eine Studie berichtet von einer möglichen vorteilhaften Wirkung von Enalapril bei Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz, eine statistische Signifikanz wurde hierbei allerdings nicht festgestellt 6. Die meisten felinen Kardiomyopathien führen zu einer diastolischen Herzinsuffizienz. Ebenso wie in der Humanmedizin fehlen aber auch bei Katzen starke Evidenzen für eine Wirksamkeit von Behandlungen außer der Gabe von Diuretika. Telmisartan (AT₁-Antagonist) ist in einigen Ländern für die Behandlung von Katzen mit Nierenerkrankung zugelassen, bislang gibt es aber keine Studien über eine entsprechende Anwendung bei kongestiver Herzinsuffizienz. Allerdings gibt es bei Katzen Hinweise auf einen günstigen Effekt von Telmisartan auf das RAAS 7. Eine schmackhafte flüssige Darreichungsform erleichtert die Medikation von Katzen, wenn einer Aktivierung des RAAS entgegengewirkt werden muss.

Bei dem Aldosteronantagonisten Spironolacton handelt es sich um ein mildes Diuretikum, das der Retention von Natrium und Wasser entgegenwirkt. Bei Maine Coon Katzen mit präklinischer HCM hatte Spironolacton jedoch keinen Einfluss auf die diastolische Funktion oder die ventrikuläre Masse 8. Im Unterschied hierzu zeigt eine kleine Studie über Katzen mit Kardiomyopathie und kongestiver Herzinsuffizienz, die mit Furosemid und Benazepril behandelt wurden, dass eine zusätzliche Gabe von Spironolacton die Morbidität und die Mortalität reduziert 9.

Inotrope Unterstützung und ausgewogene Vasodilatation 

Pimobendan (Tabelle 1a und b) ist ein Inodilator, der die Pumpenfunktion über eine Sensibilisierung kontraktiler Proteine für Calcium und eine Hemmung der Phosphodiesterase III verbessert. Zudem wirkt Pimobendan als ein ausgewogenes Vasodilatans, das die Nachlast und die Vorlast senkt, und die myokardiale Funktion verbessert ohne den Sauerstoffverbrauch der Herzmuskelzellen zu erhöhen. Angezeigt ist Pimobendan vorwiegend bei Herzmuskelerkrankungen mit eingeschränkter systolischer Funktion, insbesondere bei der dilatativen Kardiomyopathie 10,11. Positiv inotrope und arteriodilatatorische Arzneimittel sind bei hypertropher Kardiomyopathie mit Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOTO) theoretisch kontraindiziert, da die Kombination aus vermehrter Kontraktion und Arteriodilatation den Grad der LVOTO steigern könnte. Eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie über entsprechend behandelte Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit einer hypertrophen Kardiomyopathie, die zum Teil auch eine LVOTO aufwiesen, zeigt eine erhöhte Überlebenszeit bei Katzen, die Pimobendan erhielten 12. In einer weiteren Studie führte eine LVOTO nicht zu vermehrten Nebenwirkungen von Pimobendan 13. Im Unterschied zu der oben genannten Untersuchung konnte eine prospektive Studie aber keinerlei Vorteil einer Behandlung mit Pimobendan für das Überleben bei Katzen mit kongestiver Herzinsuffizienz feststellen 14.

Pimobendan könnte die linksatriale Funktion verbessern und dadurch wiederum das Risiko thrombembolischer Komplikationen senken 15, und soll Berichten zufolge die Thrombozytenaggregation hemmen, wobei hier zu bedenken ist, dass dieser Effekt möglicherweise erst bei Dosierungen eintritt, die deutlich über den klinischen Empfehlungen liegen 16.

Diltiazem ist in einigen Ländern zur Behandlung von Katzen mit HCM zugelassen und wird als Behandlungsoption zur Verbesserung der diastolischen Funktion befürwortet. Die Zwischenanalyse von Ergebnissen einer Studie zeigt jedoch keinen vorteilhaften Effekt einer zusätzlichen Gabe von Diltiazem im Vergleich zu einer Behandlung mit Furosemid allein 6,17. Seine Hauptindikation hat Diltiazem als ein antiarrhythmisches Arzneimittel (Tabelle 1a und b).

Beta-Blocker

Wenn eine Katze Beta-Blocker erhält (z. B. aufgrund einer zuvor diagnostizierten HCM mit LVOTO), sollte die Dosis vorsichtig heruntertitriert oder nach einigen Wochen sogar vollständig abgesetzt werden. Der Grund hierfür liegt darin, dass die intensive neuroendokrine Aktivierung bei kongestiver Herzinsuffizienz einen erhöhten sympathischen Schub mit dem Ziel einer Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens umfasst. Eine Beta-Blockade könnte dieser kompensatorischen Bemühung teilweise entgegenwirken. Die Entscheidung bezüglich eines Absetzens von Beta-Blockern ist aber stets vom individuellen Einzelfall abhängig (z. B. wenn eine hochgradige LVOTO vorliegt). Bei einer Katze mit unkontrollierter kongestiver Herzinsuffizienz sollte eine Behandlung mit Beta-Blockern aber niemals eingeleitet werden, und eine Zwischenanalyse von Herzinsuffizienzbehandlungen weist auf ein signifikant reduziertes Überleben bei Katzen hin, die mit Beta-Blockern behandelt werden 6.

Was tun bei therapierefraktärer kongestiver Herzinsuffizienz?

Bei einer Katze mit schlecht kontrollierten oder rezidivierenden Symptomen einer kongestiven Herzinsuffizienz, die bereits hochdosiertes Furosemid erhält, liegt wahrscheinlich eine Kardiomyopathie im Endstadium zugrunde. Wenn die Katze unter einer rechtsseitigen kongestiven Herzinsuffizienz leidet, kann ein intestinales Ödem zu einer eingeschränkten Absorption von oral verabreichten Arzneimitteln sowie zur Entwicklung einer kardialen Kachexie führen. Hier nun kurz zusammengefasst einige Optionen bei therapierefraktärer kongestiver Herzinsuffizienz (Tabelle 1a und b):

• Austausch von Furosemid gegen Torasemid, einem sehr viel potenteren Schleifendiuretikum mit Sättigungseffekt mit höherer Bioverfügbarkeit, das nur einmal täglich verabreicht werden muss und gut vertragen wird 18. Um eine Anfangsdosis für Torasemid zu berechnen, kann die Tagesdosis des Furosemid durch 10 (oder 20) dividiert werden. Die Nierenfunktion und die Elektrolyte müssen jedoch überwacht werden, da ein hohes Risiko für die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung besteht.
• In Betracht zu ziehen ist eine sequenzielle Nephronenblockade durch ergänzende Gabe von Hydrochlorothiazid (oft in Kombination mit Amilorid). Dies kann insbesondere bei therapierefraktärer R-CHF hilfreich sein.
• Optimierung der CHF-Medikation, einschließlich einer zusätzlichen Gabe von Pimobendan, ACE-Hemmern und Spironolacton.

Katzen mit CNE und CHF

Eine Katze mit begleitender chronischer Nierenerkrankung kann eine höhergradige Azotämie entwickeln, wenn zur klinischen Kontrolle der kongestiven Herzinsuffizienz hohe Dosen von Furosemid erforderlich sind. Letztlich ist eine verstärkte Azotämie ein Indikator für eine schlechte Prognose, da die betroffene Katze dazu neigt, je nach Höhe der Furosemiddosis zwischen unkontrollierter kongestiver Herzinsuffizienz und einer sich verschlechternden Azotämie zu pendeln. Wenn es nicht gelingt, hier ein stabiles Gleichgewicht zu finden, läuft es letztlich auf eine Euthanasie des Patienten hinaus.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass Katzen mit hochgradiger kongestiver Herzinsuffizienz, die initial zur wirksamen Kontrolle der Herzinsuffizienz hohe kumulative Furosemiddosen brauchen, zusätzlich akute Nierenschäden entwickeln. Gelöst werden kann dieses Problem durch das Zurückhalten der Furosemid-Gabe und ein verzögertes Einleiten der Behandlung mit ACE-Hemmern. Wenn eine Katze mit kongestiver Herzinsuffizienz eine Azotämie entwickelt, sollte eine Flüssigkeitstherapie vermieden werden, da diese zu einer Erhöhung der Vorlast führt und eine weitere Dekompensation der kongestiven Herzinsuffizienz fördert. Stattdessen sollten die Diuretika reduziert oder für eine kurze Dauer vollständig abgesetzt werden, während die Atmung kontinuierlich überwacht wird.

Tabelle 1b. Arzneimittel und ihre Dosierungen zur Behandlung von Kardiomyopathien bei Katzen.

Kardiogener Schock

Ein kardiogener Schock kann bei Katzen mit hochgradigen Kardiomyopathien oder bei einer Kardiomyopathie im Endstadium auftreten, und steht oft in Verbindung mit einer kongestiven Herzinsuffizienz. Als klinisches Bild kommt ein kardiogener Schock aber seltener vor als eine kongestive Herzinsuffizienz, seine Entstehung kann jedoch durch die Entwicklung hämodynamisch signifikanter Arrhythmien beschleunigt werden. Ein kardiogener Schock ist gekennzeichnet durch eine erhebliche Reduktion des Herzzeitvolumens und der peripheren Durchblutung, und Besitzer betroffener Tiere beschreiben oft hochgradige Leistungsintoleranz und Lethargie. Bei der Untersuchung ist die betroffene Katze schwach und zeigt Hinweise auf eine reduzierte Durchblutung wie Blässe, verzögerte kapilläre Rückfüllung, kalte Extremitäten und Hypothermie. Das zentrale kardiale Symptom eines kardiogenen Schocks ist eine systemische Hypotonie (z. B. systolischer Blutdruck < 100 mmHg). Bei einer Katze mit kongestiver Herzinsuffizienz und der damit verbundenen neuroendokrinen Aktivierung, einschließlich der Freisetzung von Vasokonstriktoren, deren homöostatische Priorität die Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks ist, kann eine Hypotonie als Indikator für eine schlechte Prognose gewertet werden.

Wenn bei einer Katze ein kardiogener Schock bestätigt wird, ist neben der Behandlung der kongestiven Herzinsuffizienz eine positiv inotrope Unterstützung angezeigt, vorzugsweise mit Pimobendan aufgrund des inodilatatorischen Effektes dieses Wirkstoffes. In der Notfallsituation kann auch Dobutamin per Dauertropfinfusion eingesetzt werden, vorausgesetzt, es ist eine Überwachung mittels Langzeit-EKG oder anderen Methoden möglich (Tabelle 1a und b). 

Feline arterielle Thrombembolie (FATE)

Katzen mit hochgradigen Kardiomyopathien in Verbindung mit einer linksatrialen Dilatation und einer eingeschränkten linksatrialen Funktion haben ein erhöhtes Risiko für die Bildung kardialer Thromben und einer nachfolgenden systemischen Thrombembolie. Diese kann grundsätzlich überall im Arterienbaum entstehen, im typischen Fall bilden sich bei Katzen aber distale Aortenthromben, die zu hochgradigen Schmerzen, Paralyse, Verlust des assoziierten Pulses (z. B. Arteria femoralis), Blässe (z.B. Krallenbett) und kalten Extremitäten an den betroffenen Gliedmaßen führen. Muskeln (z. B. Musculus gastrocnemius) sind oft kontrahiert und palpatorisch schmerzhaft. In einigen Fällen werden Patienten auch aufgrund einer akuten Thrombembolie als erstem auffälligen Symptom einer zugrundeliegenden Kardiomyopathie vorgestellt. Ein wichtiges Ziel bei einer Katze mit Kardiomyopathie besteht daher darin, das Risiko der FATE zu reduzieren, insbesondere, wenn das linke Atrium bereits erheblich vergrößert ist und eine reduzierte Funktion aufweist oder wenn beim Herzultraschall ein Thrombus oder ein Spontankontrast („Rauch“) zu erkennen sind. Eine ausführliche Besprechung der FATE würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, aber Strategien zur Behandlung oder Prävention dieses Problems umfassen die Gabe eines oder mehrerer antithrombotischer (antithrombozytärer) Arzneimittel (z. B. Clopidogrel, Aspirin) und/oder Antikoagulanzien (z. B. Dalteparin [Heparin niedrigen Molekulargewichts], Rivaroxaban oder Apixaban (Tabelle 1a und b)). Die Anwendung thrombenauflösender Arzneimittel, wie z. B. Tissue Plasminogen Activator (tPA), scheint dagegen keine Vorteile zu haben (und kann mit erhöhten Risiken verbunden sein) 19. Eine konservative Medikation fördert stattdessen das körpereigene fibrinolytische System der Katze und verhindert eine weitere Thrombozytenaktivierung und Thrombozytenaggregation. Cyproheptadin kann eine Serotonin-vermittelte Vasokonstriktion kollateraler Gefäße reduzieren. Eine Analgesie ist bei diesen Patienten obligatorisch, und erfolgt in der Regel mit Hilfe von Opiaten wie Methadon. Zur Prävention ist auch hier wieder Clopidogrel angezeigt 20 (Tabelle 1a und b).

Arrhythmien

Arrhythmien treten bei Katzen mit Herzmuskelerkrankungen häufig auf und weisen auf eine schlechtere Prognose hinsichtlich des Überlebens hin 21. Ventrikuläre Arrhythmien entstehen durch eine erhöhte Wandbelastung, eine myokardiale Ischämie oder eine Fibrose, die ein Substrat für Re-Entry-Arrhythmien darstellt. Atrioventrikuläre Blocks, einschließlich eines konstanten oder paroxysmalen vollständigen AV-Blocks, können ebenfalls eine zugrundeliegende Fibrose widerspiegeln. Eine atriale Dehnung kann zu atrialen (supraventrikulären) Extrasystolen oder atrialer Fibrillation führen. Tachyarrhythmien führen zu einer Einschränkung der diastolischen Funktion, wobei weniger Zeit für die diastolische Füllung zur Verfügung steht, was wiederum zu steigenden Füllungsdrucken und einer Dekompensation in Richtung kongestiver Herzinsuffizienz führt. In diesen Fällen kann eine antiarrhythmische Therapie angezeigt sein (Tabelle 1a und b). Sowohl Bradyarrhythmien als auch Tachyarrhythmien können zu einer Verminderung des Herzzeitvolumens führen, die sich klinisch unter anderem durch Symptome wie Lethargie oder synkopale Episoden äußern kann. Maligne Arrhythmien können zu plötzlichem Tod führen, der bei einigen Katzen mit Kardiomyopathie auch das erste „Symptom“ sein kann.

Klassifikation anderer feliner Kardiomyopathien

Katzen mit den meisten nicht-hypertrophen Kardiomyopathien (oder mit einer End-stage-HCM) werden in der Regel mit den oben beschriebenen klinischen Symptomen vorgestellt und müssen stets entsprechend der vorhandenen Probleme behandelt werden. Eine exakte Klassifikation ist aus der Sicht der Behandlung unter Umständen gar nicht so wichtig, da in jedem Fall die vorhandenen klinischen Probleme therapeutisch in Angriff genommen werden müssen. Die Diagnose der im Einzelfall tatsächlich zugrundeliegenden Kardiomyopathie fußt dann in der Regel auf den echokardiographischen Befunden. Eine genaue Klassifikation der spezifischen nicht-hypertrophen Kardiomyopathie (nhCM) gestaltet sich aber schwierig, und es ist durchaus möglich, dass dieselbe Katze und dieselben Befunde bei verschiedenen Kardiologen zu unterschiedlichen Meinungen führen, auch wenn ein jüngst herausgegebenes Consensus Statement hier eine hilfreiche Leitlinie bietet 1. Insbesondere die Diagnose einer End-Stage-HCM (wo eine Regression der linksventrikulären Hypertrophie einen Verlust von Herzmuskelzellen und deren Ersatz durch fibrotisches Gewebe widerspiegeln kann), einer restriktiven Kardiomyopathie und einer unspezifischen Kardiomyopathie kann sich unter verschiedenen Kardiologen unterscheiden. Die echokardiographische Diagnose repräsentiert letztlich stets nur die Situation zum aktuellen Zeitpunkt, denn wenn die Katze nicht bereits im früheren Verlauf der Erkrankung entsprechend evaluiert wurde, kann nicht gesagt werden, ob zunächst tatsächlich eine hypertrophe Kardiomyopathie vorlag, bevor sie die jetzt diagnostizierte End-Stage-Erkrankung entwickelte. Es folgt nun eine kurze Beschreibung der Kriterien für die Diagnose einer spezifischen nicht-hypertrophen Kardiomyopathie (nhCM) 2 mit einigen repräsentativen echokardiographischen Bildern.

1. Hypertrophe Kardiomyopathie im Endstadium. Auch wenn die HCM die bei weitem häufigste Kardiomyopathie der Katze ist, kann sie sich in ihren Endstadien mit einem anderen Phänotyp darstellen. Der Begriff der End-Stage-HCM wird verwendet, wenn bei der Katze früher eine hypertrophe Kardiomyopathie diagnostiziert worden war, auch wenn zum jetzigen Zeitpunkt keine segmentale oder generalisierte ventrikuläre Hypertrophie mehr vorliegt oder die Hypertrophie sehr geringgradig ist. Der linke Ventrikel kann hypokinetisch oder dilatiert sein (Abbildung 2) und es kann ein Myokardinfarkt zu erkennen sein (Abbildung 3). 

2. Restriktive Kardiomyopathie (RCM). Die RCM ist nicht-hypertroph, nicht dilatiert, verknüpft mit linksseitiger oder beidseitiger Dilatation (Abbildung 4) mit diastolischer Dysfunktion und zeigt ein restriktives Füllungsmuster, gekennzeichnet durch eine transmitrale E-Wellen-Geschwindigkeit, die um mehr als das Doppelte höher liegt als die A-Wellen-Geschwindigkeit. Diese Form der diastolischen Dysfunktion ist aber nicht spezifisch für die RCM, sondern kann grundsätzlich bei jeder Kardiomyopathie auftreten. Die RCM wird unterteilt in eine myokardiale Form 22, bei der das Endokard unauffällig ist (Abbildung 4) und eine endomyokardiale Form 23,24, bei der das Endokard unregelmäßig verdickt und echogen sein kann, mit brückenbildenden Vernarbungen, die zu einer intraventrikulären Obstruktion führen können (Abbildung 5). Siamkatzen und orientalische Rassen können prädisponiert sein.

3. Unspezifische Kardiomyopathie (früher auch als unklassifizierte Kardiomyopathie bezeichnet) 2. In diesen Fällen passen die echokardiographischen Muster nicht so richtig zu den anderen Kardiomyopathie-Kriterien (z. B. systolische und diastolische Dysfunktion ohne linksventrikuläre Dilatation oder vermehrte Hypertrophie) oder es liegen gemischte Muster anderer Kardiomyopathien vor (Abbildung 6).

4. Dilatative Kardiomyopathie (DCM) 2. Ursprünglich mit Taurinmangel assoziiert, heute aber selten vorkommend. Wenn eine DCM heute auftritt, besteht möglicherweise eine genetische oder nutritive Komponente (z. B. getreidefreie Nahrungen). Die Echokardiographie zeigt einen dilatierten linken Ventrikel in der Systole (> 12 mm) und in der Diastole (> 18 mm) sowie subjektiv dünne linksventrikuläre Wände. Dieser Phänotyp könnte aber auch das Endstadium anderer Kardiomyopathien repräsentieren (Abbildung 7).

5. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) 25. Betroffene Patienten zeigen im typischen Fall überwiegend R-CHF-Symptome und ein dilatiertes rechtes Herz. Oft ist aber auch die linksventrikuläre Funktion beeinträchtigt. Es können ventrikuläre oder andere Arrhythmien vorliegen. Im Unterschied zu Hunden oder Menschen mit ARVC kann bei Katzen auch ein vollständiger AV-Block auftreten. Birmakatzen sind prädisponiert (Abbildung 8).

Schlussfolgerung

Die Klassifikation der unterschiedlichen felinen Kardiomyopathien erweist sich als schwierig, und robuste echokardiographische Leitlinien gibt es nicht. Beschrieben wird lediglich der Phänotyp zum Zeitpunkt der Herzultraschalluntersuchung, dabei muss es sich aber nicht unbedingt um den ursprünglichen Phänotyp handeln. Der wichtigste Punkt ist aber, dass sämtliche bei der klinischen Untersuchung vorhandenen Probleme entsprechend behandelt werden, wobei der therapeutische Ansatz letztlich in allen Fällen ähnlich ist, unabhängig von der tatsächlichen Klassifikation der zugrundeliegenden Kardiomyopathie.