แนวทางการวินิจฉัยและรักษาแมวที่มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง

บทนำ

อาการทางคลินิกและกระบวนการเกิดโรคตามที่ระบุไว้ในตำรานั้นมีโอกาสที่จะแตกต่างกันอย่างมากกับอาการของแมวหรือกระบวนการของโรคที่สัตวแพทย์พบในการทำงาน ความเข้าใจเนื้อหาในตำราอย่างถ่องแท้นั้นอาจไม่เพียงพอต่อการทำความเข้าใจแมวที่อยู่บนโต๊ะตรวจ ศาสตราจารย์ Webb ได้อธิบายถึงสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างเขาและแมวในฐานะสัตวแพทย์ในการพยายามทำความเข้าใจกับอาการเจ็บป่วย

แนวทางในการตรวจรักษา

ศาสตราจารย์ Webb มีแนวทางในการตรวจรักษาแมวที่มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง (มีอาการอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นๆหายๆ โดยอุจจาระมีความเหลวมากขึ้น มีปริมาณเพิ่มขึ้น หรือมีความถี่เพิ่มขึ้นเป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 3 สัปดาห์) ที่สามารถพิจารณานำไปใช้ได้ดังนี้

• เริ่มต้นด้วยการพบกับแมวและเจ้าของ จากนั้นทำการซักประวัติแมว ประวัติอาการเจ็บป่วย การตรวจร่างกายเพื่อสร้างรายชื่อโรคที่ทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวเรื้อรังสำหรับการวินิจฉัยแยกแยะเรียงลำดับตามความน่าจะเป็นจากนั้นทำการวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยเลือกวิธีการที่จะตัดหรือยืนยันโรคที่สงสัยมากเป็นอันดับแรก การวินิจฉัยเพิ่มเติมจะทำให้ลำดับรายชื่อโรคที่ต้องทำการวินิจฉัยแยกแยะมีการเปลี่ยนแปลงจนได้โรคที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุด แนวทางนี้เรียกว่าการใช้เหตุผลทางคลินิก (clinical reasoning) โดยการเปลี่ยนการคาดการณ์เป็นการวินิจฉัยสุดท้ายอย่างมีเหตุผล

• แนวทางที่สองนั้นเรียบง่ายกว่ามาก เริ่มต้นโดยการพบกับแมวและเจ้าของเช่นเดียวกับแนวทางแรก หลังจากนั้นรวบรวมข้อมูลจากประวัติการเจ็บป่วยทำเป็น case presentation หรือ illness script เพื่อตัดสินใจทำการรักษาตามสัญชาตญาณ แนวทางนี้เรียกว่า script recognition approach ซึ่งอาศัยความรู้สึกในการตัดสินใจ

• แนวทางที่สามทำโดยการพิจารณาประวัติการเจ็บป่วยและตรวจร่างกายโดยให้ความสำคัญกับสิ่งที่ดูไม่เข้าพวกซึ่งมักเป็นกุญแจสำคัญ นอกจากนี้ยังทำการจำลองกระบวนการเกิดโรคขึ้นในจินตนาการตั้งแต่ต้นจนจบหลายรอบโดยในแต่ละรอบพยายามบรรยายกระบวนการให้ชัดเจนและถูกต้องมากยิ่งขึ้นเพื่อหาส่วนสำคัญที่หายไปแนวทางนี้เรียกว่า key features approach ซึ่งจะแยกข้อมูลที่สำคัญออกจากข้อมูลทั่วไป

• แนวทางสุดท้ายมักเกิดจากปัญหาค่าใช้จ่ายของเจ้าของสัตว์ที่ขอให้สัตวแพทย์ทำการทดลองรักษา (trial treatment) ไปก่อนให้สัตวแพทย์เริ่มทำการรักษาจากนั้นนัดกลับมาดูอาการในอีกสองสัปดาห์ แนวทางนี้เรียกว่า ready-fire-aim approach และมักกลายเป็น ready-fire-fire-fire approach

ศาสตราจารย์ Webb พบว่ามีหลายตัวแปรที่ส่งผลต่อการเลือกแนวทางวินิจฉัยรักษาสัตว์ป่วยแต่ละราย บางครั้งอาจประสบผลสำเร็จ บางครั้งอาจทำให้รักษาผิดพลาด แนวทางดังกล่าวข้างบนไม่จำเป็นต้องใช้เพียงข้อเดียวเสมอไป บางครั้งอาจใช้เสริมกันและกัน ขอแนะนำให้สัตวแพทย์พยายามคิดถึงวิธีในการพิจารณาสัตว์ป่วยแต่ละกรณี (“think about how you think about the case”) 1

กรณีตัวอย่างสัตว์ป่วยที่ 1

ผู้เขียนบทความเริ่มต้นจากข้อมูลที่อยู่ในบันทึกนัดหมายสัตว์ป่วยซึ่งมักมีข้อมูลเกี่ยวกับ signalment ของแมวที่มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง เมื่อได้ข้อมูลเกี่ยวกับ signalment และปัญหาที่มาพบสัตวแพทย์แล้วจึงเริ่มสร้าง illness script หรือภาพของแต่ละกรณีขึ้นมาในจินตนาการ หากในบันทึกนัดหมายพบว่าจะมีลูกแมวมาด้วยปัญหาถ่ายเหลวเรื้อรัง illness script ที่ได้จะแตกต่างกับของแมวพันธุ์ Siamese อายุ 14 ปี ที่มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังเป็นอย่างมาก (ตาราง 1) หลังจากที่ได้ทำการตรวจร่างกายแมว ซักประวัติจากเจ้าของแล้วจึงนำข้อมูลมาเติมลงในส่วนที่ยังว่าง จนถึงจุดนี้ผู้เขียนได้ใช้ script recognition เพื่อสร้าง presumptive diagnosis

พบว่ายิ่งสัตวแพทย์มีประสบการณ์ในการทำงานสูงจะทำให้ script recognition มีบทบาทในการตรวจรักษามากขึ้น ประสิทธิภาพของแนวทางนี้จะขึ้นกับความถูกต้องและความสมบูรณ์ของ illness script รวมถึงความสามารถของสัตวแพทย์ในการจดจำและระบุโรคนั้นๆ

“แมวที่มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง” อาจเกิดจากสาเหตุใดก็ได้แต่แมวพันธุ์ domestic shorthair เพศเมียทำหมันแล้ว อายุ 5 เดือน (signalment) มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังจากลำไส้ใหญ่เป็นระยะ (ประวัติการเจ็บป่วย) รับมาเลี้ยงจากศูนย์พักพิงสัตว์โดยไม่มีปัญหาสุขภาพอื่น(ประวัติของสัตว์เลี้ยง) มี BCS อยู่ที่ 5/9 และมี mild perianal inflammation (การตรวจร่างกาย) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย metronidazole และ fenbendazole หลายครั้ง(ประวัติการรักษา)” มักเกิดจากเชื้อ Tritrichomonas foetus* จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่ามาจากสาเหตุอื่น 2 (รูป 1) 

*Tritrichomonas foetus อาจได้รับการเปลี่ยนชื่อเป็น T. blagburni, จากการตรวจสอบระดับโมเลกุล ความจำเพาะต่อโฮสต์ และพยาธิวิทยาเพื่อการแยก T. foetus ที่พบในแมวและโคออกจากกันโดยไม่ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษา

ในกรณีตัวอย่างนี้พบว่าแนวทาง ready-fire-aim ถูกนำมาใช้โดยสัตวแพทย์ผู้ทำการส่งตัวสัตว์ป่วยจากการใช้ยาต้านปรสิตในทางเดินอาหารและยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้าง (fenbendazole ขนาด 50 mg/kg q24h ติดต่อกัน 5 วัน และ metronidazole benzoate ขนาด 25 mg/kg q24h ติดต่อกัน 7 วัน) ซึ่งเป็นการรักษาที่นิยมทำในลูกแมวที่มาจากศูนย์พักพิงด้วยความชุกของโอกาสการติดเชื้อในกลุ่มประชากรช่วงอายุเดียวกัน การที่แมวไม่ตอบสนองต่อผลการรักษาจัดเป็นจุดเด่น ใน illness script นี้

จุดสำคัญอีกประการใน illness script ของผู้เขียนในแมวตัวนี้คือการแยกแยะว่าอาการถ่ายเหลวเป็นปัญหาจากลำไส้เล็กหรือลำไส้ใหญ่ (ตาราง 2) ตามปกติแล้วมักเป็นแบบผสมเพราะมีสาเหตุร่วมกันของการเกิดโรคที่ทั้งสองตำแหน่ง จากการที่แมวไม่ได้ติดเชื้อปรสิตในทางเดินอาหารที่สามารถรักษาได้โดยยาต้านปรสิตตามปกติจึงทำให้สาเหตุอันดับต้นของอาการได้แก่ T. foetus และ Giardia spp. สายพันธุ์ที่ดื้อยา เมื่อระบุได้ว่าแมวมีอาการถ่ายเหลวลำไส้ใหญ่ทำให้ T. foetus มีความน่าจะเป็นสูงกว่า Giardia spp.

การตรวจอุจจาระ (รูป 2) เป็นขั้นตอนการวินิจฉัยที่จำเป็นและควรทำในแมวที่มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังทุกตัวโดยเฉพาะในกลุ่มอายุน้อยและมีประวัติมาจากสิ่งแวดล้อมที่เสี่ยง วิธีการตรวจอุจจาระมีหลายวิธีโดยมีแหล่งที่สัตวแพทย์สามารถใช้อ้างอิงในการเลือกใช้ตามความเหมาะสม** 3 

**Companion Animal Parasite Council (CAPC)™ www.capcvet.org

ในบทความนี้จะกล่าวถึงความสำคัญของการใช้อาหารในการจัดการอาการถ่ายเหลวเรื้อรังหลายครั้งรวมถึงใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยอาการถ่ายเหลวอีกด้วย เมื่อพิจารณาจากความน่าจะเป็นของอาการถ่ายเหลวที่มีความเกี่ยวข้องกับอาหารในลูกแมว (ตาราง 1) แล้ว พบว่าการทดลองเปลี่ยนอาหารน่าจะเกิดประโยชน์ในกรณีนี้ เราจะกล่าวถึงการใช้อาหาร hypoallergenic และอาหารไฮโดรไลซ์ในแมวที่อายุมากขึ้นในกรณีถัดไป สำหรับลูกแมวตัวนี้ควรใช้อาหารที่มีการย่อยได้สูงจะเกิดประโยชน์มากกว่า 4 หรืออาจใช้เป็นอาหารที่มีใยอาหารสูง(5)จากการที่สาเหตุเกิดจากลำไส้ใหญ่โดยต้องระวังปริมาณพลังงานที่จำเป็นต่อลูกแมว แหล่งใยอาหารที่ผู้เขียนบทความเลือกใช้ในกรณีของอาการถ่ายเหลวแบบไม่จำเพาะเจาะจงคือ psyllium ในรูปแบบผงขนาด 425 mg ต่อ 1/8 ช้อนชา ผสมลงในอาหารมื้อละ 0.25-0.5 ช้อนชา psyllium เป็นใยอาหารที่ละลายน้ำได้ซึ่งมีผลการศึกษาในสุนัขว่าช่วยในการรักษาอาการถ่ายเหลวที่มีสาเหตุจากลำไส้ใหญ่ได้ 6

กรณีของแมวตัวนี้นอกจากการเปลี่ยนอาหารเพื่อรักษาโรคแล้วอาจมีการเพิ่มโพรไบโอติกส์ด้วย การสูญเสียสมดุลย์ของไมโครไบโอมในลำไส้(dysbiosis)อาจเป็นสาเหตุหรือผลที่ตามมาของความผิดปกติต่างๆในทางเดินอาหารทั้งคนและสัตว์ การศึกษาหนึ่งทำการให้โพรไบโอติกส์แก่แมวที่อยู่ในศูนย์พักพิงพบว่าสามารถลดจำนวนวันที่แมวแสดงอาการถ่ายเหลวลงได้ 7 การใช้ยา ronidazole ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการรักษา T. foetus ในขนาด 30 mg/kg q 24 hr นาน 14 วัน 8 ร่วมกับการให้โพรไบโอติกส์ลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำอีกที่พบได้บ่อย(9) การติดตามและตรวจสอบไมโครไบโอมในปัจจุบันนั้นทำได้อย่างจำกัดแต่มีการทดสอบอุจจาระทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ชื่อว่า Dysbiosis Index*** ได้รับการพัฒนาขึ้น การทดสอบนี้อาจช่วยให้การทำ illness script มีความละเอียดมากขึ้นรวมถึงช่วยในการติดตามอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง ข้อควรระวังคือการใช้โพรไบโอติกส์ที่มีจำหน่ายทั่วไปอาจเกิดความแตกต่างด้านคุณภาพและปริมาณระหว่างสิ่งที่ระบุบนฉลากบรรจุภัณฑ์และสิ่งที่อยู่ด้านใน 10 จึงควรเลือกใช้ยี่ห้อที่มาจากผู้ผลิตที่มีความน่าเชื่อถือในวงการสัตวแพทย์

*** Gastrointestinal Laboratory, Texas A&M University – ถึงแม้ว่า dysbiosis test จะได้รับอนุญาตให้ใช้ในสุนัขเท่านั้นแต่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าสามารถใช้ในแมวได้เช่นกัน

ผู้เขียนได้ใช้หลายแนวทางในการวินิจฉัยและรักษาลูกแมวตัวนี้โดยหลีกเลี่ยงความผิดพลาดในการตัดสินใจที่อาจทำให้เกิด medical error ผลการตรวจ PCR ให้ผลเป็นบวกต่อ T. foetus จากนั้นทำการรักษาด้วยยา ronidazole ร่วมกับอาหารที่มีการย่อยได้สูง การเสริม psyllium และโพรไบติกส์จนสามารถควบคุมอาการถ่ายเหลวเรื้อรังได้

กรณีตัวอย่างสัตว์ป่วยที่ 2

แมวตัวถัดมาเป็นเป็นแมวพันธุ์ domestic shorthair อายุ 3 ปี เพศเมียทำหมันแล้ว (signalment) มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรังที่มาจากลำไส้เล็กเป็นระยะ(ปัญหา) เจ้าของรับแมวมาจากศูนย์พักพิงโดยแมวมีสุขภาพโดยรวมปกตินอกจากอาเจียนก้อนขนเป็นบางครั้ง (ประวัติ) แมวมี BCS 4/9 ร่วมกับ mild interdigital inflammation (การตรวจร่างกาย) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย metronidazole และ fenbendazole (ประวัติ)(รูป 3)

ผลการตรวจ PCR ให้ผลบวกต่อเชื้อ T. foetus ทำให้ผู้เขียนรู้สึกยินดีที่สามารถวินิจฉัยโรคโดยที่เจ้าของแมวไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายมากและจากการที่พึ่งประสบความสำเร็จในการรักษาในกรณีที่ 1 ทำให้ตัดสินใจจ่ายยา ronidazole แต่พบว่าแมวไม่ตอบสนองต่อการรักษา

จากกรณีนี้ทำให้เห็นได้ชัดว่าแนวทางการวินิจฉัยรักษาสัตว์ป่วยเป็นผลมาจากความสำเร็จหรือความล้มเหลวของกรณีก่อนหน้า ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยหรือการรักษาซึ่งเป็นที่เข้าใจได้เพราะมนุษย์เกิดการเรียนรู้จากประสบการณ์ เป็นที่น่าเศร้าว่าประสบการณ์จากกรณีก่อนหน้าส่งผลต่อการสร้าง illness script ของกรณีนี้ ในกรณีตัวอย่างที่ 2 นั้นเกิดในแมวที่โตแล้ว แมวแสดงอาการถ่ายเหลวที่มาจากลำไส้เล็ก แมวที่มาจากศูนย์พักพิงไม่จำเป็นต้องติดเชื้อปรสิตในทางเดินอาหาร การอาเจียนก้อนขนถูกมองว่าเป็นความบังเอิญ และการที่แมวไม่ตอบสนองต่อยาถ่ายพยาธิถูกมองว่าสอดคล้องกับการติดเชื้อ T. foetus นอกจากนี้ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการยังยืนยันเช่นเดียวกัน

กรณีของแมวตัวนี้ถือเป็นจุดสำคัญขององค์ประกอบหนึ่งในการตรวจรักษาทางสัตวแพทย์นั่นคือการให้น้ำหนักของผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของอาการถ่ายเหลวเรื้อรังในแมวเป็นตัวอย่างที่ดีเพราะมีการศึกษามากมายได้ย้ำเตือนว่าการตรวจพบเชื้อทางห้องปฏิบัติการไม่จำเป็นต้องหมายความว่าเชื้อนั้นเป็นสาเหตุของอาการถ่ายเหลว การให้เหตุผลทางคลินิก(clinical reasoning) ยังเป็นสิ่งสำคัญต่อการรักษาให้ประสบความสำเร็จถึงแม้ว่าจะมีเครื่องมือที่ทันสมัยเช่นการตรวจ PCR 11 เมื่อเป็นเช่นนั้นแล้วเมื่อใดที่ควรใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการและควรเลือกใช้การตรวจใดสำหรับแมวที่มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง

ค่าทำนายผลบวก(positive predictive value; PPV) บอกถึงความน่าจะเป็นของสัตว์ป่วยที่ป่วยด้วยโรคนั้นจริงเมื่อการตรวจให้ผลเป็นบวก สัตว์แต่ละตัวถือเป็นประชากรของกลุ่มที่สัตวแพทย์ตัดสินใจตรวจหรือไม่ตรวจสำหรับโรคต่างๆ ยิ่งสัตวแพทย์สามารถคาดเดาโอกาสที่สัตว์มีโอกาสป่วยด้วยโรคนั้นๆได้แม่นยำเพียงใด ความชุกของโรคนั้นในกลุ่มประชากรที่สัตวแพทย์กำหนดไว้ยิ่งเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นคุณค่าของการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สัตวแพทย์สั่งตรวจและความสามารถในการแปลผลการตรวจได้อย่างมั่นใจจะขึ้นกับความสามารถในการวินิจฉัยทางคลินิกก่อนที่จะตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

กลับมาที่กรณีตัวอย่างที่ 2 เมื่อแมวไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย ronidazole ผู้เขียนจึงทำการค้นคว้าเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการถ่ายเหลวเรื้อรังในแมวเพื่อหาคำตอบ มีหลายบทความกล่าวถึงการวินิจฉัยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังที่มาจากลำไส้เล็กในแมวเต็มวัยและการตรวจชิ้นเนื้อลำไส้เล็กในแมวเต็มวัยที่สงสัยว่ามีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง 12 13 การตรวจวินิฉัยที่สำคัญคือการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องซึ่งมักพบการหนาตัวของผนังลำไส้เล็ก เมื่อทำการตรวจชิ้นเนื้อเพิ่มเติมพบว่าครึ่งนึงของแมวมีภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรัง (chronic enteritis) และอีกครึ่งหนึ่งพบว่ามี GI lymphoma ดังนั้นความเป็นไปได้สำหรับกรณีนี้คือการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องแล้วพบว่ามีการหนาตัวของผนังลำไส้เล็ก จากนั้นทำการส่องกล้องตรวจภายในเพื่อตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาพบว่าเป็น lymphocytic plasmacytic enteritis (IBD) แล้วจ่าย prednisolone ให้แมว

ก่อนที่จะมุ่งแนวทางการรักษาไปตามที่กล่าวไว้ด้านบน ผู้เขียนทบทวน illness script เป็นฉากในจินตนาการซ้ำๆเพื่อหาความผิดปกติและจุดสำคัญที่อาจพลาดไป ถามตนเองว่าหากแมวมาพบสัตวแพทย์ด้วยปัญหาหลักคือ interdigital inflammation จะเป็นอย่างไร แมวเต็มวัยที่มาด้วยอาการนิ้วเท้าคันอักเสบเป็น illness script ที่ตรงกับอาการแพ้ หลังจากนั้นเพิ่มอาการของระบบทางเดินอาหารลงไปและใช้ clinical reasoning ทำให้ food allergy กลายเป็นโรคที่สงสัยมาเป็นอันดับต้น การวินิจฉัยแยกแยะ food allergy ไม่สามารถทำด้วยการอัลตราซาวด์ช่องท้องหรือการตัดชิ้นเนื้อแต่เป็นการทดสอบอาหาร

รายงานผลการศึกษาต่อเนื่องในแมวที่มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง 14 15 พบว่าแมวที่มาด้วยอาการเรื้อรังของระบบทางเดินอาหาร(อาเจียนหรือถ่ายเหลว)และ/หรืออาการคัน มีอาการดีขึ้นหลังทำการเปลี่ยนอาหารโดยใช้อาหาร hypoallergenic ที่มีแหล่งโปรตีนชนิดเดียว ผู้ทำการศึกษาใช้นิยามว่า food sensitivity เพื่ออธิบายสาเหตุของอาการถ่ายเหลวเรื้อรังในแมวเหล่านี้ซึ่งรวมถึง food intolerance และ food allergy แมวจากในการศึกษามีอาการของระบบทางเดินอาหารดีขึ้นใน 2 สัปดาห์หลังเปลี่ยนเป็นอาหาร hypoallergenic ร้อยละ 50 ของแมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะ food sensitivity มีผลตรวจทางจุลพยาธิวิทยาบ่งชี้ว่ามี mild to severe lymphoplasmacytic enteritis หรือ inflammatory bowel disease แม้ว่าการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยเพื่อตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการอุดตันในทางเดินอาหารและเนื้องอกในช่องท้องจะอยู่ในแผนการวินิจฉัยแมวเหล่านี้แต่กลับไม่รวมการทำอัลตราซาวด์ช่องท้องไว้ด้วย

ข้อคิดที่ได้จากกรณีนี้คือการตรวจแมววัยรุ่นหรือแมวเต็มวัยที่ดูสุขภาพดี (ไม่มีอาการที่เป็นผลจากโรคระบบทางเดินอาหาร)และอาการคงที่(ไม่มีน้ำหนักลดลงหรือขาดความอยากอาหาร)ซึ่งมาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังให้นึกถึงการใช้อาหารในการวินิจฉัย ผู้เขียนมักให้เวลาเจ้าของแมว 2 สัปดาห์ในการทดลองอาหารแต่ละช่วงโดยเริ่มจากอาหารที่มีแหล่งโปรตีนที่แมวไม่เคยได้รับมาก่อน (novel protein) หรืออาหารไฮโดรไลซ์เพื่อแยกแยะ food allergyเพราะอาหารทั้งสองชนิดไม่มีความแตกต่างทางคลินิกมากนัก 16 หากไม่ได้ผลจึงเปลี่ยนมาใช้อาหารที่มีการย่อยได้สูงหรืออาหารที่มีเส้นใยสูง(หากมีสาเหตุจากลำไส้ใหญ่) 17 18 สุดท้ายคือการใช้อาหารที่จำกัดชนิดวัตถุดิบเพื่อหาส่วนผสมที่แมวแพ้

กรณีตัวอย่างสัตว์ป่วยที่ 3

เมื่อผู้เขียนพบแมวเต็มวัยหรือแมวเริ่มสูงวัยที่มีอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง (ตาราง 3) หรือลูกแมว แมวที่อยู่ในช่วงวัยรุ่นที่อาการถ่ายเหลวเรื้อรังมีความเกี่ยวข้องกับปัญหาทางระบบที่มีความรุนแรงจะทำให้แนวทางในการวินิจฉัยรักษาเข้มข้นมากขึ้นทั้งในแง่ของกรอบเวลาและวิธีการวินิจฉัย สาเหตุจากการแพ้อาหารและการติดเชื้อส่งผลให้เกิดอาการทางระบบได้แต่มักอยู่ในอันดับท้ายของสาเหตุการเกิดโรคในแมวที่ป่วยหนัก ในกรณีสุดท้ายนี้เป็นแมวพันธุ์ Persia เพศผู้ ทำหมันแล้ว อายุ 12 ปีมาด้วยปัญหาถ่ายเหลวเรื้อรังจากลำไส้เล็ก พบว่าแมวมีน้ำหนักลดลงอย่างเห็นได้ชัดและมี body condition score ที่ไม่ดี (รูป 4) เมื่อถึงจุดนี้แนวทาง ready-fire-fire-fire ด้วยการให้ยาถ่ายพยาธิ การทดลองเปลี่ยนอาหาร อาหารเสริมหรือการลองใช้ยาปฏิชีวนะที่คาดว่าออกฤทธิ์ได้ดีที่สุดไม่เหมาะสมอีกต่อไป การถ่ายเหลวในกรณีนี้เป็นปัญหาทุติยภูมิของระบบทางเดินอาหารซึ่งเด่นชัดในอายุที่มากขึ้นเช่นปัญหาจากตับ ตับอ่อน ไทรอยด์ และอื่นๆ ผู้เขียนจึงต้องตัดโรคเหล่านั้นออกไปด้วยวิธีการตรวจที่เหมาะสมซึ่งอาจทำให้เหลือเพียงการแยกระหว่าง IBD และ lymphoma เริ่มโดยการสร้าง illness script และใช้แนวทาง script recognition - แมวตัวนี้มีลักษณะเหมือนเป็นโรคมะเร็งหรือไม่(ผอมแห้ง มีภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อ ผนังลำไส้หน้าตัว) และแมวตัวนี้ท่าทางเหมือนป่วยด้วยโรคมะเร็งหรือไม่ (อ่อนแรง และเบื่ออาหาร)

จากนั้นใช้แนวทาง clinical reasoning ใส่ใจกับความผิดปกติและสิ่งที่ดูโดนเด่นเช่น อาการของ GI lymphoma ที่แสดงออกเมื่อสองปีก่อนนั้นสมเหตุสมผลหรือไม่ การที่ IBD ส่งผลให้น้ำหนักลดลงร้อยละ 35 ในช่วงสองเดือนที่ผ่านมาสมเหตุสมผลหรือไม่ การที่แมวมีภาวะ polyphagia แต่ยังผอมแห้งนั้นสมเหตุสมผลหรือไม่ แมวอาจมีปัญหาหลักมากกว่าหนึ่งอย่างได้หรือไม่เช่น feline triaditis

แนะนำให้ทำการตรวจ TT4 เพื่อดูการทำงานของต่อมไทรอยด์และตรวจค่า folate cobalamin fTLI และ fPLI หากพบค่า folate และ cobalamin ที่ต่ำกว่าปกติจะสอดคล้องกับโรคของลำไส้เล็กส่วน proximal และ distal ตามลำดับ หากสองค่ามีความต่างกันโดยมี folate สูงและ cobalamin ต่ำ จะหมายถึงภาวะ dysbiosis ค่า fPLI ที่เพิ่มขึ้นอาจแปลผลได้ว่าเป็นโรคตับอ่อนอักเสบแต่ต้องดูอาการอื่นประกอบเช่นเบื่ออาหาร อ่อนแรง หรือมีระดับ glucose และ total bilirubin สูงขึ้น กรณี exocrine pancreatic insufficiency นั้นพบได้ยากในแมวแต่สามมารถทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวจากลำไส้เล็กร่วมกับน้ำหนักลดถึงแม้จะมีความอยากอาหาร 19 cobalamin เป็นค่าที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารมากที่สุดสำหรับผู้เขียนบทความ 20 ค่าที่ต่ำจะเกี่ยวข้องกับโรคของลำไส้เล็กและหากต่ำมากอาจหมายถึง GI lymphoma 21 นอกจากนี้การเสริม cobalamin ทำได้ง่าย (ตาราง 4)

ในกรณีของอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องอาจพบควาผิดปกติที่สอดคล้องกับโรคของลำไส้เล็กแต่ว่าการหนาตัวของผนังลำไส้หรือการขยายของต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องอาจไมได้จำเพาะเจาะจงกับอาการเจ็บป่วย (รูป 5) ลักษณะและการกระจายตัวของผนังลำไส้ที่หนาตัวอาจส่งผลต่อการตัดสินใจส่องกล้อง endoscope หรือการตัดชิ้นเนื้อ หากพบการหนาตัวเพียงจุดเดียวอาจทำให้สงสัย adenocarcinoma เพิ่มขึ้น การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยในการตรวจหาโรคที่ไม่ได้เกิดจากลำไส้ (รูป 6) แต่การตรวจวินิจฉัยต่างๆจะได้ผลดีที่สุดเมื่อทำตามผลการวินิจฉัยทางคลินิก ยังคงเป็นที่ถกเถียงว่าการตรวจชิ้นเนื้อควรทำผ่านการส่องกล้องที่ได้ความหนาบางส่วนและมีข้อจำกัดการเข้าถึงตามรูป 7 หรือผ่านการเปิดผ่าช่องท้อง (laparotomy) ซึ่งจะได้ความหนาครบถ้วนและไม่มีข้อจำกัดในการเข้าถึง ไม่ว่าจะใช้วิธีใดในการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อควรตรวจสอบกับทางห้องปฏิบัติการถึงวิธีการที่ใช้เตรียมชิ้นเนื้อเพื่อให้สามารถเข้าถึงการตรวจได้มากที่สุดเช่น การเลือก special media สัตวแพทย์ควรยืนยันกับนักพยาธิวิทยาถึงการแปลผลทางจุลพยาธิวิทยาตามคำแนะนำของ WSAVA รายงานเกี่ยวกับชนิดของเซลล์ ความรุนแรง และการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้าง ใช้เทคนิคขั้นสูงเช่น immunohistochemistry flow cytometry และ PCR เพื่อหา cell phenotype และ clonality 22

หากผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและการตรวจระดับโมเลกุลตรงกับ script recognition และ clinical reasoning จึงทำการรักษาต่อไป หากไม่เป็นเช่นนั้นให้เริ่มทบทวนการเกิดโรคใหม่อีกครั้งเพื่อหาความผิดปกติ

การรักษา feline IBD และ lymphoma ที่ผู้เขียนบทความนิยมเลือกใช้อยู่ในบทความ chronic enteropathy in cats ร่วมกับการเฝ้าติดตามยาที่จ่ายให้เจ้าของแมวและพยายามหลีกเลี่ยงการใช้ยาฟุ่มเฟือย (polypharmacy)

การตรวจวินิจฉัยรักษาแมวที่มาด้วยอาการถ่ายเหลวเรื้อรังควรทำอย่างเป็นระบบตามวิธีการทางสัตวแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมาเพราะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาที่มีประสิทธิภาพ