Pruebas de diagnóstico por imagen para el hígado y el páncreas

Introducción

Las diferentes pruebas de diagnóstico por imagen, disponibles actualmente en la clínica de pequeños animales, nos ofrecen una oportunidad excepcional para diagnosticar muchos trastornos relacionados con el hígado y el páncreas. En este artículo revisaremos brevemente la anatomía de ambos órganos y describiremos las ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas.

El hígado

El hígado es el órgano más grande del abdomen y ocupa casi toda la región craneal abdominal. Se encuentra localizado entre el diafragma y el estómago y está dividido en varios lóbulos: el lóbulo medial y lateral derechos, el lóbulo medial y lateral izquierdos, el lóbulo cuadrado y el lóbulo caudado, con el proceso papilar y el proceso caudado. El hígado posee dos sistemas venosos; el sistémico y el sistema porta.

El hígado está íntimamente relacionado con la vesícula biliar, la cual está situada entre el lóbulo cuadrado y el lóbulo medial derecho. Además, el riñón derecho está en contacto con el proceso caudado del hígado.

Radiografía

La radiografía permite evaluar el tamaño y el contorno del hígado, pero con esta técnica no es posible valorar las alteraciones del parénquima, salvo las relacionadas con la presencia de gas o mineralización. Es necesario obtener dos proyecciones ortogonales del abdomen (lateral y ventrodorsal) y la radiografía se debería realizar durante la espiración. Para poder evaluar todo el hígado es importante que las radiografías abdominales incluyan el margen craneal del diafragma.

La silueta hepática no se puede diferenciar del diafragma y caudalmente está delineada por el estómago. En condiciones normales, el margen caudoventral del hígado tiene una forma angulosa (Figura 1a) (Figura 1b). El eje gástrico puede ayudar a valorar el tamaño del hígado, ya que en las radiografías laterales se sitúa entre la línea trazada a 90 grados de la columna vertebral y la línea paralela al último par de costillas. Si el eje gástrico se desplaza más allá del último par de costillas, o si el margen caudoventral del hígado se extiende caudalmente hacia la parte ventral del estómago, existe hepatomegalia. Si el estómago se desplaza cranealmente, probablemente el hígado tiene un tamaño reducido, aunque esto puede ser normal en perros de tórax profundo como el Bóxer, el Dóberman o el Gran Danés. Como consecuencia de la enfermedad hepática muchas veces se puede desarrollar una ascitis, lo que dificulta la exploración del hígado. El líquido peritoneal, se caracteriza por la pérdida del detalle seroso y, en casos graves, por la presencia de un abdomen en péndulo, se puede identificar fácilmente en las radiografías abdominales. 

La presencia de una masa hepática puede deformar el contorno hepático y puede dar lugar a diversos efectos masa (p. ej., efectos secundarios debido a la presión o al desplazamiento de tejido como consecuencia de la masa). Un tumor hepático puede desplazar el píloro caudomedialmente, si se sitúa en el lado derecho, o puede distorsionar el contorno craneal del fundus gástrico, si se encuentra en el medio o en lado izquierdo del hígado.

Normalmente, la vesícula biliar no es visible en las radiografías. Sin embargo, en algunos gatos, la porción ventral de la vesícula biliar puede sobresalir por el margen ventral de la silueta hepática, sobre la grasa falciforme, en cuyo caso, no se debe confundir con una masa. La colelitiasis es una causa frecuente de mineralización hepática y, si los conductos intrahepáticos están involucrados, en las radiografías se pueden observar unas líneas ramificadas (Figura 2).

Ecografía

La ecografía es una técnica muy útil para completar la evaluación del hígado puesto que económicamente es asequible, no es invasiva y la mayoría de las veces se puede realizar sin sedar al animal. La ecografía está particularmente recomendada cuando en las radiografías se detecta hepatomegalia o la presencia de líquido peritoneal, pero su utilidad puede verse limitada en el caso de perros grandes o con el estómago notablemente distendido por la presencia de gas. El hígado se puede visualizar colocando el transductor justo debajo de la apófisis xifoides y, para evaluar todo el órgano, la exploración se debe realizar de izquierda a derecha en un plano sagital, o desde la parte craneal a la caudal en un plano transversal. La profundidad de penetración se debe determinar de forma adecuada para incluir el órgano en su totalidad. El diafragma no se puede diferenciar del parénquima hepático y delimita la porción craneal del hígado, al igual que en las radiografías. Este margen diafragmático se caracteriza por la imagen de una línea curva de artefactos de reverberación producidos por la presencia de aire en los pulmones. En la ecografía hepática es frecuente la aparición del artefacto en espejo, que consiste en la proyección de la imagen del hígado cranealmente al diafragma; este artefacto se debe reconocer y no confundir con una hernia diafragmática o con una masa torácica.

El hígado presenta un parénquima homogéneo con una textura levemente granular, es hipoecogénico respecto a la grasa falciforme y al bazo (Figura 3a) (Figura 3b) (Figura 3c) y es iso- o hipoecogénico respecto al riñón derecho 1. El hígado debe presentar un contorno liso y regular, delineado por una fina cápsula hiperecogénica. La separación de los lóbulos hepáticos debe ser evidente, a menos que exista líquido libre en la cavidad peritoneal. Las venas hepáticas se pueden apreciar fácilmente en el parénquima hepático como estructuras anecogénicas tubulares, y las venas porta se diferencian de las venas sistémicas por sus paredes hiperecogénicas. Además, se puede utilizar el nivel de visibilidad de los vasos porta para valorar la ecogenicidad hepática. 

Al igual que con las radiografías, el tamaño del hígado se puede valorar subjetivamente, puesto que su porción caudoventral no debería sobrepasar el fundus gástrico. Los lóbulos derechos se proyectan más dorsalmente y suelen evaluarse mejor utilizando una ventana intercostal caudal, entre el 10°-11° espacio intercostal. Esta ventana también es útil para evaluar la vesícula biliar, que normalmente es visible con un contenido anecogénico y una pared hiperecogénica muy delgada. En la mayoría de los perros de mediana edad se puede observar material ecogénico móvil dentro de la vesícula biliar. Sin embargo, esto es bastante raro en el gato, por lo que, en caso de presentarse, se debe investigar la función biliar. Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no son visibles.

Las principales alteraciones que se pueden apreciar en la ecografía del hígado son los cambios de tamaño (la mayoría de las veces, hepatomegalia) y de ecogenicidad o la presencia de nódulos o masas. La ecografía es una prueba muy sensible para detectar alteraciones del parénquima, pero no es específica, por lo que cualquier cambio detectado se debe interpretar teniendo en cuenta los signos clínicos. Por ejemplo, una hepatomegalia hiperecogénica puede hacernos sospechar una lipidosis en un gato con ictericia, mientras que es un hallazgo frecuente en el perro con diabetes. En concreto, en estos dos casos, el parénquima hepático también será hiperatenuante (Figura 4). La hepatitis aguda se puede caracterizar por una hepatomegalia hipoecogénica, mientras que los casos crónicos pueden presentar un hígado heterogéneo con márgenes irregulares. 

La apariencia de las masas hepáticas puede variar, pero, generalmente, son heterogéneas y pueden deformar el margen hepático. Aunque es posible identificar la región del hígado involucrada, es difícil determinar con exactitud el lóbulo hepático afectado. Por otro lado, la ecografía hepática puede ser útil cuando se investiga el origen de una gran masa abdominal.

Es importante no interpretar cambios ecográficos de la vesícula biliar como la presencia de masas hepáticas, especialmente, en el caso de mucocele, en el que la vesícula biliar presenta en su interior material heterogéneo, organizado y estático.

La ecografía también es una prueba muy sensible para detectar nódulos hepáticos, pero una vez más, no es específica en cuanto a su naturaleza, y muchos nódulos hepáticos pueden presentar cambios benignos. Los quistes hepáticos se observan como estructuras redondeadas y anecogénicas en las proyecciones ortogonales que generan un refuerzo acústico. En caso necesario, se puede realizar, mediante ecografía guiada, una biopsia o un aspirado con aguja fina para obtener una muestra de estos.

La disminución del tamaño del hígado puede estar asociada a una hepatitis crónica y cirrosis, en cuyo caso, ecográficamente se puede apreciar el hígado con márgenes irregulares, situación en la que también es frecuente la ascitis. Sin embargo, un hígado de tamaño reducido también puede indicar un shunt portosistémico congénito en pacientes jóvenes, especialmente en casos de shunt extrahepáticos. El shunt intrahepático se suele observar como un vaso anormalmente grande, curvo y tortuoso, dentro del parénquima hepático, que conecta el flujo del sistema porta con la porción hepática de la vena cava caudal.

En caso de una obstrucción biliar crónica, los conductos biliares intrahepáticos pueden observarse ecográficamente como estructuras tubulares y anecogénicas; mediante la técnica de Doppler color es posible diferenciar los conductos de los vasos sanguíneos.

Tomografía computarizada (TC) 

Para realizar la TC se requiere la anestesia general del paciente y la administración intravenosa de un medio de contraste yodado. Esta técnica es muy útil para visualizar el hígado en su totalidad, especialmente en perros grandes, puesto que, en estos casos, la ecografía puede verse limitada. El perro se coloca en decúbito dorsal o ventral y se obtienen imágenes en un plano transversal que se pueden reformatear para obtener planos diferentes. El hígado normalmente mostrará una atenuación homogénea de tejido blando. La TC está especialmente recomendada para la investigación de la localización exacta y la posible diseminación de una masa hepática cuando se está considerando su tratamiento quirúrgico (Figura 5). También es muy útil para la evaluación de anomalías vasculares, especialmente, de shunts portosistémicos (intra o extrahepáticos); en estos casos es necesario administrar el contraste en tres tiempos diferentes para obtener imágenes seriadas de la fase arterial, portal y venosa 2.

Resonancia magnética (RM)

La RM es una técnica poco frecuente en veterinaria y sus aplicaciones todavía son limitadas. Sin embargo, proporciona una mayor resolución de contraste que puede ser útil para diferenciar una lesión hepática benigna de una maligna. Esta técnica requiere la anestesia general del paciente y la administración de un contraste de gadolinio. Es necesario utilizar la RM de alto campo (1,5 Teslas) como mínimo para evitar los artefactos generados por el movimiento respiratorio.

El páncreas

El páncreas es un pequeño órgano que se puede dividir en tres partes: el lóbulo derecho, adyacente al borde mesentérico del duodeno, el cuerpo, que discurre por la región caudal del estómago, y el lóbulo izquierdo, que acompaña al colon descendente. Los contornos de este órgano son irregulares.

Radiografías

En condiciones normales, el páncreas no suele ser visible en las radiografías debido a su pequeño tamaño. Sin embargo, en algunos gatos con sobrepeso y gran cantidad de grasa peritoneal, el lóbulo izquierdo del páncreas puede visualizarse al lado de la región medial del bazo, adyacente al polo craneal del riñón derecho, y no se debería confundir con una anomalía. No obstante, las radiografías pueden ser de utilidad cuando se sospecha una enfermedad pancreática, puesto que la pancreatitis puede generar ciertos cambios indirectos, como la pérdida de detalle de la serosa en el abdomen craneal, el aumento del ángulo píloro-duodeno y la dilatación por presencia de gas en el duodeno, como consecuencia de un íleo funcional.

Ecografía

La ecografía es una técnica bastante útil para visualizar el páncreas, aunque para llevar a cabo una exploración minuciosa se requiere cierta experiencia. En condiciones normales, el páncreas es una estructura discretamente heterogénea y suele ser ligeramente hipoecogénico respecto a la grasa que lo rodea, con márgenes mal definidos 3. En el gato puede ser isoecogénico, respecto a la grasa circundante, y en el Yorkshire Terrier puede ser hiperecogénico 4. La evaluación ecográfica del páncreas se basa principalmente en la identificación de determinadas referencias. Así, para evaluar el lóbulo derecho, es importante visualizar el duodeno, abarcando desde caudalmente el riñón derecho hasta cranealmente el píloro. En el perro, la vena pancreaticoduodenal se puede identificar fácilmente como una estructura tubular y anecogénica, de recorrido sinuoso y paralelo a la región medial del duodeno (Figura 6a); el tejido que lo rodea es el páncreas. Para explorar mejor este vaso se puede utilizar el Doppler color. En el gato, en dicha localización se encuentra el conducto pancreático, el cual es útil para identificar el lóbulo derecho del páncreas. En el gato, el conducto pancreático puede presentar una dilatación fisiológica (especialmente en gatos de edad avanzada, de hasta 3 mm de diámetro). En esta especie, el conducto pancreático se une al conducto biliar común a nivel de la papila duodenal mayor. El cuerpo del páncreas se localiza caudalmente al píloro y ventralmente a la vena porta y discurre entre el estómago y el colon transverso. El lóbulo pancreático izquierdo puede observarse en la región medial del colon descendente, en situación caudal al fundus gástrico, medial al bazo y craneal al polo craneal del riñón izquierdo. En el gato, el conducto pancreático también puede ayudar a localizar este lóbulo (Figura 6b). El grosor del páncreas en el gato no debe ser superior a 1 cm 5. 

La pancreatitis aguda se suele caracterizar por el engrosamiento heterogéneo e hipoecogénico del páncreas rodeado de grasa hiperecogénica e hiperatenuante. También es frecuente la presencia de líquido en las proximidades del páncreas. La pared del duodeno adyacente suele aparecer engrosada, con pliegues y con pérdida de definición de sus capas (Figura 7). El dolor abdominal muchas veces puede limitar la exploración del páncreas, por lo que es necesaria la administración de analgésicos o sedantes. Es posible que se desarrollen abscesos o quistes, en cuyo caso, aparecen como estructuras redondeadas llenas de líquido hipoecogénico o anecogénico. Estas lesiones se pueden drenar mediante ecografía guiada. La pancreatitis crónica puede resultar más complicada de reconocer y se puede caracterizar por la presencia de áreas heterogéneas en el parénquima pancreático y focos de grasa hiperecogénica adyacente al mismo. 

En gatos de edad avanzada también es frecuente la hiperplasia nodular, que se caracteriza por la presencia de nódulos hipoecogénicos, bien definidos y de tamaño inferior a 1 cm de diámetro 6. Los tumores pancreáticos suelen ser hipoecogénicos, ligeramente heterogéneos y pueden distorsionar el contorno pancreático (Figura 8). Los carcinomas pancreáticos suelen estar asociados con carcinomatosis, que se caracteriza por la acumulación de líquido peritoneal y la presencia de nódulos hipoecogénicos dispersos en el mesenterio y en el peritoneo.

Los insulinomas suelen presentarse como pequeños nódulos hipoecogénicos y puede ser complicado visualizarlos. Muchas veces se detecta antes una metástasis en el hígado o en los ganglios linfáticos que el tumor primario.

Tomografía computarizada

La TC es útil para la exploración completa del páncreas. El páncreas se visualiza como un órgano con atenuación de tejido blando y márgenes irregulares con las referencias anatómicas descritas anteriormente. Esta técnica puede ser particularmente útil en la investigación de insulinomas, puesto que el gas en el tracto gastrointestinal no supone una limitación y es una prueba más sensible en la identificación de pequeñas lesiones, aunque para ello se suele necesitar la TC de fase dual. El insulinoma se caracteriza por presentar una imagen de nódulo hipoatenuante con un gran refuerzo, únicamente en la fase arterial del estudio y no en otras fases 7.

Las pruebas de diagnóstico por imagen pueden ser muy útiles en el procedimiento diagnóstico de enfermedades del hígado y del páncreas, pero es esencial que el veterinario esté familiarizado con la anatomía normal y conozca los hallazgos normales de la prueba de imagen que haya elegido realizar. También es necesario que conozca las limitaciones de estas técnicas de diagnóstico. Si se realizan con la atención adecuada y siguiendo un método estandarizado, en la mayoría de los casos, estas pruebas resultarán muy útiles.