Como abordar la diarrea crónica en gatos

Introducción

Existe una diferencia significativa entre la descripción de un cuadro clínico o una enfermedad en un libro de texto y cómo manejar un gato con determinado cuadro clínico o enfermedad en la clínica. Por tanto, aunque es fundamental comprender el caso desde la perspectiva del “libro de texto”, también es cierto que dicho enfoque se encuentra muy alejado del punto de vista necesario para comprender lo que le pasa al gato que se encuentra en una mesa de exploración. A continuación, el autor describe en primera persona su experiencia cuando acude un gato a su consulta y él, como veterinario clínico, trata de comprender lo que le sucede.

El enfoque

Cuando acude a la clínica un gato con diarrea crónica (definida como deposiciones de menor consistencia, mayor volumen o más frecuentes; de forma continuada o intermitente durante más de 3 semanas) utilizo un enfoque que, en realidad, procede de diferentes orígenes. Consideremos las siguientes opciones:

• Me gusta tener una visión general con el gato y su propietario. Utilizo la reseña del gato, la historia clínica y la exploración física para ordenar, de mayor a menor probabilidad, la lista de diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica felina. De dicha lista, doy prioridad a las pruebas diagnósticas que parecen más adecuadas para confirmar o descartar mi principal diagnóstico diferencial. Las pruebas diagnósticas adicionales me permiten reordenar los diferentes diagnósticos de la lista, ascendiendo o descendiendo puestos, hasta identificar al que permanece en primer lugar. Este es el denominado enfoque de Razonamiento Clínico, mediante el cual, se puede pasar de forma lógica de un diagnóstico presuntivo a un diagnóstico definitivo.

• El siguiente enfoque requiere mucha menos implicación. De nuevo, comienzo observando al gato y escuchando al propietario. Después, me fijo en la presentación del caso o “patrón de la enfermedad” y, simplemente, hago caso a mi instinto. Este enfoque se conoce como Reconocimiento del Patrón y se basa en gran medida en la “intuición”.

• A medida que reviso la historia clínica y realizo la exploración física, me fijo especialmente en los aspectos del caso clínico que no tienen sentido o que no encajan; estas incongruencias muchas veces se transforman en aspectos clave del caso. Además, vuelvo a “reproducir las secuencias” del caso mentalmente una y otra vez, de principio a fin, intentando obtener cada vez una descripción más completa y precisa, buscando las piezas del puzle que puedan faltar. Esto forma parte del enfoque de los Aspectos Clave, que permite separar los datos esenciales del ruido de fondo.

• Finalmente, a pesar de todos los argumentos que hay sobre la importancia de la realización de un procedimiento diagnóstico exhaustivo, el propietario opta, muchas veces debido a las limitaciones económicas, por comenzar con un “tratamiento de prueba”. En estos casos, prescribo un tratamiento X y programo una consulta de revisión a las 2 semanas. Este enfoque es conocido como Carguen-Apunten-Fuego, y muchas veces evoluciona hacia el enfoque Carguen-Fuego-Fuego-Fuego.

Existen muchas variables que pueden influir en la forma de enfocar un caso clínico; algunas influyen positivamente, y otras nos pueden llevar a error en el juicio clínico (en cierta manera predecible). Los enfoques descritos anteriormente no se excluyen unos a otros; de hecho, muchas veces, un enfoque puede complementar a otro. Yo recomiendo enfáticamente “reflexionar sobre cómo pensamos los casos” 1, así que la mejor manera de ilustrarlo es mediante la presentación de varios casos.

Presentación del caso #1

Comienzo con la información obtenida en el momento de programar la visita; por lo general, simplemente proporciona algunos detalles de la reseña del gato y el motivo de consulta, en este caso, “diarrea crónica”. Únicamente con la reseña y el motivo de consulta, ya empiezo a formarme el patrón de la enfermedad o el esquema mental del caso clínico. Si dicha información me indica que voy a ver un gatito con diarrea crónica, mi patrón de enfermedad es muy diferente al de un gato Siamés de 14 años con diarrea crónica (Tabla 1). En la consulta, realizo la exploración física del gato y obtengo la historia clínica del propietario, de manera que voy completando más detalles y formándome una imagen más clara de lo que tenía en mi mente. Es ahora cuando realizo el diagnóstico presuntivo mediante el Reconocimiento del Patrón. 

Aunque este enfoque puede parecer muy simple, se ha demostrado que cuanta más experiencia tiene el veterinario, más relevante es el papel del Reconocimiento del Patrón en el planteamiento del caso. La importancia de este enfoque depende de lo completo y preciso que sea el patrón de la enfermedad, así como de la habilidad, adquirida con la experiencia, formación y memoria del veterinario, para reconocer e identificar dicho patrón en particular.

Un “gato con diarrea crónica” podría tener prácticamente cualquier cosa. Sin embargo, una gatita esterilizada de 5 meses de edad, doméstica de pelo corto (Reseña) con signos intermitentes de diarrea de intestino grueso (Motivo de consulta e Historia clínica) adoptada de una protectora y, por lo demás, sana (Historia clínica), con una puntuación corporal (PCC) de 5/9 y una moderada inflamación perianal (Exploración física), sin respuesta a tratamientos repetidos de metronidazol y fenbendazol (Historia clínica), tiene Tritrichomonas foetus* hasta que se demuestre lo contrario 2 (Figura 1). 

* Considerando las pruebas moleculares, la especificidad del hospedador y la patología, es probable que próximamente Tritrichomonas foetus pase a denominarse T. blagburni. El moti­vo es diferenciar el organismo patógeno felino del bovino, sin tener impacto en el diagnóstico ni en el tratamiento de la tricomoniasis.

En este caso, el veterinario que remite el gato ha utilizado el enfoque Carguen-Apunten-Fuego, probando diferentes tratamientos con antihelmínticos de amplio espectro (fenbendazol 50 mg/kg cada 24 h durante 5 días) y benzoato de metronidazol (25 mg/kg cada 24 h durante 7 días). Este tratamiento sería una práctica rutinaria en cachorros, dada la prevalencia de parásitos en gatitos de esa edad que provienen de protectoras, y en este caso, la falta de respuesta al tratamiento es un aspecto clave del patrón de la enfermedad.

Otro aspecto importante en el patrón de la enfermedad de este caso, consiste en determinar si el origen de la diarrea es, predominantemente, de intestino delgado o de intestino grueso (Tabla 2); aunque muchas veces la diarrea es “mixta” cuando existe una superposición entre ambos orígenes. Pero en este caso, la diferenciación del tipo de diarrea es importante, ya que el gatito no tiene ningún parásito GI sensible a los antihelmínticos más habituales, dejando en el diagnóstico diferencial como principales causas infecciosas a T. foetus y a especies resistentes de Giardia. Puesto que el gatito presenta signos clínicos indicativos de diarrea de intestino grueso, me inclino más por T. foetus como posible causa. 

El análisis coprológico (Figura 2) sería una prueba diagnóstica importante en la investigación de la mayoría de los gatos con diarrea crónica, especialmente con un rango de edad y un entorno de procedencia como los de este caso. Las técnicas diagnósticas disponibles para realizar un análisis coprológico se encuentran fuera del alcance de este artículo, pero existen excelentes fuentes de información disponibles para el veterinario, que le resultarán muy útiles en la elección de la técnica más adecuada** 3. 

** Consejo sobre Parásitos de Animales de Compañía (CAPC-Companion Animal Parasite Council)^™ www.capcvet.org

En varias ocasiones, a lo largo de este artículo, se destaca la importancia de la dieta en el tratamiento, pero también quiero poner de relevancia su papel como herramienta diagnóstica. Considerando la probabilidad de diarrea asociada a la dieta en gatitos (Tabla 1), en este caso también habría que tener muy en cuenta la realización de una prueba con una dieta de eliminación. La utilización de dietas hipoalergénicas y con proteínas hidrolizadas se discutirá más adelante cuando tratemos casos clínicos de gatos de mayor edad, pero en el caso de este gatito, yo elegiría una dieta muy digestible para realizar la prueba 4, o posiblemente, una dieta GI con fibra (puesto que se trata de una diarrea de intestino grueso) 5, sin olvidar las necesidades energéticas de crecimiento del gatito. La fuente de fibra que prefiero utilizar, como tratamiento inespecífico de la diarrea, es el psyllium (en polvo y sin saborizantes, 1/8 de cucharadita (cdta) son 425 mg; 0,25- 0,5 cdta por comida)), que es una fibra soluble cuyo efecto se ha demostrado en perros con diarrea de intestino grueso 6.

Considerando el tratamiento dietético en un sentido más amplio, sin limitarlo a una dieta en particular, yo valoraría, en este gatito en concreto, la suplementación con un probiótico. Probablemente, la disbiosis o desequilibrio del microbioma intestinal, ya sea causa o consecuencia, es un factor importante que contribuye a la enfermedad GI y a la aparición de los signos clínicos asociados, tanto en personas como en mascotas. En un estudio se observó que al administrar un probiótico a gatos de protectoras se reducía significativamente el número previsto de días con diarrea 7. Aunque el tratamiento de elección para la diarrea por T. foetus es el ronidazol (30 mg/kg/día durante 14 días) 8, parece que la combinación de ronidazol y un probiótico puede reducir el riesgo de recaída en el gato, lo cual es bastante frecuente 9. A pesar de que actualmente nuestra capacidad para valorar o controlar el microbioma es bastante limitada, existe al menos un laboratorio que ha desarrollado y comercializado recientemente una prueba fecal de “Índice de Disbiosis”***. La utilización de esta prueba puede ayudar a refinar el patrón de la enfermedad, además de facilitar el seguimiento del tratamiento de la diarrea crónica. Como nota de advertencia, cabe señalar que, al menos en un estudio, se ha demostrado que las etiquetas de los envases de probióticos de venta libre, sin prescripción, pueden indicar una composición muy diferente a la real 10, por lo que yo solo confío en marcas de empresas que estén estrechamente vinculadas con la medicina veterinaria.

*** Laboratorio Gastrointestinal, Universidad de Texas A&M – aunque actualmente la prueba de disbiosis solo se ha validado en el perro, las evidencias recientes sugieren que esta prueba también puede ser útil en el gato.

En este caso clínico, he utilizado varios enfoques diferentes y he evitado posibles errores de criterio médico, y puesto que la prueba de PCR fecal fue positiva a T. foetus, el tratamiento del gatito se basó en la administración de rodinazol y una dieta muy digestible, junto con psyllium y un probiótico, con una resolución definitiva de la diarrea crónica.

Presentación del caso #2

Mi próximo caso es el de una gata esterilizada de 3 años de edad, doméstica de pelo corto (Reseña) con diarrea crónica intermitente de intestino delgado (Motivo de consulta e Histo­ria clínica), adoptada de una protectora que, por lo demás, y excepto por vómitos ocasionales de bolas de pelo, está sana (Historia clínica). Su PCC es de 4/9, presenta una ligera infla­mación interdigital (Exploración física) y no ha respondido a tratamientos repetidos de metronidazol y fenbendazol (Histo­ria clínica) (Figura 3). 

La prueba de PCR es positiva a T. foetus, y yo estoy encantado de obtener un resultado positivo con un gasto mínimo, y puesto que he tenido éxito tratando el Caso#1 con ronida­zol, obviamente prescribo el mismo fármaco para este gato con diarrea crónica. Sin embargo, el tratamiento no funciona.

Este ejemplo pone de manifiesto cómo los resultados o fracasos en casos previos, incluyendo diagnósticos y tratamientos, pueden impactar significativamente en el enfoque de otro caso. Esto tiene sentido, puesto que se supone que aprendemos de nuestras experiencias. Lamentablemente, el reciente éxito del caso anterior influyó en la forma de elaborar el patrón de enfermedad de este caso. En el Caso #2 el gato es adulto joven, no un cachorro; con diarrea de intestino delgado, no de intestino grueso; no todos los gatos de protectoras tienen parásitos; los vómitos de bolas de pelo no se consideraron relevantes; la PCC fue 4/9; la inflamación interdigital se consideró un hallazgo ocasional y la falta de respuesta al tratamiento antiparasitario parecía que respaldaba la presencia de T. foetus... además, después de todo, la prueba diagnóstica de laboratorio fue positiva.

Este caso también destaca la importancia de lo que considero un componente esencial en la investigación clínica: el orden adecuado de las pruebas diagnósticas. La realización de pruebas diagnósticas para detectar agentes infecciosos en gatos con diarrea crónica es un excelente ejemplo; los estudios una y otra vez nos recuerdan que utilizar una prueba diagnóstica para identificar un organismo no es lo mismo que identificar la causa de la diarrea. Incluso utilizando técnicas avanzadas para la identificación de parásitos intestinales, como la prueba de PCR, el razonamiento clínico sigue siendo esencial para el éxito del tratamiento 11. Entonces ¿cuándo tengo que utilizar las pruebas diagnósticas, y qué pruebas incluyo en el procedimiento diagnóstico del gato con diarrea crónica?

El valor predictivo positivo depende de la prevalencia de la enfermedad en la población que esté estudiando. Cada gato forma parte de la “población” de pacientes que decido estudiar para realizar una prueba u otra… o bien, para no realizarla. Cuanto mejor identifique a los pacientes que puedan tener una enfermedad X, más alta será la prevalencia de la enfermedad X en mi “población” de pacientes. Por tanto, el valor de la prueba diagnóstica que realice y mi capacidad para interpretar su resultado, dependen de mi habilidad para obtener un diagnóstico presuntivo antes de realizar la prueba diagnóstica. Resumiendo: los resultados de mis pruebas diagnósticas solo serán tan buenos como lo sea yo.

Volvamos al Caso #2, en el que el tratamiento con ronidazol no tuvo ningún efecto. Desmotivado por mi fallo en el trata­miento, consulto la bibliografía sobre diarrea crónica en el gato con la esperanza de encontrar un enfoque para este caso más exitoso. Recientemente, se han publicado varios artículos en los que se describe el diagnóstico de la enferme­dad crónica del intestino delgado en gatos y las alteraciones histopatológicas intestinales en gatos con sospecha de dicha enfermedad 12 13. Un componente clave en la investigación diagnóstica de este caso es la ecografía abdominal, en la que se suele observar un engrosamiento del intestino delgado. En las biopsias de grosor completo, en caso de presentar dicho engrosamiento, se ha indicado que aproximadamente la mitad de los gatos tienen un diagnóstico de enteritis crónica y la mayoría del resto tiene un linfoma GI. Por lo que un esce­nario posible en este Caso #2 consistiría en realizar una eco­grafía abdominal, confirmar el engrosamiento del intestino delgado, obtener biopsias endoscópicas para su evaluación histopatológica, diagnosticar enteritis linfocítica plasmocita­ria (EII) y comenzar el tratamiento con prednisolona.

Pero antes de decidirme por ese enfoque, comienzo a revisar mentalmente la reproducción de las secuencias del patrón de la enfermedad. Le doy vueltas al caso una y otra vez, buscando incongruencias y aspectos clave que haya pasado por alto. Me pregunto a mí mismo “¿Qué pasaría si el motivo de consulta de este mismo gato hubiese sido la inflamación interdigital?”. En un gato adulto joven, la inflamación prurítica digital es un patrón de enfermedad compatible con alergia. Ahora, incorporo este signo clínico a los signos GI y, siguiendo el Razonamiento Clínico, el primer diagnóstico que debería descartar en mi lista de diagnósticos diferenciales es la alergia alimentaria. La prueba de elección para diagnosticar alergia alimentaria, no es la ecografía abdominal ni la biopsia intestinal, sino la prueba con una dieta de eliminación.

Se han publicado varios estudios importantes sobre la diarrea crónica en gatos 14 15 en los que, en un número significativo de gatos (30%), con signos GI crónicos (diarrea o vómitos) y/o prurito, se resolvieron los signos clínicos realizando la prueba de eliminación con una dieta húmeda hipoalergénica con una única fuente de proteína. Los autores de dichos estudios emplean el término “sensibilidad alimentaria” para describir la etiología de la diarrea crónica en estos gatos, que incluye tanto la intolerancia como la alergia alimentaria. En estos estudios, es clínicamente importante el hecho de que se resolvieran los signos GI de los gatos con sensibilidad alimentaria a las 2 semanas de iniciar la prueba con una dieta hipoalergénica. La investigación diagnóstica que se realizó en estos gatos fue exhaustiva. De hecho, en el 50% de los gatos con sensibilidad alimentaria la histopatología indicó una enteritis linfoplasmocitaria de grado leve a grave, es decir, una enfermedad inflamatoria intestinal. Irónicamente, en estos gatos se obtuvieron radiografías abdominales para descartar una obstrucción GI o la presencia de masas abdominales, pero no se realizó una ecografía abdominal como parte del procedimiento diagnóstico.

Para mí, el mensaje de todo esto es que cuando estoy enfocando el caso de un gato adulto o adulto joven con diarrea crónica y, por lo demás, sano (sin evidencias de una enfermedad GI secundaria) y estable (sin pérdida importante de peso o disminución del apetito), pienso “primero, la dieta” puesto que es una prueba diagnóstica apropiada que se puede realizar de forma temprana. Hablo con el propietario para que esté preparado para realizar varias pruebas dietéticas de 2 semanas de duración, en caso de que la primera dieta falle. Comienzo prescribiendo una dieta con proteína novel o con proteína hidrolizada (para alergia alimentaria), puesto que no parece que haya una diferencia clínica significativa entre ambas dietas 16. Si la prueba falla, considero una dieta que sea fácilmente digestible (con evidencias que lo demuestren) o una dieta GI con fibra (si el intestino grueso está afectado) (17,18). Por último, es posible que utilice una dieta de eliminación individualizada con la esperanza de identificar un único ingrediente causante del problema.

Presentación del caso #3 

Cuando considero el caso de un gato adulto o de edad avanzada con diarrea crónica (Tabla 3), o de un gato joven o adulto joven con una diarrea crónica, pero que parece ser un signo localizado de un proceso sistémico y grave, adopto un enfoque más agresivo, tanto en lo referente al plazo de tiempo, como al diagnóstico. Aunque la sensibilidad alimentaria y las causas infecciosas de diarrea crónica pueden manifestarse con signos sistémicos, estas causas pasan a situarse mucho más abajo en mi lista de diagnósticos diferenciales cuando se trata de un gato gravemente enfermo. El Caso #3 es un gato Persa de 12 años de edad, macho, castrado, con signos de diarrea crónica del intestino delgado, con una pérdida de peso significativa y una deficiente condición corporal (Figura 4). En este caso, no es apropiado utilizar el enfoque Carguen-Fuego- Fuego-Fuego con una desparasitación profiláctica, pruebas dietéticas de eliminación y suplementos o antibióticos que puedan considerarse adecuados. En esta situación, dado que las causas de diarrea secundaria (p.ej., asociadas a alteraciones hepáticas, pancreáticas, tiroideas, etc.) son más probables a mayor edad, intento descartar o confirmar aquellas en la que esté justificado realizar una investigación diagnóstica. Si he hecho bien mi labor clínica, el caso probablemente se reduzca a la diferenciación entre EII y linfoma GI. Comienzo con el patrón de la enfermedad y Reconocimiento del Patrón – ¿El gato tiene aspecto de padecer cáncer (caquexia, pérdida muscular, engrosamiento intestinal) y se comporta como si tuviera cáncer (letargia e hiporexia)? 

Entonces, aplico el Razonamiento Clínico, fijándome en las incongruencias y aspectos clave ¿Tiene sentido que los signos clínicos de linfoma GI se hayan detectado por primera vez hace 2 años? ¿Tiene sentido que con una EII se haya producido una pérdida del 35% de peso en 2 meses? ¿Tiene sentido que el gato presente caquexia y polifagia? ¿Es posible que el gato tenga más de un problema importante, como ocurre en la triaditis felina?

Mediré la concentración sérica de TT4 para comprobar la función tiroidea y realizaré un panel de pruebas en ayunas incluyendo las concentraciones de folato, cobalamina, fTLI, y fPLI. Un nivel bajo de folato y cobalamina es compatible con una enfermedad intestinal proximal y distal, respectivamente. Un desfase entre ambas (folato elevado y cobalamina baja) es compatible con cierto grado de disbiosis. Un aumento de fPLI es compatible con una pancreatitis, aunque yo prestaría especial atención a la presencia de otros signos clínicos como la disorexia y la letargia, o al aumento de los niveles séricos de glucosa y bilirrubina total. Finalmente, aunque la insuficiencia pancreática exocrina es rara en el gato, sus signos clínicos pueden incluir la diarrea crónica de intestino delgado y la pérdida de peso, a pesar de que el gato, generalmente, tenga buen apetito 19. En mi opinión, la cobalamina es la prueba del panel GI que suele proporcionar más información 20; niveles bajos están asociados con una enfermedad del intestino delgado importante, y niveles muy bajos puede estar asociados con un linfoma GI 21. Además, la cobalamina se puede suplementar fácilmente (Tabla 4). 

En estos casos más graves, la ecografía abdominal puede revelar hallazgos compatibles con una enfermedad del intestino delgado, aunque el engrosamiento intestinal o la linfadenopatía abdominal pueden ser inespecíficos (Figura 5). Dependiendo de la distribución y características del engrosamiento de la pared intestinal, recomiendo la biopsia endoscópica o la biopsia quirúrgica, y si observo un único engrosamiento focal, sospecho que se trata de un adenocarcinoma intestinal. La ecografía también es una herramienta útil para buscar signos de enfermedades extraintestinales (Figura 6), pero al igual que cualquier prueba diagnóstica, su eficacia es mayor cuando se realiza siguiendo un criterio clínico, ya que la evaluación ecográfica no debe consistir en un “viaje de pesca, a ver lo que encuentro”.

Un tema del que recientemente se han publicado varios artículos, que siempre ha generado debate y no es una simple cuestión, es si la técnica de elección para la toma de biopsias es la biopsia endoscópica (grosor parcial, acceso limitado) como en la Figura 7 o la biopsia por laparotomía (grosor completo, acceso ilimitado). Personalmente, independientemente de cómo obtenga la muestra de tejido, lo primero que hago es comprobar con mis patólogos cómo debo preparar las muestras para que pueda sacar el máximo provecho (p.ej., uso de medios especiales). También les pido que interpreten la histopatología utilizando las guías de recomendación de la WSAVA, describiendo el tipo celular, gravedad y los cambios en la arquitectura. Yo utilizo al máximo las técnicas de diagnóstico avanzadas, incluyendo la inmunohistoquímica, la citometría de flujo y la PCR, puesto que ayudan a determinar el fenotipo celular y la clonalidad 22. 

Si los resultados de las pruebas histopatológicas y moleculares se corresponden con mi Reconocimiento del Patrón y mi Razonamiento Clínico, comienzo el tratamiento. En caso contrario, realizo la reproducción mental de las secuencias del caso para tratar de darle sentido a las incongruencias.

El tratamiento de elección que utilizo para la EII y el linfoma en el gato se describe en el artículo de “Enteropatía crónica en el gato”, aunque me gusta supervisar la cantidad de fármacos que el propietario tiene que administrar a su gato enfermo, para evitar en lo posible la polifarmacia.

Resumiendo, en el caso de un gato con diarrea crónica mi enfoque es ante todo clínico. Para ello me he formado y por eso me paga el cliente. Afortunadamente, este enfoque también representa para mí el mejor método para encontrar el camino que me lleve al diagnóstico correcto y al tratamiento eficaz.